INTRODUCCIÓN

Reducir la pobreza, reducir la mortalidad de menores de 5 años y alcanzar la Cobertura Universal de Salud (CUS) son metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) al 2030 ¹. Un paso clave para afrontar estos retos es eliminar las barreras económicas de acceso al sistema de salud mediante políticas de financiamiento equitativos que brinden protección financiera a la población como parte del derecho a la salud ². Una forma eficaz de hacerlo es evitar que los enfermos, o sus familiares, tengan que realizar pagos por atención médica o medicamentos al momento de utilizar servicios de salud ³, lo que se conoce como gastos de bolsillo de salud (GBS) ⁴. Cuando el GBS es excesivo puede ser catastróficos o empobrecedor para los hogares ^5-6. Es catastrófico cuando supera un límite de capacidad de pago del hogar (CPH), o de los ingresos del hogar (IH). La definición encontrada en la literatura es variable: GBS/CPH ≥ 40% ⁷, ≥ 50% ⁸, ≥ 30% ⁹, ≥ 20% ¹⁰, GBS/IH >10% o >25% ¹¹. Es empobrecedor cuando empuja al hogar por debajo de la línea de pobreza ^12,13.

En un sistema de salud basado en el derecho a la salud como derecho humano, el acceso debe estar garantizado mediante la disponibilidad suficiente y la eliminación de barreras económicas, de tal forma que la utilización de los servicios necesarios sean asequibles ^{(14 - 15)}.

En Paraguay, el derecho a la salud está reconocido en la Constitución Nacional¹⁶⁾ y, basado en este derecho, la Ley Que Crea el Sistema Nacional de Salud establece como principio la distribución equitativa de los recursos ¹⁷. Además, para evitar barreras económicas de acceso, se cuenta con una Ley de Gratuidad de Aranceles de las Prestaciones de Salud de los Establecimientos dependientes del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social¹⁸. Para la población de niños, niñas y adolescentes, el Código de la Niñez y Adolescencia expresa las garantías de derechos en esta etapa de la vida, incluido el derecho a la salud ¹⁹⁾ en concordancia con la Convención sobre los Derechos del Niño²⁰. Sin embargo, se ha demostrado que el modelo de financiamiento del sistema de salud paraguayo es predominantemente privado y no público. El GBS representa el 49,3% del financiamiento total ²¹, con una incidencia de gastos catastróficos que va de 2,8% ²² a 9,9% ²³, gastos empobrecedores en el 3,1% de los hogares ²³ y profundización de pobreza por motivos de salud del 61.9% de los hogares pobres ²⁴. Varios estudios indican que el principal componente del GBS es la compra de medicamentos y que afecta principalmente a los hogares de menores ingresos, rurales y pobres ^25,26.

En el ámbito de políticas, Paraguay ha adoptado Políticas Nacionales de Salud sucesivas que adoptan como valor el derecho a la salud ^27,28, un Plan Nacional de Promoción de la Calidad de Vida y Salud con Equidad de la Niñez²⁹; además, el país cuenta con una Política Nacional de Niñez y Adolescencia y un Plan Nacional de Desarrollo Integral de la Primera Infancia^30-31. Además cuenta con políticas de combate a la pobreza, entre ellas un programa de trasferencia monetaria denominado Programa Tekoporá³². con mediciones periódicas de pobreza y pobreza extrema ³³.

Este artículo explora la protección financiera del sistema de salud paraguayo a partir del análisis del GBS durante la primera infancia, como un reflejo de las garantías del derecho a la salud.

MATERIAL Y MÉTODO

El objetivo de este estudio fue determinar el gasto de bolsillo de salud (GBS) ante la enfermedad de niñas y niños menores de cinco años (<5 años) y su incidencia económica en los hogares según su condición de pobreza en Paraguay. A tal efecto, se analizaron los módulos de ingresos y de salud de la Encuesta Permanente de Hogares (EPH) del Paraguay correspondiente al año 2014. La EPH registró los ingresos económicos de todos los integrantes del hogar y los gastos ante una enfermedad o accidente durante los últimos 90 días. La muestra fue probabilística, por conglomerados, con probabilidad proporcional al tamaño, bietápico y estratificado. El tamaño de la muestra fue de 6.024 hogares. La cobertura fue en todos los Departamentos de la Región Oriental y en el departamento de Pte. Hayes. La unidad de análisis fue el hogar, con el criterio de inclusión de contar con al menos un integrante <5 años. El número de hogares que representa la muestra se calculó con las ponderaciones de ajuste de Proyecciones de Población-Revisión 2015. Asimismo, se aplicaron técnicas de calibración para que la muestra de la encuesta, una vez ponderada, expanda a la población proyectada para el año de referencia.

Se calcularon las siguientes variables:

Número y % de hogares con al menos un integrante enfermo o accidentado: Frecuencia absoluta y relativa de todos los hogares con al menos 1enfermo o accidentado <5 años.

Número y % de hogares que realizaron gastos de bolsillo ante una enfermedad o accidente: Frecuencia absoluta y relativa de todos los hogares donde hubo al menos 1 enfermo o accidentado <5 y que tuvieron GBS.

Número y % de hogares que reciben transferencias estatales: Frecuencia absoluta y relativa de todos los hogares con <5 años que reciben transferencias del Programa Tekoporá.

Promedio de Gasto de bolsillo de salud (GBS): Para cada hogar se calculó la suma de GBS durante 90 días, incluyendo a todos sus <5 años que estuvieron enfermos o accidentados, considerando los gastos por consultas, medicamentos, estudios de diagnóstico y hospitalizaciones. Se excluyó los gastos por trasporte y alimentación. Luego se calculó el promedio de la variable y la desviación estándar (DE) ⁴.

Composición del Gasto de Bolsillo de salud: se calculó la proporción que representa cada componente del GBS. Se expresó como % y su intervalo de confianza (IC).

Ingreso del hogar (IH): Se calculó como la suma de los ingresos de todos los miembros del hogar. Dado que los gastos de bolsillo correspondían a 90 días, se calculó el IH trimestral. Los ingresos incluyen los subsidios estatales por pobreza. Posteriormente se calculó el promedio y desviación estándar (DE) de todos los ingresos del hogar y el de trasferencia del Programa Tekoporá por separado.

Incidencia Monetaria del GBS (IM): se calculó como la relación entre el GBS y el IH trimestral expresado en %.

Gasto de Bolsillo de Salud excesivo (GBSexc): Se definió gasto catastrófico de salud (GCS) según que la IM/IH_trimestral fuera > 10% o > 25%.

Gasto de Bolsillo de Salud equivalente a gastos para subsistencia o alimentación (EA): Como innovación se calculó el equivalente del GBS a gastos de alimentación. Se definieron dos indicadores: a) GBS que equivale a 1 o más días de alimentación del hogar en situación de pobreza y b) GBS equivalente a días de alimentación de hogares pobres. El gasto para alimentación se estimó a partir de una estructura de gastos conocida a partir de la Encuesta de Ingresos y Gastos del año 2012.

Incidencia del GBS sobre el Programa Tekoporá o incidencia sobre subsidios estatales (IS): Se calculó como la relación entre el GBS y el ingreso proveniente de la transferencia del Programa Tekoporá.

Pobreza: Se utilizó la definición oficial de pobreza como aquel conjunto de personas residentes en hogares cuyo nivel de bienestar (medido a través del ingreso) es inferior al costo de una canasta básica de consumo constituida por el conjunto de bienes y servicios que satisfacen ciertos requerimientos mínimos, tanto alimentarios como no alimentarios. En el 2014, en valores corrientes, la línea de pobreza había sido definida en 626.159 guaraníes para el área metropolitana, en 447.758 guaraníes para el resto urbano y en 386.388 guaraníes para el área rural ³³.

RESULTADOS

Se calculó un total de 1.621.525 hogares, de los cuales 351.914 se encontraban en situación de pobreza. Del total de hogares 556.070 contaban con al menos 1 persona <5 años; 183.280 entre los hogares pobres y 372.790 entre los no pobres. Se calculó que 37.118 hogares con <5 años recibían transferencia del Programa Tekoporá; 24.106 hogares pobres y 13.012 no pobres. Los subsidios descriptos en los hogares no pobres se explican, al menos en parte, porque estos ingresos pueden poner al hogar por encima de la línea de pobreza (Tabla 1).

Tabla 1: Número y % de hogares estimados según su condición de pobreza. Paraguay 2014. 

Fuente: Elaboración propia a partir de la EPH 2014 de la DGEEC.

Considerando el total de hogares: 15,1% (IC 13,8 a 16,4) tenía al menos 1 enfermo o accidentado <5 años; 26,0% (IC 22,6 a 29,5) entre los hogares pobres y 12,1% (IC 10,8 a 13,3) entre los no pobres. La proporción de hogares con integrantes <5 años, enfermos o accidentados y con GBS fue 11,3% (IC 10,2 a 12,3); 18,5% (IC 15,8 a 21,3) entre los hogares pobres y 9,2% (IC 8,1 a 10,4) entre los no pobres.

Considerando sólo los hogares con integrantes <5 años: 44,0% (IC 41,0 a 47,1) tenía al menos uno de ellos enfermo o accidentado; 50,0% (IC 44,7 a 55,2) entre los hogares pobres y 41,1% (IC 37,3 a 45,0) entre los no pobres.

Considerando sólo los hogares con integrantes <5 años enfermos o accidentados: 74,6% (IC 70,6 a 78,2) tuvo GBS; 71,2% (IC 64,7 a 76,9) entre los hogares pobres y 76,6% (IC 71,5 a 81,0) entre los no pobres.

A continuación se describen los promedios de ingresos monetarios en un trimestre, expresados en guaraníes corrientes (Gs.) para el año 2014, con sus respectivas desviaciones estándar (DE). Por una parte, se describe la variable “todos los ingresos trimestrales” la cual incluye todas las fuentes monetarias de todos los integrantes del hogar, incluidos los subsidios estatales. Por separado se describen los promedios de ingresos que corresponden específicamente a las transferencias del Programa Tekoporá (Tabla 2).

Tabla 2: Promedio de ingresos trimestrales en Guaraníes Corrientes de los hogares con al menos 1 persona <5 años según su condición de pobreza. Paraguay 2014. 

Fuente: Elaboración propia a partir de la EPH 2014 de la DGEEC.

Tabla 3: Promedio de Gasto de Bolsillo en Salud (GBS) en Guaraníes Corrientes de los hogares con al menos 1 persona <5 años enferma o accidentada con GBS, según su condición de pobreza. Paraguay 2014. 

Fuente: Elaboración propia a partir de la EPH 2014 de la DGEEC.

(*) Número insuficiente de casos en la muestra

Como puede verificarse, el promedio de GBS es menor para los hogares pobres. Pero, estos gastos que se realizan ante la enfermedad o accidente de uno de sus integrantes <5 años, tiene un mayor impacto económico entre los pobres. En efecto, cuando se calculó la incidencia monetaria (IM) sobre todos los ingresos del hogar, se pudo verificar que la IM es más que el doble para los hogares pobres en comparación con los no pobres. También se calculó que el GBS representa el 54,6% (IC 13,0 a 96,2) de las transferencias del Programa Tekoporá (Tabla 4).

Tabla 4: Incidencia Monetaria (IM) del Gasto de Bolsillo en Salud (GBS) sobre el ingreso trimestral de los hogares (IH) con al menos 1 <5 años enferma o accidentada con GBS, según su condición de pobreza en %. Paraguay 2014. 

Fuente: Elaboración propia a partir de la EPH 2014 de la DGEEC.

Los indicadores de gastos excesivos GBS/IH trimestral mayor a 10% y a 25% no se calcularse por insuficiencia de casos para el procesamiento de los datos. Pero, para los hogares pobres, cualquier gasto compromete su situación de pobreza, por lo que puede afirmarse que 18,5% (IC 15,8 a 21,3) de hogares pobres profundizaron su situación de pobreza por haber tenido GBS, es decir tuvieron gastos excesivos.

En cuanto a los equivalentes de GBS a gastos de alimentación (EA) se calculó que para los pobres los pagos directos que realizan ante la enfermedad niños y niñas equivale a 7 días de alimentación en promedio y que para el 85% de estos hogares el GBS equivale a 1 o más días de alimentación (Tabla 5).

Tabla 5: Gasto de Bolsillo en Salud Excesivos (GBSexc) considerando equivalentes a gastos por alimentos en hogares con al menos 1 persona <5 años enferma o accidentada. Paraguay 2014. 

Fuente: Elaboración propia a partir de la EPH 2014 de la DGEEC.

El principal componente del GBS fue la compra de medicamentos, 79,9% del total considerando todos los hogares con enfermos o accidentados <5 años; 77,5% entre hogares pobres y 68,9% entre hogares no pobres (Tabla 6).

Tabla 6: Composición del Gasto de Bolsillo en Salud (GBS) de los hogares con al menos 1 persona <5 años. Paraguay 2014. 

Fuente: Elaboración propia a partir de la EPH 2014 de la DGEEC.

DISCUSIÓN

El derecho a la salud como derecho humano está expresado en diferentes instrumentos del Sistema de Derechos Humanos de las Naciones Unidas ¹⁵. Sobre el alcance de este derecho se ha observado que no es sólo el derecho a estar sanos sino que además se refiere a la atención oportuna de enfermos mediante servicios disponibles, de calidad y accesibles. Una de las dimensiones de esta accesibilidad es la “asequibilidad” mediante un financiamiento equitativo de tal forma que no recaiga desproporcionadamente en los hogares pobres ¹⁴. La Convención sobre los Derechos del Niño reconoce el derecho al “más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades” y que ningún niño sea privado de esos servicios sanitarios ²⁰.

Con base al derecho a la salud, la Asamblea General de las Naciones Unidas ha adoptado la meta de alcanzar la CUS en el 2030 como parte de los ODS, es decir, que todas las personas accedan a servicios y medicamentos esenciales de calidad de forma oportuna sin que tengan que realizar pagos excesivos ^1-3,5. Al respecto, se ha señalado que una forma de lograr la protección financiera para la población es evitando los pagos directos al momento de utilizar servicios de salud o GBS ya que esta es una forma inequitativa de financiamiento y genera exclusión del sistema de salud ^2-3.

Por tanto, queda argumentado que el derecho a la salud incluye, entre otros, la protección financiera del sistema de salud para superar las barreras de acceso económicas a los servicios y tecnologías de salud, incluido medicamentos, de tal forma que éstos sean asequibles. El GBS es una aproximación a la protección financiera en sentido inverso: a mayor GBS menor protección financiera. Su distribución, considerando determinantes sociales, es una aproximación a la equidad del sistema, puesto que se espera que un sistema equitativo tenga una mayor protección a los más vulnerables ^14-15;22-24.

Sustentado en estos conceptos, la pertinencia de este estudio puede justificarse por tres vías: a) la protección financiera y el derecho a la salud, ya explicados en los párrafos precedentes ^14-15; b) el enfoque sobre la primera infancia, puesto que la niñez tiene instrumentos específicos de garantías de derechos ²⁰ y además, se establece una meta especifica de impacto en el objetivo 3 de los ODS: reducir la mortalidad en menores de 5 años ¹; y c) el enfoque sobre los pobres, puesto que el alcance del derecho a la salud se vincula con la equidad sanitaria y ésta con mecanismos de protección a los más vulnerables, como son los pobres ¹⁴. Además, la reducción de la pobreza es parte de los ODS ¹.

El Estado paraguayo reconoce estos derechos al ratificar todos los instrumentos de derechos humanos. En la Constitución Nacional se establece la protección de los derechos del niño así como la protección y promoción del derecho a la salud como un derecho fundamental ¹⁶. Además, en el Código de la Niñez y Adolescencia se establece que el derecho a la salud incluye el derecho “a recibir la asistencia médica necesaria y a acceder en igualdad de condiciones a los servicios” ¹⁹. Basado en este derecho las políticas sectoriales proponen enunciativamente la universalidad de este derecho y la equidad en el financiamiento ^27-30.

Los resultados del estudio indican que en el Paraguay existe una brecha entre el enunciado de este marco normativo /político y la garantía real del derecho a la salud en la primera infancia, debido a la iniquidad del modelo de financiamiento que deriva en una débil protección financiera del sistema nacional de salud. Esta afirmación puede verificarse sobre todo por la elevada proporción de hogares que tienen GBS, por la incidencia monetaria del GBS y por el equivalente de estos gastos para la subsistencia de hogares pobres. Al respecto, 7 de cada 10 hogares (pobres y no pobres) con enfermos o accidentados <5 años tienen GBS. Puesto que los pobres, con poca o nula capacidad de pago, dependen de los servicios públicos de salud y éstos tienen gratuidad de aranceles dispuestos por ley ¹⁸, los hallazgos indican que no se cumple con el requisito de una disponibilidad suficiente de servicios y medicamentos para atender sus necesidades de atención ¹⁴.

Por otra parte, aunque el promedio de GBS es inferior para los pobres, su incidencia monetaria sobre los ingresos del hogar es el doble para los pobres en comparación con los no pobres. Esta situación indica inequidad en el sistema y el no cumplimiento de la asequibilidad con arreglos para evitar cargas financieras desproporcionadas en los pobres ¹⁴. También se verificaron gastos excesivos, sobre todo como profundización de la pobreza, es decir GBS empobrecedores ²⁴. En efecto, más de 65 mil hogares pobres tuvieron que realizar GBS ante la enfermedad de <5 años, sobre todo para comprar medicamentos. Para estos hogares, con reducida capacidad de pago, el GBS fue equivalente a al gasto de 7 días de alimentación. También se calculó que este gasto es equivalente al 54,6% de las transferencias del Programa Tekoporá.

Estos resultados indican que se requiere de ajustes al sistema nacional de salud para garantizar el derecho a la salud de niños y niñas y para lograr la CUS en el 2030. Además, se requiere de sinergias entre políticas públicas de salud, de niñez y de combate a la pobreza. El sector de salud puede impulsar acciones bajo la estrategia de salud en todas las políticas y sistemas de salud centrados en las personas en el marco de la APS ².

En cuanto a la magnitud y composición del GBS para las personas de <5 años calculadas en este trabajo, puede verificarse que son inferiores a los resultados de otros trabajos sobre GBS de Paraguay calculados para la población de todas las edades. En efecto, mientras en este estudio el GBS promedio fue 188.483 Gs. corrientes, 223.455 Gs. para hogares no pobres y 125.549 Gs. para hogares pobres, Benitez encontró que el GBS promedio para la población de todas las edades fue 601.173 Gs. (corrientes), 345.173 Gs. para el quintil más pobre ²⁶. También Giménez y colaboradores publicaron que el GBS fue 623.878 Gs. (corrientes), 337.823 para pobres y 565.828 para no pobres ^22;24,25. Igualmente, el Banco Mundial calculó que el GBS de ese año fue 645,9 mil Gs. (corrientes), con variaciones para la población con seguro y sin seguro médico, siendo el principal componente la compra de medicamentos ²³. Donde sí hubo coincidencias fue en la mayor participación de los medicamentos en el GBS de los pobres ^25-26.

Finalmente, se destaca el estudio de GBS por grupos de edad, en este caso durante la primera infancia, lo cual no es frecuente. También la utilización de indicadores innovadores para explorar gastos excesivos por motivos de salud como son la relación de GBS con las trasferencias condicionadas para combate a la pobreza (Programa Tekoporá) y su equivalente de subsistencia. Estos indicadores pueden aportar perspectivas complementarias a los indicadores de GCS y GES, que se utilizan frecuentemente.

CONCLUSIONES

En Paraguay, las familias pobres con niños y niñas enfermos enfrentan barreras económicas de acceso a los servicios de salud, sobre todo para comprar medicamentos. Para alcanzar la CUS, con protección financiera se requiere ampliar la oferta del sistema nacional de salud y ajustar el modelo inequitativo de financiamiento mediante sinergias en las políticas de salud, de niñez y de combate a la pobreza. Nuevos indicadores pueden contribuir a comprender mejor el problema.