INTRODUCCIÓN

Las enfermedades prevalentes de la infancia son aquellas que se presentan habitualmente en los primeros años de vida (principalmente respiratorias y diarreicas), en su mayoría leves, que pueden desarrollarse en múltiples episodios reflejando la exposición del niño/a al ambiente en el que vive¹. Detectadas y tratadas a tiempo se resuelven sin llegar a ser una amenaza, aunque en condiciones adversas pueden convertirse en enfermedades graves e incluso provocar la muerte².

Existe una tendencia a la disminución de la mortalidad en menores de 5 años (a nivel global, regional y nacional) por causas evitables gracias a intervenciones como la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), la vacunación, el suero oral, entre otras³. En Paraguay, la tasa de mortalidad en menores de 5 años por enfermedades prevalentes como las diarreicas y respiratorias disminuyó entre 2008 y 2017 de 19,7 a 10 por 10.000 nacidos vivos ^{4) (5}. A pesar de lo dicho, estas enfermedades siguen causando muertes en poblaciones que viven en circunstancias adversas y representan el 14% de las defunciones totales de menores de 5 años en la región de las Américas³.

La condición de pobreza es una de las circunstancias más significativas en aumentar los problemas de enfermedad y muerte en la infancia¹. Para abordar los determinantes sociales de la salud y disminuir la morbimortalidad en la infancia, la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia han impulsado desde el año 1992 la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)⁶. AIEPI abarca componentes promocionales, preventivos y curativos para su aplicación tanto por las familias y comunidades como por los servicios sanitario⁷.

En Paraguay existe una infantilización de la pobreza pues mientras que un 28,8% de la población total vive en situación de pobreza, ésta afecta al 40% de la población menor de 10 años. Además, la pobreza se distribuye de manera diferente según los territorios. Este trabajo se realizó en el Bañado Sur, asentamiento urbano precario colindante al vertedero municipal de Asunción, que concentra los mayores porcentajes de hogares con necesidades básicas insatisfechas de la ciudad y de población infantil comparando con el resto de la capital⁸.

OBJETIVO

Conocer las enfermedades prevalentes y las condiciones ambientales de un grupo de niños y niñas menores de 5 años que viven en el Bañado Sur aplicando la estrategia AIEPI.

METODOLOGÍA

Este trabajo se desarrolló en el marco del proyecto de investigación Prociencia Conacyt Paraguay “Salud, enfermedad y Pobreza urbana” (14-INV-236). Se trata de un estudio de carácter observacional, descriptivo y transversal con un muestreo no probabilístico por cuotas. Fue realizado en cuatro barrios del Bañado Sur de Asunción entre agosto del año 2016 a agosto del año 2017, por una pediatra y dos antropólogos co-residentes en el territorio a través de visitas domiciliaras semanales.

La muestra incluye a 42 menores de 5 años provenientes de 23 hogares. La selección de los hogares se realizó por cuotas atendiendo a una composición heterogénea según características demográficas, habitacionales, socioeconómicas, socioambientales y clínicas en coordinación con las Unidades de Salud a la Familia (USF) de la zona.

Se incluyó en el estudio a aquel niño o niña menor de 5 años que estaba presente en su domicilio durante el momento de la visita y que contaba en la vivienda con registros antropométricos actualizados (de no más de quince días atrás), ya sea en su Libreta de Salud⁹ o en algún otro registro (cuaderno de alta hospitalaria, ficha social u otro).

Durante las visitas se realizó entrevistas a profundidad a las madres, revisión de los registros de salud encontrados y exámenes físicos someros a los niños/as. Con los datos obtenidos se interpretó y clasificó la condición de salud de cada niño o niña según AIEPI¹⁰.

AIEPI permite la clasificación y codificación en colores, de manera secuencial, de las condiciones durante el embarazo, el nacimiento, las enfermedades prevalentes y el desarrollo infantil. El rojo indica condiciones graves, urgentes y/o peligrosas; el color amarillo indica condiciones intermedias que permiten tratamientos médicos específicos ambulatorios con controles estrictos y consejería, y el color verde representa condiciones óptimas o fuera de peligro que habilitan cuidados en el hogar y asesoramiento¹⁰.

La recolección de datos se realizó mediante dos instrumentos: una ficha familiar y otra clínica pediátrica individual. La ficha familiar se orientó a recabar información relacionada con la composición familiar y del hogar, características de la vivienda y el entorno, condición socioeconómicas y ambientales considerando el instrumento de verificación de riesgos y factores protectores del desarrollo infantil temprano del Manual de vigilancia del desarrollo integral del niño y niña menor de 5 años para profesionales de la salud¹¹. La ficha individual pediátrica se orientó en base al “Cuadro de Procedimientos” y la “Guía para la atención de la salud integral de la niñez, adolescencia y madre embarazada. Vigilancia del Crecimiento y Desarrollo” de AIEPI¹⁰. Los datos recolectados fueron registrados en planilla Excel y analizados utilizando este programa mediante estadísticas descriptivas.

Este estudio cumplió con las recomendaciones éticas de las investigaciones en contextos vulnerables¹², cuidando la confidencialidad, anonimización y respeto de su dignidad. La participación de las personas que permitieron y colaboraron con la realización del estudio fue voluntaria, con aceptación oral después de explicarle el propósito y metodología de la investigación. El consentimiento del niño/a fue otorgado por cada madre respectiva y además se tuvo en cuenta la voluntad y predisposición del niño/a buscándose el momento adecuado en cada caso.

RESULTADOS

Datos generales y socioambientales

En este estudio se incluyeron 42 niños y niñas menores de 5 años, 26 eran niñas y 16 eran niños. Siguiendo la clasificación AIEPI por franjas etarias: 4 eran menores de dos meses y 38 tenían entre 2 meses y menos de 5 años. De estos últimos, 18 eran lactantes (de 2 meses a menos de 2 años) y 20 eran preescolares (de entre 2 a 5 años).

En la Tabla 1 se presentan las condiciones sociales, familiares, económicas y ambientales más significativas del grupo de estudio.

Enfermedades prevalentes de la infancia

Los resultados se agrupan y clasifican según AIEPI¹⁰ encontrándose que 71% de estos niños/as había presentado algún antecedente (durante su vida intrauterina o al nacer) o padecía alguna condición de riesgo o enfermedad prevalente de carácter grave en simultáneo con otra u otras condiciones de gravedad moderada, como puede observarse en la Tabla 2. Ni un niño o niña estaba exento de alguna condición que clasifique en rojo y/o en amarillo.

Aunque algunos niños y niñas tuvieron condiciones fuera de riesgo o de enfermedad en ciertos aspectos, clasificándose como de color verde, tienen o tuvieron otras condiciones que sí eran de riesgo o de enfermedad y que clasificaban como rojo o amarillo, ya sea en un mismo momento de sus vidas como en diferentes momentos a repetición.

Considerando las condiciones durante el embarazo de los 42 niños/as clasificó como rojo y amarillo 36% de la población de estudio; como amarillo 45% y como verde 19%. Entre las clasificadas como rojo se destacan a la amenaza de parto prematuro en 12%, antecedentes de hijos prematuros 7%, antecedentes de abortos repetidos o muerte fetal o muerte neonatal temprana en 5%, hinchazón en cara, manos y piernas en 5%, entre otros. Entre las condiciones clasificadas como amarillo se destaca a la presencia de violencia (36%), periodos intergenésicos de menos de 2 años (21%), enfermedad periodontal (21%), infecciones urinarias (17%), anemia (19%), diabetes gestacional (12%), hipertension arterial (12%) y madres adolescentes (12%) entre otras.

Entre las condiciones al nacimiento de los 42 niños/as el 31% clasificó como rojo (dificultad respiratoria en 12%; peso menos de 2 o más de 4 kilos en 7%; edad gestacional menor de 35 semanas en 5%; trauma obstétrico en 5%; entre otros); como amarillo clasificó el 45% (nacimiento por cesárea en 43%; peso entre 2 y 2,5 Kilos en 12%; edad gestacional entre 35 y 36 semanas en 12%; infección intrauterina por toxoplasmosis en 5% casos, entre otras) y como verde con bajo riesgo al nacer el 29%.

En cuanto a los antecedentes y/o hallazgos de posible infección bacteriana grave o local, problemas en la alimentación y bajo peso, diarrea y anemia en los 4 menores de 2 meses de edad del estudio; un caso clasificó como rojo y amarillo (diarrea con sangre y diarrea); otro clasificó como amarillo (por varios hallazgos en simultáneo tales como bajo peso para la edad por debajo de una desviación estándar, con problemas con la alimentación pues tenía menos de 6 meses y no recibía lactancia exclusiva, con infecciones locales y anemia) y dos clasificaron verde (con peso adecuado y lactancia exclusiva).

En cuanto a los antecedentes y/o hallazgos de cuadros respiratorios incluyendo estos a los de neumonía, gripe o influenza, fiebre, tos de más de 15 días, problemas en oído o garganta, diarrea, malnutrición y anemia en los 38 niños/as de más de 2 meses y menos de 5 años del estudio; 55% clasificó como rojo y amarillo; 29% como amarillo y 16% clasificó como verde. Del total de casos clasificados como rojo en esta franja etaria se debieron a cuadros respiratorios en el 54%; a cuadros de malnutrición y anemia en 21%; a cuadros diarreicos con deshidratación grave en el 10% de los casos y a cuadros febriles graves en 8%. Se destaca entre los cuadros respiratorios clasificados como rojos neumonías graves complicadas con derrame que requieren internaciones en terapia intensiva; cuadros probables de tuberculosis pulmonar activa y mastoiditis. Entre los cuadros clasificados como amarillos se destaca el carácter recurrente (en algunos niños casi constante) de cuadros bronquiales obstructivos y diarreas.

Se destaca que el 82% de la población de estudio recibió leche materna durante su primer año de vida (aunque en ocasiones no de manera exclusiva en los primeros meses) y que el 60% lo recibió de manera predominante durante sus primeros 6 meses de vida.

El 100% de los niños y niñas del estudio tenía test del piecito realizado. En cuanto a la inscripción en el registro civil, 15 (35%) estaban inscritos, 9 (21%) no lo estaban y en 18 (43%) no pudimos conocer su estado.

Clasificación del desarrollo

No encontramos micro ni macrocefalia en los 25 niños y niñas menores de 3 años en quienes medimos la circunferencia cefálica.

Aplicando el cuadro de procedimientos para la vigilancia del desarrollo, clasificamos como rojo a un niño con hipoacusia y retraso del lenguaje; como amarillo por alerta para el desarrollo a 5 niños/as que presentaban ausencia de una o más habilidades para su edad, y como amarillo por desarrollo normal con factores de riesgo a los restantes 36 niños y niñas. Al igual que en el apartado anterior sobre enfermedades, ni uno de estos niños o niñas se clasificó como de color verde en cuanto a las condiciones óptimas para su neurodesarrollo. El Gráfico 1 permite apreciar estos hallazgos.

Fuente: elaboración propia

Gráfico 1: Clasificación del desarrollo de los 42 niños y niñas del estudio. 

Los factores de riesgo encontrados en la población de estudio son tanto biológicos como socioambientales, los cuales han sido descritos más adelante. La totalidad de los niños y niñas del estudio presentaba más de un factor de riesgo ambiental. Entre los factores protectores se destaca la presencia de un cuidador/a estable en el 100% de los casos.

DISCUSIÓN

En el Bañado Sur viven alrededor de 31.000 personas, 14% de las cuales son menores de 5 años, es decir unos 4.300 niños y niñas¹⁴. La característica que identifica este territorio es que se ve afectado cíclicamente por inundaciones derivadas de crecidas del Río Paraguay, que en los últimos 5 años han sido extraordinarias. Esto impone una llamativa precariedad en las viviendas (que deben ser una y otra vez reconstruidas) y repetidas mudanzas que traen consigo pérdidas no sólo materiales sino también de rutinas, espacios y redes sociales, escuela, trabajo y demás. Los casos con tuberculosis pulmonar encontrados (que estaban siendo tratados por la USF) justamente se habían enfermado durante la estancia de la familia en uno de los refugios improvisados en la última inundación.

Otro aspecto característico de este territorio es su degradación ambiental. El Bañado asienta sobre áreas rellenadas con residuos de diferentes procedencias; además recibe las descargas de los desagües domiciliarios e industriales del resto de la ciudad en sus arroyos colindantes los cuales se desbordan cíclicamente durante las tormentas (lo que hace que las aguas servidas inundan patios y hogares del barrio). La calidad del aire se ve comprometida por la quema de basura (incluidos los plásticos) como práctica habitual del 62% de los hogares entrevistados¹⁴ y por los gases tóxicos (como el metano, el monóxido de carbono, el dióxido de azufre entre otros) que habitualmente emite el vertedero de basura cercano debido a la degradación de sus componentes orgánicos por la acción de bacterias ^{(15, 16)}. A ello se suma que al interior de las viviendas la mayoría utiliza braseros (72%) y en un tercio (32%) se tiene el hábito de fumar¹⁴. También la calidad del agua se ve comprometida (a pesar de ser la fuente de suministro la Empresa de Servicios Sanitarios del Paraguay) pues la provisión a las viviendas se hace a través de cañerías en mal estado que tienen problemas de baja presión, situación que presupone que el agua circundante pueda ingresar a las cañerías y contaminar el agua^16,17.

Además, otro factor probable de contaminación del agua es la manera en cómo ésta se manipula al producir los alimentos, utilizarla para higiene o beberla. Derivado de la baja presión del agua, y de que muchas de las viviendas cuentan con una sola canilla, las familias se ven obligadas a recolectar agua en tambores desde donde van sacando con jarros, vasos o directamente con las manos. A todo ello, se suma un ambiente en el que las familias comparten, en un variado gradiente, espacios con animales y potenciales vectores de enfermedades (moscas, mosquitos, cucarachas, ratas, aves, animales de corral, entre otros) y sin conexiones a una red de alcantarillado o a sistemas sépticos para los desagües cloacales ^14).

Los niños pequeños son particularmente sensibles a ambientes contaminados por su inmadurez metabólica, su rápido crecimiento, la proporción del tóxico en relación a su peso corporal y los hábitos propios de los niños, que juegan y exploran su medio, que en este caso es un entorno donde pueden encontrarse metales tóxicos como el plomo o el mercurio, pesticidas y desechos industriales ^15,16,17. Los efectos del aire contaminado sobre la salud en particular del sistema respiratorio infantil son inmediatos y a largo plazo ¹⁸ y el precario acceso a agua y saneamiento está asociado con un riesgo incrementado de infecciones y de desnutrición ¹⁹.

En este escenario es comprensible haber encontrado que las enfermedades prevalentes de la infancia devengan en cuadros graves y a repetición. En efecto, hemos hallado una serie continuada de riesgos reales y potenciales que coexisten, se suman, se suceden e impactan en estos niños y niñas desde su vida intrauterina, al nacer y en sus primeros años de vida. Estas condiciones adversas lo son tanto para su salud inmediata como para la del largo plazo ya que en estos primeros años de vida se establecen las estructuras orgánicas y anatómicas y se habilitan programaciones de largo alcance para los sistemas funcionales y metabólicos que regirán por el resto de la vida marcándose trayectorias de enfermedades a repetición y condiciones de riesgo y privación acumulados que van a ir afectando a los siguientes ciclos de vida^20,21.

Habitualmente los niños pueden tener hasta 6 u 8 episodios de vías respiratorias altas cada año que se resuelven sin complicarse¹⁸. Según datos del subsistema de Servicios de salud del Área Ambulatoria, en el año 2017 el 80% de los nuevos casos diagnosticados en niños menores de 5 años en los centros de salud de Asunción dependientes del MSPBS se debió a enfermedades prevalentes de la infancia: respiratorias en un 65% y diarreicas en un 15%²². La población de estudio presenta enfermedades prevalentes propias de la infancia como cualquier otro niño o niña de Asunción, sin embargo, es el carácter de gravedad que adquieren estas enfermedades (diarrea crónica, malnutrición, neumonías complicadas y afecciones respiratorias graves) y otras presentes como la tuberculosis lo que dispara una llamada de atención en esta población.

Considerando la integralidad del niño no podemos dejar de observar que este ambiente degradado y precario atenta no sólo en su salud inmediata sino en el desarrollo de todo su potencial. Hemos encontrado indicadores alarmantes como el bajo nivel de estudios de las madres y familias, la violencia intrafamiliar, el hacinamiento en el 69% y la situación de pobreza en el 95% de los niños y niñas.

Cabe destacar no obstante la identificación de factores protectores entre los que resalta la estabilidad de la madre como cuidadora principal y su red social próxima en los primeros años de vida, así como la decisiva práctica de la lactancia materna en los primeros años de vida.

Finalmente es preciso señalar que hemos encontrado situaciones que pudieron prevenirse, tanto durante el embarazo como durante el nacimiento o después de nacidos, como por ejemplo enfermedad periodontal, infecciones urinarias, violencia, periodos intergenésicos cortos, anemia durante el embarazo o embarazos en adolescentes; altos porcentajes de cesárea, dificultad respiratoria al nacer, bajo peso y prematurez; muchos niños/as sin controles pediátricos al día, 12% no tenía vacunas al día y en 33% no se pudo constatar el estado de vacunación. Estos hallazgos ponen de manifiesto la importancia que tienen las acciones promocionales y comunitarias por parte del personal de salud lo cual implica una fuerte apuesta a la APS. En el 40,5% de los casos las familias tenían dificultades de acceso a la USF de su territorio y en las entrevistas que hemos realizado a profundidad hemos hallado situaciones que denotan poco apoyo logístico a las USF presentes en el territorio del estudio, tales como equipos de salud incompletos, casi nula capacitación y actualización en los protocolos y guías vigentes, provisión deficitaria de insumos o problemas estructurales serios ¹⁴.

CONCLUSIÓN

Las amenazas a la salud de los niños y niñas que viven en el Bañado Sur se presentan desde la vida intrauterina, continúan durante y después del nacimiento y se manifiestan en enfermedades múltiples y a repetición que remiten al impacto sostenido de las condiciones socioambientales en las que viven. Lo que a su vez pone en evidencia la urgente necesidad del fortalecimiento y la implementación efectiva de políticas públicas integrales y transectoriales en la protección en salud a la infancia desde el ámbito nacional y municipal. En esta línea, la implementación cierta y sostenida de AIEPI en todas sus dimensiones, en particular el componente comunitario, puede ser una herramienta pertinente para el personal de salud y las familias en los cuidados a la salud infantil.

En cuanto a las limitaciones del presente estudio cabe señalar que la muestra seleccionada no es representativa de todos los niños y niñas menores de cinco años del Bañado Sur por las características del proyecto en el cual se enmarca este trabajo. El tamaño de la población estudiada es pequeño lo que impide inferencias estadísticas, no obstante, es de esperar que la mayoría de los menores de 5 años del Bañado Sur estén en circunstancias similares a las de la población de estudio.

Por otra parte, la presencia de lluvias y el estado de accesibilidad a las viviendas condicionaron en algunas visitas los tiempos dedicados a las mismas. Además, la falta de espacio físico y de condiciones básicas en las viviendas (como por ejemplo no contar siempre con superficies firmes y estables para medir, explorar, palpar) o la falta de privacidad impidieron exámenes físicos exhaustivos.

Otra limitación del estudio es que no agota todas las posibles enfermedades que esta población padece pues la herramienta utilizada no está diseñada para hacer diagnósticos (por ejemplo, en este trabajo no se consignan las enfermedades parasitarias, de la piel u odontológicas que hemos detectado).