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INTRODUCCIÓN
El artículo trata sobre el gasto que los adultos mayores deben realizar ante una enfermedad y cómo afectan económicamente a sus hogares, como una aproximación al grado de protección financiera del sistema de salud para la cobertura universal de la salud (CUS) 1. Estos gastos se consideran gastos de bolsillo de salud (GBS) 2. Su análisis es relevante porque constituye una barrera de acceso, genera exclusión, es una forma inequitativa de financiamiento del sistema de salud 3-5 y pueden ser catastróficos o empobrecedores 6. Es catastrófico cuando supera un límite de capacidad de pago de los hogares (CPH), o de los ingresos del hogar (IH). La definición es variable: GBS/CPH ≥ 40% 7, ≥ 50% 8, ≥ 30% 9, ≥ 20% 10, GBS/IH >10% o >25% 11. Es empobrecedor cuando empuja a los hogares por debajo de la línea de pobreza o profundiza la situación de pobreza del hogar 12-13.
Las estrategias de salud para esta etapa de la vida proponen servicios integrales centrados en las personas y protección social que garanticen el derecho a la salud mediante un financiamiento equitativo 14-15. Paraguay enfrenta desafíos para ampliar su cobertura y revertir el modelo inequitativo: el GBS es el 49,3% del financiamiento 16, principalmente para comprar medicamentos 17,18 con gastos catastróficos de 2,8% (GBS/CPH ≥30%) 19 a 9,9% (GBS/IH ≥ 25%) 20, empobrecimiento de 3,1% 20 y profundización de pobreza del 61.9% de los hogares pobres 21.
En el 2014 la DGEEC reportó que el 22,6% de la población paraguaya estaba en situación de pobreza y el 10,5% en extrema pobreza 22. Paraguay cuenta con una política pública de subsidio estatal que es una pensión alimentaria para adultos mayores en situación de pobreza, respaldada por ley (23. y programa de transferencia monetaria para pobres denominado Tekoporá 24.
MATERIAL Y MÉTODO
El objetivo de este estudio fue determinar el gasto de bolsillo de salud (GBS) ante la enfermedad de personas de 60 y más años (≥ 60 años) y su incidencia económica en los hogares según su condición de pobreza en Paraguay.
Se analizó los módulos de ingresos y de salud de la Encuesta Permanente de Hogares (EPH) del Paraguay correspondiente al año 2014. La EPH registró los ingresos económicos de todos los miembros del hogar y los gastos ante una enfermedad o accidente durante los últimos 90 días. La muestra fue probabilística, por conglomerados, con probabilidad proporcional al tamaño, bietápico y estratificado. El tamaño de la muestra fue de 6.024 hogares. La cobertura fue en todos los Departamentos de la Región Oriental y en el departamento de Pte. Hayes. La unidad de análisis fue el hogar, con el criterio de inclusión de contar con al menos un integrante de 60 o más años de edad (≥ 60 años). El número de hogares que representa la muestra se calculó con las ponderaciones de ajuste de Proyecciones de Población-Revisión 2015. Asimismo, se aplicaron técnicas de calibración para que la muestra de la encuesta, una vez ponderada, expanda a la población proyectada para el año de referencia. Con los datos se calcularon las siguientes variables:
Número y % de hogares con al menos un integrante enfermo o accidentado: Frecuencia absoluta y relativa de todos los hogares con al menos uno de sus integrantes ≥ 60 años enfermo o accidentado.
Número y % de hogares que realizaron gastos de bolsillo ante una enfermedad o accidente: Frecuencia absoluta y relativa de todos los hogares donde hubo al menos un enfermo o accidentado ≥ 60 años por los cuales se tuvo GBS.
Número y % de hogares que reciben transferencias estatales: Frecuencia absoluta y relativa de todos los hogares con ≥ 60 años que reciben subsidios estatales para alimentación de tercera edad.
Promedio de Gasto de bolsillo de salud (GBS): Para cada hogar se calculó la suma de GBS ante una enfermedad o accidente de alguno de sus integrantes ≥ 60 años, incluyendo los gastos por consultas, medicamentos, estudios de diagnóstico y hospitalizaciones. Se excluyó los gastos por trasporte y alimentación. Luego se calculó el promedio de la variable y la desviación estándar (DE).
Composición del Gasto de Bolsillo de salud: se calculó la proporción que representa cada componente del GBS. Se expresó como % y su intervalo de confianza (IC).
Ingreso del hogar (IH): Se calculó como la suma de los ingresos de todos los miembros del hogar. Dado que los gastos de bolsillo correspondían a 90 días, se calculó el IH trimestral. Los ingresos incluyen los subsidios estatales como trasferencia condicionada y subsidios o pensión alimentaria para adultos mayores en situación de pobreza. Posteriormente se calculó el promedio de todos los ingresos y el promedio de trasferencia o subsidio estatal y su desviación estándar (DE).
Incidencia Monetaria del GBS (IM): se calculó como la relación entre el GBS y el IH trimestral expresado en %.
Gasto de Bolsillo de Salud excesivo (GBSexc): se definió como la IM/IH trimestral > 10% y > 25%. Como innovación se definió también como el GBS que equivale a 1 o más días de alimentación del hogar en situación de pobreza y como el promedio de días de alimentación equivalente del GBS.
Incidencia sobre pensión alimentaria del GBS (IPa): Se calculó como la relación entre el GBS y el ingreso por subsidio o pensión alimentaria para adultos mayores en situación de pobreza.
Incidencia de subsistencia (IS) del GBS en hogares pobres: Se calculó como la relación entre el GBS y el gasto destinado a alimentación en hogares pobres. El gasto para alimentación se estimó a partir de una estructura de gastos conocida a partir de la Encuesta de Ingresos y Gastos del año 2012.
Pobreza: Se utilizó la definición oficial de pobreza como aquel conjunto de personas residentes en hogares cuyo nivel de bienestar (medido a través del ingreso) es inferior al costo de una canasta básica de consumo constituida por el conjunto de bienes y servicios que satisfacen ciertos requerimientos mínimos, tanto alimentarios como no alimentarios. En el 2014, en valores corrientes, la línea de pobreza había sido definida en 626.159 guaraníes para el área metropolitana, en 447.758 guaraníes para el resto urbano y en 386.388 guaraníes para el área rural 22.
RESULTADOS
Se calculó un total de 1.621.525 hogares, de los cuales 351.914 se encontraban en situación de pobreza. Del total de hogares 188.715 contaban con al menos 1 persona ≥ 60 años; 40.897 entre los hogares pobres y 147.818 entre los no pobres. Se calculó que 42.299 hogares recibían el subsidio estatal de pensión alimentaria para adultos mayores; 10.978 hogares pobres y 31.321 no pobres. Los subsidios descriptos en los hogares no pobres se explican, al menos en parte, porque estos ingresos pueden poner al hogar por encima de la línea de pobreza (Tabla 1).
Tabla 1: Número y % de hogares estimados según su condición de pobreza. Paraguay 2014.
Fuente: Elaboración propia a partir de la EPH 2014 de la DGEEC.
*Los subsidios para alimentación de tercera edad está dirigido a personas en situación de pobreza. Al sumar este ingreso a otros ingresos, algunos hogares superan la línea de pobreza.
Considerando el total de hogares, 11,64% (IC 10,6 a 12,8) tenía al menos 1 enfermo o accidentado ≥ 60 años; 11,62% (IC 9,6 a 14,0) entre los hogares pobres y 11,64 % (IC 10,5 a 12,9) entre los no pobres. La proporción de hogares con integrantes ≥ 60 años, enfermos o accidentados y con GBS fue 8,91% (IC 7,97 a 9,86); 9,24% (IC 7,27 a 11,21) entre los hogares pobres y 8,82% (IC 7,74 a 9,91) entre los no pobres (Gráfico 1).
Gráfico 1: Proporción de hogares con personas ≥60 años, con enfermos o accidentados de esta edad y con gastos de bolsillo de salud, según su condición de pobreza. El denominador incluye a todos los hogares. Paraguay 2014.
Considerando sólo los hogares con integrantes ≥ 60 años, 43,34% (IC 40,22 a 46,46) tenía a al menos uno de ellos enfermo o accidentado; 52,17% (IC 45,39 a 58,95) entre los hogares pobres y 41,40 % (IC 37,91 a 44,89) entre los no pobres. La proporción de hogares con alguno de ellos enfermo o accidentado y GBS fue 33,20% (30,34 IC a 36,06); 41,48% (IC 34,80 a 48,15) entre los hogares pobres y 31,38% (IC 28,22 a 36,06) entre los no pobres (Gráfico 2). Estos datos indican que 76,60% (IC 72,64 a 80,14) de los hogares con enfermos o accidentados ≥ 60 años tuvieron GBS; 79,50% (IC 70,66 a 86,20) entre los hogares pobres y 75,80% (IC 71,23 a 79,85) entre los no pobres.
Gráfico 2: Proporción de hogares con personas ≥ 60 años enfermos o accidentados y con gastos de bolsillo de salud, según su condición de pobreza. El denominador incluye solo a los hogares con personas ≥ 60 años. Paraguay 2014.
En la (Tabla 2) se describen los promedios de ingresos monetarios en un trimestre, expresados en guaraníes corrientes para el año 2014, con sus respectivas desviaciones estándar (DE). Por una parte, se describe la variable “todos los ingresos trimestrales” la cual incluye todas las fuentes monetarias de todos los integrantes del hogar, incluidos los subsidios estatales.
Por separado se describen los promedios de ingresos que corresponden específicamente a los subsidios estatales de pensión alimentaria para adultos mayores, los cuales están contenidos en la variable “todos los ingresos trimestrales”.
El promedio de GBS se calculó en guaraníes corrientes para el año 2014. Se calculó considerando exclusivamente a la población de estudio enferma o accidentada que “sí” tuvieron gastos por este motivo. Este promedio se calculó por separado para aquellos que reciben subsidio estatal de pensión alimentaria para adultos mayores. En la Tabla 3 se describe la magnitud de estos promedios con sus respectivas desviaciones estándar (DE).
Tabla 2: Promedio de ingresos trimestrales en Guaraníes Corrientes de los hogares con al menos 1 persona ≥ 60 años según su condición de pobreza. Paraguay 2014.
Fuente: Elaboración propia a partir de la EPH 2014 de la DGEEC.
Tabla 3: Promedio de Gasto de Bolsillo en Salud (GBS) en Guaraníes Corrientes de los hogares con al menos 1 persona ≥ 60 años enferma o accidentada con GBS, según su condición de pobreza. Paraguay 2014.
Fuente: Elaboración propia a partir de la EPH 2014 de la DGEEC.
Como puede verificarse, el promedio de GBS es menor para los hogares pobres. Pero, estos gastos que se realizan ante la enfermedad o accidente de uno de sus miembros ≥ 60 años impacta de manera distinta sobre los hogares según su condición de pobreza. En efecto, cuando se calculó la incidencia monetaria (IM) sobre todos los ingresos del hogar, se pudo verificar que la IM es el doble para los hogares pobres en comparación con los no pobres. También se calculó que el GBS representa el 16,9% de los subsidios estatales de pensión alimentaria para adultos mayores que reciben hogares pobres en un trimestre (Tabla 4).
Tabla 4: Incidencia Monetaria (IM) del Gasto de Bolsillo en Salud (GBS) sobre el ingreso trimestral de los hogares (IH) con al menos 1 persona ≥ 60 años enferma o accidentada con GBS, según su condición de pobreza en %. Paraguay 2014
Fuente: Elaboración propia a partir de la EPH 2014 de la DGEEC.
Para los hogares pobres, cualquier gasto compromete su situación de pobreza, por lo que puede afirmarse que el 9,24% de hogares pobres, que tuvieron GBS, profundizaron su situación de pobreza.
El indicador GBS/IH trimestral igual o mayor a 25% no tuvo un número de casos insuficiente para el procesamiento de los datos. Los gastos excesivos se resumen en la (Tabla 5).
Tabla 5: Gasto de Bolsillo en Salud Excesivos (GBSexc) considerando umbrales sobre el ingreso trimestral (IH) de los hogares con al menos 1 persona ≥ 60 años. Paraguay 2014.
Fuente: Elaboración propia a partir de la EPH 2014 de la DGEEC.
El principal componente del GBS es la compra de medicamentos, 56% del total considerando todos los hogares con enfermos o accidentados ≥ 60 años; 71,3% entre hogares pobres y 53,3% entre hogares no pobres. En la Tabla 6 se describe la composición del GBS señalando sus % e intervalos de confianza (IC).
DISCUSIÓN
Este artículo analiza un aspecto de la protección financiera del sistema nacional de salud para alcanzar la cobertura universal de salud para las personas ≥ 60 años 1. Los resultados señalan que estas personas deben superar barreras de accesibilidad financiera para utilizar los servicios de salud que requieren y que el problema está extendido: al menos 1 de cada 10 hogares paraguayos tuvo un enfermo o accidentado ≥ 60 años y 7 de cada 10 de estos hogares tuvieron GBS, afectando sobre todo a los pobres, quienes a su vez presentan mayores necesidades de atención. Esta situación es contraria al objetivo de equidad financiera del sistema de salud 3, al postulado de protección financiera de la cobertura universal de la salud 4 y a los sistemas de salud para un envejecimiento saludable 14. En efecto, este modelo de financiamiento es inequitativo porque condiciona el acceso según la capacidad de pago y no a la necesidad de atención, el financiamiento recae sobre los enfermos, la población se expone a gastos excesivos y afecta de forma más intensa a los pobres 17,19,21.
Paraguay requiere hacer ajustes al sistema nacional de salud para alcanzar la cobertura universal en el 2030 de tal manera que toda la población acceda a un conjunto de servicios y medicamentos esenciales sin dificultades económicas 5. Para un envejecimiento con salud se requiere de sinergias entre políticas públicas de combate a la pobreza, sistemas de protección social, sistemas de cuidado a largo plazo, promoción de la salud en todas las políticas y sistemas de salud centrados en las personas. Reducir el GBS es clave para este propósito ya que impiden o limitan el acceso oportuno a los servicios para lograr trayectorias de vida saludable y para conservar la capacidad intrínseca de las personas 14.
En cuanto a la magnitud y composición del GBS para las personas de ≥60 años calculadas en este trabajo, puede verificarse que son aproximados a los resultados de otros trabajos sobre GBS de Paraguay calculados para la población de todas las edades. Benítez, del CADEP, publicó que los gastos en salud fueron 601.173 Gs. (corrientes), 345.173 Gs. para el quintil más pobre, principalmente por compra de medicamentos 18. Giménez y colaboradores, de ID, publicaron que el GBS fue 623.878 Gs. (corrientes), 337.823 para pobres y 565.828 para no pobres, también principalmente por compra de medicamentos. El Banco Mundial, en su reciente reporte sobre Paraguay calculó que el GBS es de 645,9 mil Gs. (corrientes), con variaciones para la población con seguro y sin seguro médico, siendo el principal componente la compra de medicamentos 20. La mayor participación de los medicamentos en el GBS de los pobres, también es similar a los hallazgos que describen el GBS para la población de todas las edades 17.
Esta similitud en la magnitud y composición del GBS puede explicarse al menos con dos argumentos: a) el envejecimiento no necesariamente se asocia a mayores gastos; b) cuestiones relacionadas a la metodología de la EPH.
En efecto, aunque la necesidad de atención sanitaria puede intensificarse en las personas mayores, y esto requiere de mayor financiamiento, no necesariamente la utilización de servicios se asocia a un mayor GBS. Según la OMS, los mayores gastos, independientemente de la edad, se asocian más al último año o a los dos últimos años de vida y no necesariamente a la vejez 14.
La cuestión metodológica es simple: la EPH registra los casos de enfermedad o accidente que suceden en los 90 días previos a la encuesta. Si ocurre más de un evento en ese periodo de tiempo, sólo se registra el último. Además, no se incluyen situaciones que pueden incluir un tratamiento habitual.
Otro asunto a considerar, es que en este artículo se proponen dos perspectivas innovadoras para valorar los GBS excesivos: a) en función a subsidios estatales para hogares en situación de pobreza; b) en función a los gastos para alimentación o de subsistencia de los hogares pobres.
Puesto que los pobres tienen limitada capacidad de pago (ingresos menos gastos de subsistencia), se entiende que cualquier gasto ante una enfermedad compromete la economía de esos hogares. Por tanto, medir la proporción del subsidio que representa el GBS indica un aspecto de la desviación del objetivo de esta política pública. Este estudio se enfocó en los subsidios estatales de pensión alimentaria para adultos mayores en situación pobreza 23.
Los resultados señalan que para los hogares pobres el GBS representa el 16,9% de los subsidios estatales de pensión alimentaria de todo un trimestre. Esto es muy relevante porque estos hogares, aún con el subsidio no logran ponerse por encima del umbral de pobreza monetaria y significa que una parte de las trasferencias no cumplen con el propósito de alimentación, sino que se gastan para utilizar servicios de salud y sobre todo para comprar medicamentos.
La otra innovación constituye medir el GBS como proporción del gasto de subsistencia en hogares pobres, lo que describe en qué medida los hogares pobres deben escoger entre comer o pagar por servicios de salud que necesitan, sobre todo para comprar medicamentos.
Los resultados para estos indicadores señalan que el GBS representó 1 o más días de subsistencia en el 86,6% de los casos y, por otra parte, que el GBS equivale a 19,3 días de alimentación para los hogares pobres. Estos hallazgos urgen que se incorpore esta perspectiva para la evaluación de las actuales políticas concurrentes y el diseño de ajustes que son necesarios para los objetivos de desarrollo.
CONCLUSIONES
En algunos casos, los adultos mayores pobres y sus familias enfrentan el dilema de comprar alimentos o recibir atención médica ante una enfermedad.
Para alcanzar la cobertura universal de la salud, con acceso a medicamentos esenciales y una protección financiera que evite gastos excesivos se requiere de sinergias en las políticas sociales de salud, combate a la pobreza y el hambre. El modelo actual de financiamiento del sistema nacional de salud es inequitativo y la protección financiera insuficiente.
Nuevos indicadores sobre gastos de bolsillo por motivos de salud, sobre todo gastos excesivos y los que ocurren en situación de pobreza, pueden contribuir a comprender mejor el problema y de esta forma ajustar las políticas públicas para el desarrollo social del país.
