INTRODUCCIÓN

Las serpientes, son reptiles que poseen escamas y cuya característica principal es la ausencia de patas, poseen un cuerpo cilíndrico y alargado, con capacidad de abrir la mandíbula en un ángulo superior a 150º lo que posibilita engullir presas mayores que ella¹. Las serpientes habitan en todos los continentes del mundo, exceptuando únicamente algunas islas, ambientes congelados, altitudes elevadas, siendo Australia el país que conserva las diez serpientes más venenosas de todo el planeta².

Hasta julio del 2018 fueron catalogadas 3.709 especies de serpientes alrededor del mundo, y de éstas, del 10 al 14% son consideradas ponzoñosas o venenosas³.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), suceden aproximadamente 5,4 millones de accidentes ofídicos por año, lo que resulta en un promedio de 1,8 a 2,7 millones de intoxicaciones. Se estima, que fallecen por año de 81.000 a 138.000 personas por picaduras de víboras, y cerca de tres veces más, es el número de secuelas e incapacidades permanentes².

Todas las víboras sin excepción son carnívoras y su dieta incluye aves, anfibios, mamíferos, peces, insectos y hasta otros reptiles, entre ellos otras serpientes, pero esto no se da en todos los casos. Estas no pueden masticar, por lo que ingieren los cuerpos enteros¹.

Las serpientes tienen características morfológicas diferenciales que ayudan a clasificarlas. De acuerdo a su estructura dental, del maxilar superior, se clasifican en aglifas (dientes iguales), opistoglifas (dos dientes fijos de tamaño mayor a cada lado en la parte posterior), proteroglifas (dos dientes de mayor tamaño en la parte anterior) y solenoglifas (dos dientes anteriores conectados a las glándulas venenosas)¹. Presentan también una foseta loreal, llamado órgano de Jacobson, que es capaz de detectar pequeños cambios de temperatura y la posibilidad de cazar de noche. Todas las serpientes que poseen foseta loreal son venenosas (Jarará, Cascabel) con excepción de la Coral que es venenosa pero no posee foseta loreal⁴.

Son consideradas serpientes venenosas o ponzoñosas “aquellas que producen o modifican algún veneno y poseen algún aparato para inyectarlo en su presa o predador”⁵. En el veneno de estos animales existen diversos componentes, entre los cuales las toxinas, que son las responsables de las lesiones observadas en las personas que sufren el envenenamiento ¹. La toxina es inyectada a través de dientes altamente especializados, con el propósito de inmovilizar a su presa, y secundariamente como autodefensa. En contraste, las especies no venenosas matan a sus presas por constricción, o simplemente la dominan con sus mandíbulas⁵.

La sustancia ponzoñosa puede ser absorbida por el cuerpo, por la piel o el aparato digestivo, mientras que el veneno deber ser primero introducido directamente a los tejidos o el flujo sanguíneo por medios mecánicos, por lo tanto, es inofensivo beber veneno de la serpiente mientras no haya laceraciones dentro de la boca o del tracto digestivo⁶.

Las heridas causadas por las picaduras de las serpientes están expuestas a la contaminación y, de esta forma, predispuestas a sufrir necrosis e infección bacteriana, la cual es agravada por el uso del torniquete. Las alteraciones inflamatorias de los tejidos en el lugar de la herida causadas por el veneno proteolítico dificultan la evaluación de la presencia de infección secundaria⁷.

A pesar de no ser venenosas, las serpientes tales como los boidos o boas (Boidae), Pitones (Pythonidae) y la Anaconda, pueden causar lesiones traumáticas por la constricción envolviendo el cuerpo de las presas y aplastándolas. La constricción aplicada a las víctimas por estas víboras, tienen fuerza suficiente para interrumpir la circulación sanguínea, y debido a la falta de oxígeno, los tejidos que componen el cerebro, hígado y corazón serán destruidos rápidamente haciendo que todo el organismo entre en colapso, y evolucione para una parada cardiorrespiratoria⁸.

Puntualmente, en América del Sur existen cuatro géneros diferentes que comprenden varias especies. Estos son Micrurus, Crotalus, Bothrops y Lachesis^1,5. La clave de diferenciación entre los géneros de serpientes venosas en Sudamérica es la presencia o ausencia de anillos rojo y negro. Con esto, aquellas con presencia, vuelven a dividirse en corales verdaderas (venenosas), de anillos completos, o falsas (no venenosas), de anillos a veces incompletos en la región ventral⁹. Por otro lado, aquellos con ausencia de anillos, comprenden a los que poseen foseta loreal y se diferencian en tener o no diente solenoglifo⁹.

En Paraguay han sido descritas en la literatura seis familias con aproximadamente 100 especies de serpientes; de ellas solo tres familias poseen glándulas venenosas, existiendo tres géneros con diez especies responsables de los accidentes ofídicos en el país⁶.

Del género Bothrops, existen cuatro especies de importancia médica en el país por la frecuencia y gravedad; del género Bothrops, así, encontramos Bothrops neuwiedi meridionalis (kykyryo) ^* , Bothrops alternatus (mbóikuatia) ^* , Bothrops jararacá (jarara) ^* , Bothrops jararacusu (jararaguasu)*; del género Crotalus es la Crotalus durisuss terrificus (víbora de cascabel o mbóichini)^*; del género Micrurus, el Micrusus (mbói chumbe)*⁶.

Según datos del Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social del Paraguay¹⁰, de 2011 a 2015, fueron internados en el Instituto de Medicina Tropical 592 víctimas de mordeduras de serpientes.

OBJETIVO

El objetivo del presente trabajo fue describir los casos de mordeduras de serpientes notificados al Programa Nacional de Control de Zoonosis y Centro Antirrábico Nacional, Paraguay durante el año 2015.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio fue observacional, descriptivo, temporalmente retrospectivo y de corte transversal. La población enfocada fueron todas aquellas personas que fueron mordidas por serpientes, y la población accesible fueron todas aquellas personas mordidas por serpientes y que hayan sido notificados al Programa Nacional de Control de Zoonosis y Centro Antirrábico Nacional, Paraguay durante el año 2015.

Los criterios de inclusión fueron, cualquier persona que haya sido mordida por alguna serpiente y que haya sido notificado al Programa Nacional de Control de Zoonosis y Centro Antirrábico Nacional durante el año 2015.

Fueron utilizadas las fichas de pacientes notificadas al Programa Nacional de Control de Zoonosis y Centro Antirrábico Nacional desde las distintas Regiones Sanitarias del país durante el año 2015. En dicha ficha constan las variables estudiadas tales como edad, sexo, procedencia, ubicación de la mordedura, y especies de serpientes. El muestreo fue no probabilístico por conveniencia, de casos consecutivos. Las fichas de los pacientes fueron trasladadas a una planilla Excel, para su análisis estadístico correspondiente. A las variables nominales y categóricas, se realizó frecuencias expresadas en porcentajes, y a las variables numéricas promedio, y desviación estándar.

En cuanto a los criterios éticos, fueron considerados los principios de beneficencia, no maleficencia y justicia. Fue respetada la confidencialidad de la información así como el anonimato de los pacientes.

RESULTADOS

Durante el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del año 2015, fueron notificados 169 casos de mordeduras de serpientes. Las características sociodemográficas de los afectados fueron 66,8% (113) varones y 33,1% (56) mujeres.

La edad promedio fue de 26,39 ±1.36. El 36,1% de los afectados tuvieron entre 0 a15 años (Gráfico 1).

Gráfico 1: Categorías de edades de los afectados por mordeduras de serpientes notificados al Programa Nacional de Control de Zoonosis y Centro Antirrábico Nacional, Paraguay (2015) 

Los lugares más frecuentes donde ocurrieron los accidentes ofídicos, fueron: la chacra 43,2% (73 casos) y la residencia 31,9% (54 casos) (Gráfico 2).

Gráfico 2: Lugares de ocurrencia de las mordeduras de serpientes notificados al Programa Nacional de Control de Zoonosis y Centro Antirrábico Nacional, Paraguay (2015) 

El 20,1% (34 casos) de las mordeduras ocurrieron en San Pedro, el 17,7% (30 casos) Itapúa, el 16,5% (28 casos) en Caazapá, principalmente.

El 32,5% (55 casos) de las mordeduras fueron ocasionadas por serpientes del género Bothrops, el 4,7% (8 casos) por Crotalus sp, y en el 62,8% (106 casos) no se pudo identificar a la serpiente agresora.

En cuanto a la localización de las mordeduras, el 81,6% (138 casos) fueron en el miembro inferior (Tabla 1).

Las reacciones generales más frecuentes compatibles con intoxicación fueron dolor general 10,1% (17), y problemas en la coagulación 9,4% (16). El 62,1% de las notificaciones carecían de estos datos (Tabla 2).

Las reacciones locales más frecuentes fueron dolor 82,8%(140), edema 60,3% 9,4% problemas en la coagulación (16). El 62,1% de las notificaciones carecían de estos datos (Tabla 3).

Requirieron de hospitalización el 85,2% (144) de los pacientes, y durante el período investigado no se reportaron fallecidos.

DISCUSIÓN

Se realizó una comparación entre los datos de este estudio y los presentados en el “Manual de procedimientos sobre accidentes ofídicos del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social”. En ambos estudios se observa un predominio de hombres en el sexo de los afectados, siendo también el área de mordedura más frecuente los miembros inferiores, lo que configura el ámbito del trabajador rural¹¹.

Los accidentes más frecuentes son producidos por el género Bothrops, dato que concuerda con el estudio de Vera y col. donde fueron notificados en ese año una mortalidad de 0.1/10000 habitantes. Sin embargo, entre los meses de enero a octubre del año 2015, no fueron reportadas defunciones.

Según el estudio realizado por Moreno (2011), la franja etaria es de 10 a 19 años, lo cual no concuerda con nuestros datos donde las edades fueron de 16 a 30 años. Esto quizás, podría deberse a que los menores ya no trabajan desde edades tan tempranas en ambientes propicios para las mordeduras. Sin embargo, para la franja etaria de 0 a 15 años ambos estudios presentan semejanzas en cuanto a la prevalencia⁶.

Las principales manifestaciones locales presentadas fueron; edema, dolor y eritema, que son debidos fundamentalmente a la acción proteolítica de las enzimas características del envenenamiento botrópico descrito en la literatura^8,9,12. Son similares al estudio de Villamarín¹³ y de manera similar al estudio de Moreno⁶.

En varios estudios realizados^6,8,9,13, los resultados son similares en cuanto al sexo, donde la ocurrencia de accidentes es mayor en personas de sexo masculino, debido principalmente, quizá, a las actividades labores que desarrollan y que tiene mayor riesgo como agricultura, recolección de desechos o caminatas, por lo que también es el área rural el de mayor ocurrencia.

En cuanto a las mordeduras, la mayoría fueron ocasionadas por serpientes del género Bothrops lo cual concuerda con la mayoría de los trabajos realizados en nuestro país^6,9,11 y el exterior^8,13.

En la mayoría de los registros de mordeduras de víboras notificadas al Programa Nacional de Control de Zoonosis y Centro Antirrábico Nacional de Paraguay durante el año 2015, no consta información sobre las manifestaciones clínicas locales o sistémicas importantes. Esto podría deberse a que estos pacientes no presentaron cuadro clínico con signos y síntomas compatibles con envenenamiento ofídico descrito en la literatura^{1,6,8,9,13-15)} o que la ficha de notificación se encontraba incompleta.

En la mayoría de los accidentes, los pacientes fueron internados en el hospital. Esto implicaría alguna complicación aunque esta sea un simple proceso infeccioso local o inflamación importante, por lo que la falta de estos datos en la notificación no hace posible identificar el tipo de serpiente sean estas venenosas o no.

En los meses en los cuales fueron registrados los accidentes ofídicos no fueron notificados casos de mortalidad a consecuencia de las mordeduras de las serpientes. Esto podrá deberse a que no todas las Regiones Sanitarias notifican los casos de accidentes ofídicos o porque no se llega a confirmar la causa del fallecimiento de las personas sospechosas.

Estos accidentes ofídicos representan un problema para la salud pública, sobre todo en los países en vías de desarrollo, considerando la morbilidad que produce, el grupo de personas afectadas y el costo de los sueros antiofídicos. De ahí la importancia de conocer la prevalencia de estos accidentes y de las serpientes que las originan.

En un país como Paraguay donde se cuentan con grandes áreas forestales y de cultivo, las mordeduras de serpientes constituyen un riesgo cotidiano para sus habitantes, y en este estudio se identificaron 3 familias de serpientes que poseen glándulas venenosas y otras 3 que no la poseen. Por esta razón, surgió la preocupación e interés del presente equipo de investigación.

CONCLUSIÓN

Durante el año 2015 fueron notificados 169 casos al Programa de Nacional de Control de Zoonosis y Centro Antirrábico Nacional de Paraguay. Los Departamentos con mayor prevalencia fueron San Pedro, Itapúa y Caazapá. El perfil del afectado es el de un varón, con un promedio de edad de 26 ± 1.36 años y que trabaja en la chacra. Las serpientes del género Bothrops originaron el 32,5% de las mordeduras.