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INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde hace años existe una preocupación por que la resistencia microbiana ha ido en incremento constante debido al uso indiscriminado de los antimicrobianos1.
Las progresivas amenazas para la salud de la resistencia a los antimicrobianos hacen que se promueva la prescripción juiciosa, que abarca tanto la reducción del sobreuso como la garantía de prescripción de los agentes adecuados, una prioridad urgente para la salud pública y la seguridad del paciente2. Dentro del ámbito hospitalario se han sugerido: la monitorización del consumo de antimicrobianos, el estudio de los hábitos de prescripción y el análisis de las tendencias de la resistencia de diferentes microorganismos, como estrategias eficaces para prevenir este problema3.
Aproximadamente el 40% de los pacientes hospitalizados son tratados con agentes antimicrobianos, ambas indicaciones terapéuticas y profilácticas, y su uso inadecuado ha proporcionado la subida microorganismos cada vez más resistentes. Vale la pena destacar el importante papel de los profesionales de la salud para mejorar las condiciones actuales. Los antimicrobianos son los únicos medicamentos que afectan no sólo al paciente sino a todo el ecosistema en el que se inserta, con repercusiones potencialmente profundas4,5).
El uso masivo e injustificado de los antibióticos genera consecuencias que representan en la actualidad serios problemas en el contexto de la salud pública a escala mundial. El uso no adecuado de antibióticos ha originado emergencia de gérmenes multiresistentes, lo que a su vez conlleva al desarrollo y uso de medicamentos nuevos, los cuales presentan un costo más elevado y con mayor potencia5.
En Paraguay, en un estudio llevado a cabo por Melgarejo N et al, en la evaluación de 8 hospitales del Departamento Central y Asunción han encontrado una elevada proporción de Enterobacterias con la enzima de Klebsiella pneumoniae carbapenemasas (KPC), lo cual implica un importante problema para la salud pública, debido a que los elevados porcentajes de resistencia a otros antimicrobianos diferentes a los beta lactámicos, prácticamente deja sin opciones terapéuticas aplicables en muchos casos6.
El impacto económico de la resistencia bacteriana afecta de manera diferente a los diferentes actores involucrados en el proceso de suministro y el uso de estos fármacos7.
Resulta imprescindible concientizar a todos los involucrados (profesionales de la salud, Ministerios de Salud, gerenciadores de instituciones de salud, industria farmacéutica y comunidad en general) sobre el serio problema de la resistencia a los antibióticos, consecuencia directa del uso abusivo de los mismos.
En base a todo lo anterior se propuso como objetivo determinar el perfil de utilización de antibióticos en hospitales de tercer y cuarto nivel de atención de tres departamentos de Paraguay durante el 2017.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal con muestreo probabilístico por conglomerados bietápico estratificado en los diferentes servicios de los Hospitales de cuarto nivel de atención (Hospital Nacional de Itauguá, Cruz Roja Paraguaya (Asunción) y Hospital de Trauma - ex Centro de Emergencias Médicas (Asunción), de tercer nivel de atención (Hospital Regional de Coronel Oviedo y Hospital Regional de Luque) y para el estudio de las terapias seleccionaron: Hospital Regional de Coronel Oviedo y Hospital Regional de Luque durante el año 2017.
Se incluyeron a las pacientes internados entre el 8 al 12 de mayo del 2017 en los 8 hospitales seleccionados, en los servicios de Clínica Médica, Maternidad, Ginecoobstetricia, Pediatría, Cirugía, Traumatología en los hospitales regionales y distritales y en los servicios de terapia intensiva.
Fueron excluidos pacientes con reingreso hospitalario ya incluidos en el estudio.
Se recolectaron datos de las historias clínicas de pacientes internados en las salas de Cirugía, Maternidad, Clínica Médica, Pediatría y Traumatología. Se realizó un corte de prevalencia de una semana y se contabilizo: a) proporción bajo tratamiento con antibióticos b) en caso de estar recibiendo ATB: motivo de indicación (profilaxis o tratamiento), tipo de antibiótico, vía de administración, dosis, intervalo, ajuste a función renal, tiempo de antibioticoterapia.
Respecto a los principios éticos se puede indicar que los principios de: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, consignados en la normatividad vigente son preservados en el desarrollo del protocolo; por ser un estudio sin riesgo y sin intervención no se requirió consentimiento informado. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Etica Institucional del Instituto de Medicina Tropical (Ref.: 20/02/2017).
Para manejar los datos personales de los participantes, se tuvo en cuenta las siguientes consideraciones: se tomaron sólo los datos estrictamente necesarios para resolver los objetivos de investigación; no se tomaron datos personales que permitan la identificación de los participantes. Esto con el fin de salvaguardar el derecho al anonimato.
La información se manejó mediante códigos y sólo los investigadores conocieron a quién corresponde la información sistematizada bajo cada uno de los códigos. Además los archivos digitales con información sobre la investigación fueron almacenados con claves de acceso.
Se realizó un análisis exploratorio descriptivo en la que se determinó la validez de los datos recolectados durante el tiempo de conducción del estudio. Se utilizó técnicas gráficas y numéricas para el análisis de datos faltantes y de potenciales datos aberrantes (outliers). En la proporción de uso de antibióticos el numerador fue el número de personas que utilizaron antibióticos en el periodo de estudio y el denominador el número de personas ingresadas al estudio. Para el uso no adecuado de antibióticos se consideraron: 1) la prescripción no es la adecuada según afección o motivo de la misma 2) la dosis, la duración, vía y el intervalo no son los correctos. Para la prescripción del antibiótico elegido se valoró la indicación de los mismos comparándolos con el contenido de las guías nacionales antimicrobiana, los tratamientos estandarizados en los servicios como protocolos de manejo basado en guías internacionales.
El análisis estadístico se realizó utilizando Stata ® en su Versión 14 (StataCorp. 2015. StataStatistical Software: Release 14. CollegeStation, TX: StataCorp LP), los datos se expresan en medidas de tendencia central, dispersión y proporciones.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio abarcado fueron incluidos 638 pacientes, el 40,86% (265) de los pacientes perteneció al Hospital Nacional de Itauguá, el 19,59%(124) al Hospital General de Luque, y el 17,06% (108) al Hospital Regional de Cnel. Oviedo. El 26,09% (162) tenía una edad mayor a 50 años, 12,24% (76) una edad entre 20 a 24 años y 10,47%(65) una edad entre 25 a 29 años, y el 63,67% (403) fue del sexo femenino.
El 70,69% (451) utilizo antibióticos, siendo el prescriptor en 85,50% (346) de los casos el médico de guardia (Tabla 1).
Tabla 1: Características generales de la población estudiada. Hospitales de tercer y cuarto nivel de atención de tres departamentos de Paraguay, 2017. N=638
| n | % | |
| Grupo etario | ||
| 0 a 4 años | 83 | 13,43 |
| 5 a 9 años | 7 | 1,13 |
| 10 a 14 años | 32 | 5,15 |
| 15 a 19 años | 43 | 6,92 |
| 20 a 24 años | 76 | 12,24 |
| 25 a 29 años | 65 | 10,47 |
| 30 a 34 años | 53 | 8,53 |
| 35 a 39 años | 44 | 7,09 |
| 40 a 44 años | 32 | 5,15 |
| 45 a 49 años | 24 | 3,86 |
| ≥50 años | 162 | 26,09 |
| Sexo | ||
| Masculino | 230 | 36,33 |
| Femenino | 403 | 63,67 |
| Utilización de antibiótico | ||
| Si | 451 | 70,69 |
| No | 187 | 29,31 |
| Prescriptor | ||
| Médico de guardia | 346 | 85,50 |
| Medico de sala | 55 | 13,51 |
| Jefe de guardia | 4 | 0,98 |
| Hospital | ||
| Hospital Cruz Roja Paraguaya | 79 | 12,48 |
| Hospital de Trauma | 57 | 9,00 |
| Hospital Gral. de Luque | 124 | 19,59 |
| Hospital Nacional de Itauguá | 265 | 41,86 |
| Hospital Regional de Cnel. Oviedo | 108 | 17,06 |
Al diferenciar el uso de antibiótico de acuerdo a las características se puede apreciar que 87,50% (28) de los pacientes con edades comprendidas entre 10 a 14 requirieron antibiótico, el 81,25%(26) de los pacientes con edades comprendidas entre 40 a 44 años y el 77,27%(34) de los con edades comprendidas entre 35 a 39 años (p=0,017). En cuanto al sexo, el 77,39 (178) de los de sexo masculino y el 65,76 (256) de los de sexo femenino requirieron el uso de antibióticos (p=0,002), respecto al médico prescriptor, el 95,84% (346) de los médicos de guardia, el 96,88% (93) de los médicos de sala y el 100%(4) de los jefes de sala indicaron antibioticoterapia (p=0,828) (Tabla 2).
Tabla 2: Características generales de la población de acuerdo al uso de antibiótico. Hospitales de tercer y cuarto nivel de atención de tres departamentos de Paraguay, 2017.
| Uso de antibiótico | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Si | No | Valor de p | |||
| n | % | n | % | ||
| Grupo etario | 0.017 | ||||
| ≤4 años | 57 | 68,65 | 26 | 31,33 | |
| 5 a 9 años | 6 | 85,71 | 1 | 14,29 | |
| 10 a 14 años | 28 | 87,50 | 4 | 12,50 | |
| 15 a 19 años | 30 | 69,77 | 13 | 30,23 | |
| 20 a 24 años | 57 | 75 | 19 | 25 | |
| 25 a 29 años | 39 | 60 | 26 | 40 | |
| 30 a 34 años | 27 | 50,94 | 26 | 49,06 | |
| 35 a 39 años | 34 | 77,27 | 10 | 23,73 | |
| 40 a 44 años | 26 | 81,25 | 6 | 18,75 | |
| 45 a 49 años | 16 | 66,67 | 8 | 33,33 | |
| ≥50 años | 112 | 69,14 | 50 | 30,86 | |
| Sexo | 0.002 | ||||
| Masculino | 178 | 77,39 | 52 | 22,61 | |
| Femenino | 265 | 65,76 | 138 | 34,24 | |
| Prescriptor | 0.828 | ||||
| Médico de guardia | 346 | 95,84 | 15 | 4,16 | |
| Medico de sala | 93 | 96,88 | 3 | 3,13 | |
| Jefe de Guardia | 4 | 100 | 0 | 0 | |
| Hospital | 0.000 | ||||
| Hospital Cruz Roja Paraguaya | 35 | 44,30 | 44 | 55,70 | |
| Hospital de Trauma | 54 | 94,75 | 3 | 5,26 | |
| Hospital Gral. de Luque | 105 | 60,38 | 19 | 15,32 | |
| Hospital Nacional de Itauguá | 160 | 60,38 | 105 | 39,65 | |
| Hospital Regional de Cnel. Oviedo | 89 | 82,41 | 19 | 17,59 | |
Respecto al fármaco indicado, el 51,90% (232) correspondió a antibióticos de la familia de las Cefalosporinas, y el 21,48% (96) a las Penicilinas. El 69,05% (290) de las indicaciones fue profiláctica, el motivo de indicación fue Quirúrgica en 31,42% (137), el 15,83% (69) fue por alguna conducta ginecobstetrica y el 15,83% (66) por algún procedimiento traumatológico, y rotación de antibiótico en un 14,91% (24) de los casos.
En el 34,60% (2019) de los casos no se usó de manera adecuada el antibiótico (Tabla 3).
Tabla 3: Características del uso de antibiótico en Hospitales de tercer y cuarto nivel de atención de tres departamentos de Paraguay, 2017. N=638
| n | % | |
| Fármaco | ||
| Penicilinas | 96 | 21,48 |
| Cefalosporinas | 232 | 51,90 |
| Fluoroquinolonas | 46 | 10,29 |
| Glicopeptidos | 16 | 3,58 |
| Carbapenemes | 57 | 12,75 |
| Indicación | 57 | 12,75 |
| Terapéutica | 207 | 46,73 |
| Profilaxis | 236 | 53,27 |
| Motivo de indicación | ||
| Infección de piel y partes blandas | 26 | 5,96 |
| Infección de vías respiratorias | 38 | 8,72 |
| Infección de vías urinarias | 23 | 5,28 |
| Quirúrgico | 137 | 31,42 |
| Traumatológico | 66 | 15,14 |
| Ginecobstetrico | 69 | 15,83 |
| Otros | 77 | 17,66 |
| Rotación | ||
| Si | 24 | 14,91 |
| No | 137 | 85,09 |
| Uso adecuado | ||
| Si | 414 | 65,40 |
| No | 219 | 34,60 |
Al comparar el uso adecuado de antibiótico y las característica se puede apreciar que en el 50,94% (27) de los pacientes con un rango etario de 30 a 34 años de edad, el 44,62 (29) de los pacientes con un rango etario de 25 a 29 años y el 40,12% (65) de los pacientes con una edad igual y superior a 50 años no se usó de manera adecuada el antibiótico (p=0,017), en cuanto al sexo, en el 38,96% (157) de los pacientes de sexo femenino y el 26,96% (62) de los pacientes masculinos no se usó de manera adecuada el antibiótico (0,002). El prescriptor en los casos de uso inadecuado de antibiótico el médico de guardia fue en 10,80% (39) (p=0,618).
En cuanto al uso inadecuado de antibiótico por hospital se puede apreciar que el 57,70% (44) se registro en el Hospital Cruz Roja Paraguaya, el 48,30% (128) en el Hospital Nacional de Itauguá, el 19,44% (21) en el Hospital Regional de Cnel. Oviedo, el 18,55% (23) en el Hospital Gral. de Luque, y el 5,26% (3) en el Hospital de Trauma (p=0,000) (Tabla 4).
DISCUSIÓN
El uso racional implica garantizar que las personas reciban medicamentos que sean los indicados para su problema infeccioso, en dosis adecuadas, durante un periodo de tiempo adecuado y con la alternativa más económica. En las ultimas 2 décadas, se han registrado altos niveles de consumo de antibióticos en la comunidad lo que se correlaciona con altos niveles de resistencia a los antibióticos a nivel comunitario8.
La proporción del uso de antibiótico fue alto en comparación a lo encontrado en una serie de 2 años por Scholze K et al9 , en la serie de Hulscher M et al10 y resultado similar a lo encontrado por Bonsignore M et al11.
Se puede apreciar que una importante proporción de los pacientes sometidos a algún procedimiento quirúrgico recibe antibiótico, como menciona Alós J, la profilaxis en ambiente quirúrgico sigue siendo controversial, puesto que han existido investigaciones que objetan la necesidad imperiosa de indicar profilaxis en todo tipo de cirugía12. En la mayoría de los casos el médico de guardia es el prescriptor de la antibioticoterapia, siendo estos hospitales en su mayoría escuelas de formación, estos médicos son residentes de las distintas especialidades que realizar dicha servicio, si bien como menciona Pineda-Maldonado et al, los conocimientos sobre la antibioticoterapia son amplios, existen diferentes factores que juegan a la hora de la indicación, tales como la presión, el cansancio, entre otros13.
Ceriani menciona que por lo menos el 50% de los niños no van a necesitar antibióticos según el diagnóstico14, en esta investigación se puede apreciar que los pacientes con un rango etario comprendido entre15 a 19 años de edad, presentaban una mayor proporción de indicaciones de antibiótico, seguido por adultos, adultos mayores al igual que el estudio de López J et al en Colombia15,. En cuanto al sexo, se encontró que en el sexo femenino la indicación de antibiótico fue mayor, al igual que la casuística de López J et al15
En cuanto al hospital la proporción de indicación de antibiótico fue en el Hospital de Trauma, el Hospital Regional de Cnel. Oviedo, y el Hospital Nacional de Itauguá, lo cual responde al flujo de pacientes manejados en dichos lugares, siendo el hospital de Trauma de acuerdo a los datos de Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, uno de los servicios con mayor proporción de pacientes, por la alta tasa de accidentes registrado en el país16,17.
Al igual que Durkin M et al16 y Carrara E et al17, el grupo de antibióticos prescripto con mayor proporción son las Cefalosporinas, lo cual responde al grupo de antibióticos mayormente utilizado en la actualidad, además de ser de elección para la profilaxis quirúrgica.
Los resultados del uso inadecuado de antibiótico encontrado en el estudio fue semejante al estudio realizado por Pallares J. et al18, Durkin M et al16, y Carrara E et al17, sin embargo se encontró una proporción inferior a lo encontrado por Saavedra Díaz19 en Perú, en una población similar.
El motivo del uso inadecuado de ATB en este estudio está dado por una indicación incorrecta del antimicrobiano en procesos infecciosos en los cuales no se requiere de los mismos, lo cual es mencionada por toda la literatura disponible sobre el uso adecuado de antibióticos 20)(9) 1.
El grupo etario con mayor uso inadecuado de antibióticos fue en pacientes con edades comprendidas entre 30 a 34 años, y con mayores de 50 años, difiriendo con Ceriani14 y Sánchez J et al21, donde mencionan que la mayor proporción de uso inadecuado de antibiótico es en pacientes pediátricos, sin bien según Pollmann AS et al22, la mayor proporción de indicación de antibióticos se da los extremos de la vida, es decir en pacientes pediátricos y adultos mayores , asimismo en el sexo femenino al igual que el estudio de Sánchez J et al21 y Saavedra Díaz19, lo cual podría ser porque el hospital de mayor proporción de uso inadecuado de antibiótico fue en el Hospital Cruz Roja, hospital de referencia en la especialidad de Ginecología y Obstetricia, a su vez siendo medico prescriptor en la mayoría de los casos el médico de guardia y el médico de sala
El Hospital con la mayor proporción de uso inadecuado fue el Hospital Cruz Roja Paraguaya, y el Hospital Nacional de Itauguá, siendo el que presenta menor proporción el Hospital de Trauma, a pesar de ser la que presento mayor proporción de prescripciones
Un sistema estandarizado de vigilancia de antibióticos es un requisito esencial de todas las estrategias de control de antibióticos. El uso de antibióticos se puede cuantificar con precisión utilizando la vigilancia a nivel del paciente, aunque esto no es factible para la mayoría de los hospitales. En cambio, la vigilancia a nivel poblacional es una alternativa más realista para el monitoreo continuo y sistemático del uso de antibióticos23.
La limitaciones del estudio se centran en que no fueron consideradas las comorbilidades de los pacientes que pueden haber influido al momento de indicar la antibioticoterapia, y estudios de intervención para disminuir la proporción de uso inadecuado de antibióticos en los hospitales.
A modo de conclusión se puede mencionar, la proporción de antibióticos fue de 70,69%, siendo prescripto en su mayor parte en el Hospital de Trauma, y el sexo masculino.La proporción de uso adecuado antibiótico fue de 64,40%, se pudo encontrar que la mayor proporción de uso inadecuado de antibióticos se vio en el Hospital Cruz Roja Paraguay, a su vez siendo el sexo femenino el grupo con mayor proporción de uso inadecuado, además se puede apreciar que en su mayoría los antibióticos utilizados fueron con fines profilácticos, siendo las cefalosporinas las mayoritariamente utilizadas.
Por todo lo anterior es imperativo la implementación de estrategias de intervenciones y control de uso de antibióticos para reducir el uso de antibióticos en los hospitales.
