INTRODUCCIÓN

La Diástasis de los músculos rectos (DR), se define como la separación de los músculos rectos del abdomen en su línea media, de manera anormal. Se considera DR cuando la línea alba supera los 2 cm de anchura. Esta medida, sigue siendo controvertida, ya que el abombamiento de la línea alba entre los rectos puede darse incluso con una anchura inferior o bien no manifestarse con una separación mayor, ya que la laxitud de la línea alba depende más de su espesor que de su anchura.¹

La distancia normal entre los rectos del abdomen a nivel de la apófisis xifoides es de 1.5 cm, en la región supraumbilical de 2.2 cm, y en la infraumbilical de 1.6 cm, variando según el autor o según la edad del paciente.²,³

Es una entidad clínica frecuente, la población femenina es la más afectada, dentro del tercer trimestre de embarazo y puerperio con una prevalencia de 30-70%, y persistiendo en 15% de las pacientes, especialmente en mujeres multíparas.⁴,⁵,⁶ Suele asociarse a hernias de línea media; con una frecuencia del 45% reportada en la hernia umbilical, luego le siguen la epigástrica e incisional.⁷

Existen varias clasificaciones de la DR, con el objetivo de consensuar la lesión, y los factores desencadenantes y de riesgo. Ranney clasifica de acuerdo al grado de separación de los músculos rectos, según en: leve cuando la diástasis es menor de 3 cm, moderada de 3 a 5 cm y severa en más de 5 cm.⁸,⁹ Actualmente, la EHS, publica esta clasificación¹⁰. (Fig. 1)

Figura 1.  Clasificación de la DR, según la EHS 

El diagnóstico es clínico, acompañado por los estudios imagenológicos; generalmente en la anamnesis, el paciente refiere sensación de pesadez y masa abdominal en epigastrio, el defecto se puede palpar en el examen físico, dependiendo del grado de obesidad del enfermo. Las imágenes son la forma más precisa de diagnosticar para clasificar la DRA y planear el abordaje quirúrgico, la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN), miden la distancia entre rectos y ancho de la línea alba.¹⁰,¹¹

La reparación utilizada con mayor frecuencia es la abdominoplastía o miniabdominoplastía asociada a incisión periumbilical o abordaje en flor de Lis;¹²,¹³ sin embargo, no existe un consenso de cuál técnica es la ideal.

Se reportan también abordajes endoscópicos, preaponeuróticos o preperitoneales, permiten reparar el defecto parietal con la colocación de una prótesis de refuerzo, que disminuyen la recurrencia.¹⁴

El objetivo de este estudio es describir los resultados de las técnicas utilizadas para el tratamiento de la DR.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, de corte transverso, con muestreo no probabilístico, fueron incluidos pacientes de ambos sexos, portadores de DR, las técnicas empleadas para el tratamiento, concomitancia con hernias de la pared abdominal, de marzo 2024 a febrero 2025, en la II Cátedra de Clínica Quirúrgica.

Se realizó el reclutamiento de datos por medio de la revisión de historias clínicas, y con la confección de un cuestionario para recabar la información con las variables de estudio (edad, sexo, métodos de diagnóstico, tamaño del defecto, tipos de hernias en la línea media, técnicas quirúrgicas de DR, Reparación parietal, evolución) a investigar en este trabajo. Se respetaron todos los principios de ética y confidencialidad.

RESULTADOS

Se incluyeron 24 pacientes: fueron 4 varones (16%) y 20 mujeres (84%).

La edad promedio fue de 45 (20 – 70 años)

La clínica fue el método diagnóstico en el 100% de los casos, además se utilizó la Tomografía Axial Computarizada para la medición de los defectos. El tamaño del defecto fue en promedio de 5,5 cm. (rango:3 – 8)

Se tuvo concomitancia frecuentemente con hernias incisionales.

La tabla II muestra un claro predominio de las técnicas con malla onlay, solas o asociadas a abdominoplastia, lo que sugiere que este fue el abordaje más utilizado en la serie. Por su parte, la tabla III refleja que la reparación parietal se realizó con mayor frecuencia mediante técnica onlay que con técnica de Rives, especialmente en los casos de hernia incisional y umbilical.

Se tuvo complicaciones en dos (8,3%) pacientes: infección del sitio quirúrgico y necrosis de piel que se resolvieron con antibioticoterapia dirigida y desbridamiento y colgajo de avance.

No se registraron óbitos.

DISCUSIÓN

La diástasis puede ser congénita o adquirida. En la diástasis congénita se reportan casos que se asocian a una hipoplasia de la musculatura abdominal, como la pentalogía de Cantrell, el síndrome de Beckwith-Wiedemann, el síndrome de Opitz o el síndrome Prune Belly. Existen casos de DR sin asociación a uno de estos síndromes por defectos en la maduración de la pared abdominal. Tienen mayor incidencia en los recién nacidos prematuros.¹,²

En la diástasis adquirida se distinguen dos perfiles en el adulto: 1) mujer joven tras el embarazo, y 2) hombre obeso de mediana edad.¹,³,⁵

La incidencia es mucho mayor en la mujer que en hombre, según la literatura dato que coindice en este estudio que se constató en el 84% del sexo femenino. Estos hallazgos concuerdan con lo descrito por Cavalli et al. y Benjamin et al., quienes reportan una mayor prevalencia de diástasis de rectos en mujeres, especialmente asociada al embarazo y al puerperio.¹,⁶

La DR adquirida es secundaria al debilitamiento de los tejidos de la pared abdominal por separación y laxitud de los músculos y fascias de pared abdominal asociada al aumento de presión intraabdominal, como en el caso de la paciente por el embarazo, obesidad y cirugías abdominales previas. Diversos autores, entre ellos Baumann y Butler, han destacado además la estrecha relación entre la diástasis de rectos y la aparición de hernias de la línea media, así como el impacto de su reparación simultánea para disminuir las recurrencias.⁷,⁸,⁹

Con respecto a los factores de riesgo, varias publicaciones revelan que en el embarazo la prevalencia de la diástasis en la semana 35 es del 100 %; a los seis meses después del parto, del 39 %. La mayoría de las pacientes de este trabajo tenían como antecedente un embarazo previo.¹⁰

La obesidad puede originar la DR, así como alteraciones en el metabolismo del colágeno; la debilidad del tejido conectivo, como en algunos casos de pacientes con aneurisma de la aorta y algunas enfermedades derivadas del trastorno del colágeno (Bechterew, Marfán, Ehlers-Danlos).¹,⁷

Para la preparación del paciente es muy importante el tamaño del defecto, que se puede verificar con la tomografía, ayuda para plantear la táctica quirúrgica, el tipo de abordaje, constatar la existencia de hernias primarias o incisionales, y la necesidad de acompañar de resección el excedente de tejido dermocutáneo.¹⁰,¹¹,¹²

En este estudio se tuvo un porcentaje considerable de hernias incisionales, difiriendo de otros trabajos en los que refieren un 45% de frecuencia a las hernias umbilicales.⁷

La técnica frecuentemente utilizada fue la abdominoplastia con colocación de prótesis de polipropileno, por las características de las pacientes en que había necesidad de resección del excedente de piel; se realizaron plicaturas con colocación de malla en pacientes que se negaron al tratamiento por cirugía endoscópica o abierta video asistida, en las se propone esquemas de tratamiento según el tamaño de la DR y si está o no acompañada por una hernia. Estos resultados son comparables con los descritos por Bellido-Luque et al., quienes reportan buenos resultados con abordajes mínimamente invasivos en la reparación de la diástasis de rectos asociada a hernias de la línea media.¹³,¹⁴,¹⁵

De acuerdo a las guías de manejo, el abordaje endoscópico es aconsejable, excepto cuando se precise una abdominoplastia, por lo tanto se optó en ciertos pacientes por la cirugía endoscópica REPA¹⁶,¹⁷ (Reparación Endoscópica Pre Aponeurótica) descrita por Juárez; la indicación de la cirugía abierta video asistida de MILOS, propuesto por Reinpold y colaboradores¹⁸,¹⁹ (MIni or Less-Open Sublay), coloca la malla en situación preperitoneal o retromuscular con la ayuda de una lente o laparoscopio modificado, de 10 mm, es en pacientes con DR menor a 3 cm, varones obesos con hernia umbilical, que también se utilizó según los pacientes en este estudio.

En este trabajo se reporta 8,3% de complicación en una reparación abierta, con infección y necrosis; según varios estudios las tasas de recidiva varían del 0 % al 40 % de incidencia, sin diferencias significativas entre grupos con diferentes técnicas de plicatura de la línea alba y con seguimientos muy variables (de 6 a 64 meses).¹⁸,¹⁹

Otras complicaciones menos frecuentes son hematomas de (entre el 0 % y el 7 %), seroma de (entre el 0 % y el 30 %) e infección de la herida de (entre el 0 % y el 18 %), que en este estudio no se presentaron.¹⁹

La complicación más frecuente con el abordaje endoscópico es la aparición de seroma, con una incidencia de entre el 3 % y el 27 %; en la serie presentada no se tuvo complicaciones en el abordaje endoscópico, pero son números pequeños en la población.¹⁹

El tratamiento quirúrgico de la DR, basado en la aplicación de un algoritmo terapéutico y en la adecuada selección de la técnica según las características del paciente, permite obtener buenos resultados.

CONCLUSIÓN

La reparación de la diástasis de rectos mediante plicatura de la línea media asociada a abdominoplastia y colocación de malla de polipropileno mostró resultados favorables y baja tasa de complicaciones en nuestra serie.