INTRODUCCIÓN

La trombosis venosa del eje porto mesentérico (TVPM) es una afección rara, de difícil diagnóstico, que constituye una sintomatología inespecífica, con manifestación clínica variable.¹

En la TVPM de origen no cirrótico, el dolor abdominal es el síntoma más frecuente, presente en el 80-90% de los casos, especialmente en formas agudas, el mismo puede ser difuso o localizado (periumbilical). La distensión abdominal ocurre en el 30-50% de los pacientes, siendo más común cuando existe compromiso mesentérico o ascitis, mientras que náuseas y vómitos se presentan también en un 30-50% de los casos. En el paciente presentado en este reporte, no se observaron náuseas ni vómitos.²

La TVPM consiste en la presencia de un trombo en el tronco de la vena porta y/o ramas de la vena porta intrahepática derecha o izquierda, pudiéndose extender a la vena esplénica y/o las venas mesentéricas superior o inferior.³ Es causa del 5-10% de isquemia mesentérica aguda, de los cuales el 80% son de etiología identificable.⁴ Entre estas causas, varios estudios reconocen que los factores de inflamación local secundaria, como cirrosis, hipertensión portal, traumatismo abdominal, enfermedad maligna, abdomen agudo inflamatorio, representan el 60% de estos casos, mientras que los estados de hipercoagulabilidad primaria corresponden al 30%.⁴ A pesar de esta extensa lista de factores de riesgo, la literatura también reporta que el 25% de los casos son de origen idiopático.⁵ En este reporte se detalla la evolución clínica de un caso de TVPM aguda en un hombre de 71 años, sin los factores predisponentes previamente mencionados. Además, se aporta a la literatura médica un caso poco frecuente y representa el primer caso de tal naturaleza reportado a nivel país, donde se examinan las características y el manejo de la TVPM en contextos atípicos.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, de 71 años, hipertenso en tratamiento con enalapril 20 mg/día y con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) en tratamiento con metformina 850 mg/día, vacunación completa incluyendo dos dosis de COVID-19, acudió a consulta por dolor abdominal, retención de heces y gases. Previamente operado de apendicectomía, colecistectomía, y sigmoidectomía por enfermedad diverticular del colon hace 7, 5 y 3 años respectivamente, todas realizadas por vía convencional. Eventroplastia y Hernioplastia inguinal izquierda, ambas hace 1 año, también por vía convencional. El paciente niega antecedentes familiares de hipercoagulabilidad.

Refiere dolor abdominal de inicio gradual 12 días previos al ingreso, localizado inicialmente en región periumbilical y cuadrante inferior izquierdo, que se irradia a flancos e hipogastrio. En las últimas 48 horas, el dolor se exacerbó y al cuadro se agregó retención de heces y gases, motivo por el cual solicitó atención médica. Niega fiebre, náuseas y vómitos.

Al examen físico, el abdomen se encontraba levemente distendido, blando, depresible, doloroso a la palpación en cuadrante inferior izquierdo con leve defensa localizada, sin dolor a la descompresión. Ruidos hidroaéreos presentes. Se observan cicatrices quirúrgicas compatibles con apendicectomía, colecistectomía, sigmoidectomía, eventroplastia y hernioplastia inguinal izquierda, todas bien cicatrizadas. No se identificaron masas palpables ni adenomegalias.

Una tomografía axial computarizada (TAC) previa mostró inflamación en el eje mesentérico superior, con manejo sintomático inicial.

Los estudios de laboratorio mostraron Hb: 14 g/dL, Hto: 40%, GB: 7800/mm3, Neutrófilos: 74%, PCR: 78 mg/dL, Glucemia: 132 mg/dL, Urea: 48 mg/dL, Creatinina: 0,8 mg/dL, función hepática normal, Amilasa: 90 U/L y coagulación normal. A la ecografía abdominal se informó hígado, vías biliares, bazo y páncreas normales, asas delgadas apelotonadas en hemiabdomen inferior con líquido libre interasas. La TAC con contraste confirmó trombosis en la vena mesentérica superior e inferior, extendida a la vena porta (Figura 1), estableciendo el diagnóstico de TVPM.

Figura 1.  TAC con contraste en fase arterial. Trombo a nivel del Tronco Mesentérico Portal. Se observa quiste renal izquierdo (hallazgo incidental). 

El tratamiento incluyó anticoagulación con enoxaparina 60 mg cada 12 horas por 10 días y trombolisis endovascular con activador tisular del plasminógeno (rTPA). Se cateterizó la arteria mesentérica superior e inferior para infusión de rTPA durante 24 horas (Figura 2). A las 24 horas, la arteriografía mostró repermeabilización parcial de las venas afectadas (Figura 3).

Figura 2.  Arteriografía del tronco de la Arteria Mesentérica Superior. 

Figura 3.  Arteriografía de control a las 48 horas se observa permeabilidad satisfactoria de la Vena Porta y de la Vena Mesentérica Superior. 

El paciente fue trasladado a cuidados intensivos, permaneciendo estable. Tras una semana de internación, fue dado de alta con rivaroxabán 20 mg/día por seis meses. A los 6 meses, mostró una buena evolución.

DISCUSIÓN

La TVPM presenta una prevalencia mundial del 1%, con un 25% de los casos asociados a causas no identificables.⁶ Aunque comúnmente se relaciona con cirrosis, también puede manifestarse en ausencia de enfermedad hepática y en trastornos vasculares primarios.⁷ Una serie de casos enfatiza la importancia de reconocer la presentación clínica tan ambigua de la TVPM y la necesidad de un diagnóstico y tratamiento rápido para evitar consecuencias graves.¹ En este contexto, la TAC de abdomen con contraste endovenoso es fundamental para evaluar la extensión del trombo y el estado del intestino afectado. La tasa de mortalidad asociada a esta condición varía entre el 20% y el 50%; aunque el uso de técnicas de imagen ha contribuido a reducir esta cifra al facilitar diagnósticos más precisos.⁸

En el caso presentado, el paciente acudió a consulta por dolor y distensión abdominal, síntomas comunes en la TVPM. Los estudios tomográficos mostraron signos característicos, como asas dilatadas y engrosamiento de las mismas, así como un defecto de repleción en la luz vascular. Es importante considerar la TVPM en el diagnóstico diferencial de abdomen agudo quirúrgico, apoyándose en la clínica y, especialmente, en la TAC con contraste como prueba de elección.³

Confirmado el diagnóstico de TVPM en un paciente clínicamente estable y sin signos de isquemia o perforación intestinal, la terapia endovascular es el tratamiento de primera línea y por la cual se optó.^5,6 Se administraron Enoxaparina y rTPA. La cirugía se reserva para casos con complicaciones, inestabilidad o falta de diagnóstico en pacientes con deterioro de síntomas abdominales, lo cual no fue aplicable en este caso. Entre las complicaciones asociadas a múltiples reintervenciones, se encuentra el síndrome del intestino corto, y más de la mitad de los casos presentan recurrencias de TVPM en el sitio de la anastomosis. Por lo tanto, un diagnóstico acertado es vital debido a la morbimortalidad asociada con el tratamiento quirúrgico.

Es crucial evaluar las causas predisponentes en el abordaje de la TVPM, dado que más del 15% de los pacientes presentan múltiples factores etiológicos.⁹ Aunque este caso se asocia a una causa idiopática, se sugiere que el estado de hipercoagulabilidad secundaria a la DM2 y la disfunción endotelial por hipertensión arterial sistémica (HTA) podrían ser factores contribuyentes que alteran la triada de Virchow.⁹ Varios estudios indican que estados adquiridos de hipercoagulabilidad pueden resultar en eventos idiopáticos, lo que concuerda con el diagnóstico del caso.^4,5,7,9 Aunque la inclusión de la DM2 como causa de TVPM es mínima en los reportes, no debe descartarse.

Se presenta el caso de un paciente masculino de 71 años, en el que se confirmó el diagnóstico de TVPM aguda de origen idiopático, resaltando la rareza del caso en ausencia de cirrosis.