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Introducción
El 31 de diciembre de 2019, fue notificado por primera vez en Wuhan (China), el reporte del brote de enfermedad por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19), la OMS declara emergencia de Salud Pública, de preocupación mundial, por lo que los países del mundo sufrieron pérdidas y se generaron catástrofes a nivel económico, social y educativo1.
El 10 de marzo del año 2020, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, da a conocer el primer caso de SARS-CoV-2 o Sars - COVID19 en el Paraguay, decretando la cuarentena a ser instalada en el país, eso implicó el aislamiento social, el cierre de las escuelas y universidades , los centros de interacciones interpersonales de cualquier tipo, a nivel de Salud, se priorizó la atención de pacientes con enfermedades de base, casos graves o de urgencias, y se organizó un sistema de trabajo por cuadrillas para la menor exposición del personal por el peligro de contagio en masa2,3.
La pandemia SARS-CoV-2, ha producido y generado cambios radicales en los ámbitos de realización de la humanidad, evidenciándose en el sector salud, un impacto en la actividad quirúrgica, con la disminución del personal de salud, así como de los propios pacientes quirúrgicos, por los riesgos de contagio, ha provocado un menor número de cirugías realizadas, menor concurrencia al hospital4.
Todos los recursos se enfocan en el manejo y tratamiento de los pacientes portadores de SARS-CoV-2, en tanto, en la asistencia quirúrgica, quedan relegados los enfermos con patologías crónicas. Las cirugías electivas quedan postergadas, limitándose a las cirugías de urgencias y pacientes oncológicos4.
El objetivo del presente trabajo fue describir los casos de urgencias quirúrgicas en tiempos de pandemia, el tratamiento aplicado y la evolución de los pacientes.
Materiales y métodos
Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional de pacientes portadores de afecciones quirúrgicas del servicio de emergencias de adultos en los meses de agosto a noviembre 2020, con muestreo no probabilístico de casos. Fueron incluidos los pacientes mayores de edad, con patologías quirúrgicas urgentes, y con fichas clínicas completas. Las variables estudiadas fueron la edad, sexo, motivo de consulta y síntomas más frecuentes, tiempo de evolución, patología quirúrgica, tratamiento, y evolución.
Se realizó la recolección de datos de las fichas clínicas, y luego fueron consignados en las planillas electrónicas de Microsoft Office Excel® 2010 y análisis epidemiológico de datos tabulados con el programa informático de SPSS 15.0 para Windows, respetando siempre los principios de ética y de confidencialidad de los sujetos de estudio.
Resultados
Se encontraron 385 consultas en los cuatro meses, con un promedio de 96,25 pacientes por mes: el 68% fueron mujeres y el 32% varones. El promedio de edad fue de 50 años, con un rango de 18 a 97 años.
Los motivos de consulta más frecuente fueron epigastralgia (21,3%) y ictericia (18,7%). Demás motivos de consulta se citan en la Tabla 1.
Tabla 1. Frecuencia de los motivos de consulta en servicio de emergencias. n=385
| Motivo de consulta | n | % |
|---|---|---|
| Dolor en epigastrio | 82 | 21,3% |
| Ictericia | 72 | 18,7% |
| Rectorragia | 65 | 16,8% |
| Dolor en fosa iliaca derecha | 54 | 14% |
| Dolor abdominal difuso | 45 | 11,6% |
| Detención de heces y gases | 23 | 6% |
| Heridas cortantes | 19 | 5% |
| Melena | 15 | 3,9% |
| Dolor perianal | 10 | 2,6% |
| Total | 385 | 100% |
En general los cuadros fueron de presentación súbita: 44,6% de uno a tres días de evolución, 29,5% de 4 a 7 días, 20,2% de 8 a 15 dias y 5,7% más de 15 días. (ver Gráfico 1)
Se realizaron 151 (39%) intervenciones quirúrgicas mayores, 11 tratamientos percutáneos (2,8%) y 24 (6,2%) tratamientos endoscópicos; mientras que 199 (51,7%) pacientes se trataron de manera conservadora.
Las patologías quirúrgicas más prevalentes fueron colecistitis aguda calculosa y pancreatitis aguda biliar (32 casos cada una), seguida de apendicitis aguda. (ver Tabla 2). En todos los casos de colecistitis aguda calculosa y pancreatitis aguda operados (87,5%) se realizó colecistectomía convencional (abierta), En los casos de apendicitis aguda de realizó apendicectomía.
Tabla 2. Caracterización de los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico (cirugía mayor)
| Diagnóstico | Frecuencia | Tratamiento quirúrgico | Ingreso a UCI | Reingreso | Obito |
|---|---|---|---|---|---|
| Apendicitis aguda | 28 | 28 (100%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Colecistitis aguda calculosa | 32 | 32 (100%) | 1 (3,1%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Diverticulitis complicada | 18 | 18 (100%) | 4 (22,2%) | 2 (11,1%) | 1 (5%) |
| Gangrena de Fournier | 8 | 8 (100%) | 3 (37,5%) | 0 (0%) | 1(12,5%) |
| Hernias complicadas | 9 | 9 (100%) | 0 (0%) | 1 (11,1%) | 1(11,1%) |
| Pancreatitis aguda biliar | 32 | 28 (87,5%) | 3 (9,3%) | 0 (0%) | 1(3,1%) |
| Oclusión intestinal | 3 | 2 (67%) | 1 (33,3%) | 0 (0%) | 1(33,3%) |
| Ictericia obstructiva neoplásica | 18 | 1 (5,55%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Perforación intestinal | 15 | 15 (100%) | 3 (20%) | 1 (6,6%) | 0 (0%) |
| Ictericia obstructiva litiásica | 14 | 10 (71%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Total | 177 | 155 | 15 | 4 | 5 |
*UCI: unidad de cuidados intensivos
En general, la infección del sitio quirúrgico (58 casos) y la colección intraabdominal (56 casos) fueron las complicaciones más frecuentes. Otras complicaciones fueron: evisceración, hemorragia, peritonitis postoperatoria, ileus postoperatorio, fuga de anastomosis, entre otras. (ver Tabla 3).
Tabla 3. Complicaciones postquirúrgicas más frecuentes. n=155
| Tipo de complicación | n | % |
|---|---|---|
| Infección de sitio quirúrgico | 58 | 37,4% |
| Colección intraabdominal | 56 | 36,1% |
| Evisceración | 38 | 24,5% |
| Hemorragia posquirúrgica | 27 | 17,4% |
| Peritonitis postoperatoria | 17 | 11,0% |
| Íleo postoperatorio | 12 | 7,7% |
| Fuga de anastomosis | 9 | 5,8% |
| Otras complicaciones | 9 | 5,8% |
De todos los pacientes recibidos e internados en el servicio, 32 (8,31%) resultaron ser COVID-19 positivo y durante su estancia hospitalaria, presentaron complicaciones 4 de ellos (12,5%) que incluyeron hemorragia postquirúrgica en dos pacientes, isquemia mesentérica en una oportunidad y shock séptico a punto de partida pulmonar.
De los 385 pacientes, fallecieron 5 (1,3%).
Discusión
La pandemia por SARS-CoV-2, ha determinado la necesidad de la reorganización de los centros hospitalarios en el mundo. Paraguay, ha tenido que tomar medidas drásticas al detectarse el primer caso de infección en el país, decretando la cuarentena y reorganizando su sistema de salud. Sin embargo, y desde el inicio de la pandemia, en todos los servicios de urgencias quirúrgicas ha sido necesario el mantenimiento de su cobertura, aunque igualmente ha sido inevitable introducir directrices especiales de ajuste al nuevo escenario que permitan el mantenimiento de la excelencia en la calidad asistencial. Las medidas fueron encaminadas a contemplar un riguroso control de la exposición en pacientes y profesionales, a tener en cuenta las implicaciones de la pandemia sobre diferentes escenarios pre, intra y post operatorios relacionados con la urgencia y a una adaptación ajustada a la situación del centro en relación con la atención a pacientes infectados.
Se constató en este estudio, que el promedio de edad fue de 50 años, siendo lo mismo para el trabajo de Pérez(4) y cols, en el que refieren una edad de 58 años, El tiempo de evolución fue de 3 días, similar a la de otros autores que refieren de 48 a 72 hs, Aunque el promedio de tiempo desde el inicio de los síntomas fue de tres días, hasta la consulta, no resulta excesivamente prolongada, en tanto sobrepasa el tiempo aconsejable de inicio del tratamiento de las infecciones intraabdominales5,6.
Cabe destacar que varias sociedades científicas quirúrgicas realizaron una serie guías de manejo y protocolos a seguir, en el tratamiento durante la pandemia, con la consiguiente actitud conservadora ante ciertas patologías7,8,9.
En nuestro servicio se realizaron 151 intervenciones quirúrgicas, todas a cielo abierto, tomando en cuenta el peligro de contagio por la aerolización del ambiente, sólo en pacientes con ictericia obstructiva neoplásica se decidió un tratamiento médico. Pérez y cols, refieren que en cinco casos de colecistitis aguda en las cuales los pacientes eran candidatos a intervención quirúrgica urgente, con base en recomendaciones de expertos, se optó por tratamiento con antibioticoterapia endovenosa4,10.
En los servicios de cirugía del Hospital de Clínicas fueron suspendidas todas las cirugías electivas, excepto las de pacientes oncológicos. En este sentido, Ley11) y cols. publicaron un estudio retrospectivo en el que describieron los resultados de 34 pacientes asintomáticos sometidos a intervenciones quirúrgicas programadas, durante el tiempo de epidemia y que a lo largo del postoperatorio desarrollaron la enfermedad por SARS-CoV-2, sugiriendo que la cirugía puede acelerar y exacerbar la progresión de esta, alcanzando una tasa de mortalidad de 20,5%.
En un estudio español, 3 pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica urgente con infección por SARS-CoV-2 en el momento de la cirugía o desarrollada durante el postoperatorio, falleciendo los 3 por insuficiencia respiratoria. En nuestro estudio, uno de los pacientes sometidos a intervención quirúrgica con diagnóstico pre operatorio de infección por SARS-CoV-2, falleció, en los demás infectados, durante su estancia hospitalaria, tuvimos 4 complicaciones que incluyeron hemorragia postquirúrgica en dos pacientes, isquemia mesentérica en una oportunidad y shock séptico a punto de partida pulmonar12.
El departamento de estadística informa que en el año 2019, en los meses de haberse realizado este estudio, el número de cirugías realizadas es de 188, lo que implica una reducción de las mismas en la pandemia, de un 25%, la causa del fenómeno se pudiera suponer, por la automedicación, o retraso en la consulta por miedo al contagio.
Este estudio cuenta con algunas limitaciones, el tamaño de la muestra es pequeño y ha sido realizado en corto tiempo, sólo 4 meses en fases de pandemia, Tampoco no se ha analizado la influencia que tiene el retraso en iniciar el tratamiento por los tiempos de diagnóstico intrahospitalarios debido a la sobrecarga asistencial y para descartar el COVID-19.
Conclusión
Durante 4 meses consultaron a urgencias de cirugía 385 pacientes, dos tercios fueron mujeres y el promedio de edad fue de 50 años.
El motivo de consulta más frecuente fue el dolor en epigastrio (21,3%).
De 151 cirugías realizadas, la colecistectomía convencional fue la más frecuente, y la complicación más prevalente la infección del sitio quirúrgico. El 8,31% de los 385 pacientes fueron dieron positivo a la prueba de COVID.
Fallecieron 5 pacientes, lo que corresponde al 1,3% del total (3,2% de los pacientes con cirugía mayor).
