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INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la fistula perianal compleja es controvertido, requiere de un conocimiento anatómico preciso y de métodos auxiliares de diagnóstico para ofrecer el mejor resultado posible al paciente. Una fístula en el ano compleja es difícil de diagnosticar y tratar, requiere enfoques cuidadosos debido al alto riesgo de complicaciones y recurrencias1.
En más del 90% de los casos, las fistulas son causadas por una infección a nivel criptoglandular, a partir de aquí, se propaga desde el espacio interesfinteriano a los espacios anatómicos perirrectales, dando lugar a innumerables variables morfológicas que definen lo complejo de esta patología. En el 10% restante su origen puede ser secundario a enfermedad de Crohn, radioterapia, tuberculosis, traumatismo, iatrogénico, entre otros. No todos los orificios perianales corresponden a fistula perianal. El trayecto entre el espacio interesfinteriano y el orificio externo es el que habitualmente define el tipo de fístula. Su frecuencia es mayor en el hombre que en la mujer1-2.
En relación con la clasificación, Parks sugirió una clasificación basada en la relación de la fístula con el esfínter anal externo. Describió cuatro tipos: Interesfintérico (el trayecto atraviesa sólo el esfínter interno, es la más común de todas, representa alrededor del 60% de los casos), Transesfintérico (el trayecto atraviesa ambos esfínteres: constituyen alrededor del 25% de los casos), Supraesfinterianas (el trayecto atraviesa por encima del esfínter externo, en el puborrectal, representan menos del 5%), Extraesfinterianas (el trayecto va por fuera de los esfínteres: No tiene origen en la cripta. Son consecuencia de traumatismos, enfermedad inflamatoria intestinal o sepsis pelviana. Constituyen menos del 5% de los casos)2.
En general, las fistulas anales son sencillas, es decir, presentan un orificio externo, un orificio interno evidente y un trayecto entre los dos único, rectilíneo y bajo. La solución quirúrgica es fácil e implica una puesta a plano completa, muchas veces en régimen de cirugía ambulatoria y con bajo riesgo de incontinencia anal. Cuando la situación descrita varía, debe hablarse de una fistula anal compleja. Los criterios de complejidad se encuentran dictados por las características anatómicas de la fístula o por la complejidad de la intervención quirúrgica que es preciso utilizar para curarla y preservar la continencia3). (ver Tabla 1)
Tabla 1. Características de las Fístulas Complejas.
| Características de las Fístulas Complejas |
|---|
| Fístulas supraesfinterianas, transesfinterianas altas y algunas transesfinterianas medias. |
| Fístulas en la cara anterior en la mujer. |
| Fístulas Extraesfinterianas. |
| Fístulas con trayectos secundarios y cavidades intermedias. |
| Fístulas recidivadas. |
| Fístulas sin orificio interno. |
| Fístulas en Herradura. |
| Fístulas con varios orificios internos o bien orificios situados por encima de la línea pectínea. |
| Las fístulas rectovaginales, las posteriores a la radioterapia y las de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), especialmente enfermedad de Crohn. |
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física, incluida en ocasiones una anoscopia. El dedo bien entrenado sigue siendo un instrumento excepcionalmente útil para el estudio de la fistula anal. Al principio se estudia el orificio externo y se investigan los orificios adicionales y las cicatrices de desbridamientos o las intervenciones previas. A continuación, se palpa la induración subcutánea que desde el orificio externo se dirige hacia la profundidad del ano. Esta maniobra es útil no sólo para valorar la dirección del trayecto, sino incluso para identificar trayectos o induraciones adicionales. Posteriormente se efectúa un tacto rectal pata intentar identificar el orificio interno. Éste se identifica como un pequeño saliente o depresión situado habitualmente en la línea dentada en alta correlación con la tradicional regla de Goodsall4.
La ecografía endoanal (EEA) con sonda giratoria es una exploración que ofrece imágenes en tiempo real de alta resolución, con una distancia focal de hasta 6 cm en todo el perímetro del recto y del canal anal, lo cual permite el estudio de la gran mayoría de las fístulas. La instilación de agua oxigenada a través del orificio externo aumenta la precisión para estudiar el trayecto y localizar el orificio interno5.
La resonancia magnética también proporciona información muy exacta de la morfología de la fistula anal, especialmente cuando se utiliza una bobina endoanal. Es una exploración más sofisticada y costosa que requiere una infraestructura adecuada y un especialista en radiodiagnóstico con conocimientos profundos de la anatomía anorrectal y de los datos que son de interés para el cirujano. Es muy útil para valorar planos extraesfinterianos, pero diferencia con mayor dificultad los músculos esfinterianos6.
La fistulografía ha sido desplazada por la ecografía y la resonancia magnética. Probablemente, su empleo se debe restringir en la actualidad a aquellos casos en los que estas dos exploraciones no aporten datos de utilidad. La tomografía computarizada, especialmente con introducción de contraste por el orificio fistuloso, puede complementar las indicaciones de fistulografía7.
Las opciones quirúrgicas para utilizar incluyen la Fistulotomía (puesta a plano): consiste en la apertura longitudinal de la totalidad del trayecto fistulosa. A menudo se asocia con una marsupialización de los bordes de la fistula, este procedimiento es utilizado en las fistulas simples, sin embargo, también pueden ser utilizadas en las fistulas complejas3.
Fistulectomìa: es la extracción del trayecto fistuloso, es un tipo de técnica para preservar el esfínter, procedimiento que permite la resección precisa del trayecto de la fístula y por lo tanto reduce la posibilidad de perder un trayecto secundario8.
Colgajo endorrectal de avance: Es probablemente el método más utilizado para el tratamiento de las fistulas altas. Se retira total o parcialmente el orificio interno y el trayecto fistuloso, se diseña un colgajo que incluye mucosa y parte de las fibras del esfínter anal interno que se desplaza en sentido cráneo caudal para cubrir por completo en orificio previo de la fistula y crear una barrera contra la presión del recto, llevando tejido sano y vascularizado, que favorezca la cicatrización definitiva9.
Sellador o cola de fibrina: Esta técnica, descrita hace varios años, consiste en legrar y lavar con agua oxigenada el trayecto fistuloso, e introducir con una sonda, una combinación de fibrinógeno y trombina (fibrina), para sellar la totalidad del trayecto y favorecer su cicatrización. Está indicada en fistulas que presentan un solo trayecto, sin cavidades intermedias, sin infección y con orificios interno y externo bien definidos. Los índices de curación son variables, oscilan del 14 al 85%, teniendo en cuenta, que su falla, no impide utilizar cualquier otro método posteriormente9.
Se describe también el tapón de colágeno: consiste en un derivado acelular de matiz extra-celular de intestino delgado porcino, que sirve de esqueleto, que permite la inclusión y remodelación de tejido cicatrizal9.
El sedal o setón se enlazan el orificio interno y externo y se anudan en el exterior, presentando varios usos como ser, sedal cortante, en el cual, se aprieta progresivamente hasta seccionar la musculatura esfintérica. Sedal de drenaje, para provocar la formación de un trayecto fibroso cuando hay una infección activa de la fistula10.
El LIFT (ligadura interesfintérica del trayecto fistuloso), consiste en la ligadura del trayecto fistuloso a nivel del plano interesfinteriano, preservando en forma total los esfínteres. Tiene una tasa de curación que va del 68 al 83 %, con un tiempo de curación promedio de 6 a 7 semanas11.
TROPIS (“transanal opening of intersphincteric space”), similar al LIFT, a diferencia del LIFT, en el que el trayecto de la fístula es ligado y cortado en el plano interesfinteriano, en el TROPIS, la porción interesfinteriana de la fístula se abre (se quita el techo) en el canal anal. El destechado se hace para que la parte interesfinteriana del trayecto de la fístula se drene por completo12.
PERFACT (de las siglas en ingles “proximal superficial cauterization, emptying regularly fistula tracts and curettage of tracts”) es un método eficaz para la fístula anal compleja, incluso en fístula asociada a absceso, fistula supraelevador y donde la abertura interna no es localizable. El procedimiento PERFACT (cauterización superficial proximal, vaciado regular del trayecto de la fístula y curetaje de los trayectos) implica dos pasos: cauterización superficial de la mucosa en y alrededor de la apertura interior y mantenimiento de todos los tramos limpios13.
VAAFT: (tratamiento video asistido de la fístula anal), es un procedimiento en el que se utiliza un endoscopio rígido, en donde se realiza legrado, cauterización del trayecto fistuloso y cierre del orificio interno, una de las limitaciones que tiene, es que debe haber un orificio externo14.
El objetivo del presente trabajo fue describir la experiencia en el tratamiento de las fístulas perianales complejas en un Hospital Público en el periodo 2018 - 2022. Consideramos importante el conocimiento y manejo de esta patología, si bien poco frecuente, en manos no entrenadas tiene el potencial de dejar secuelas como la incontinencia y recidiva.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, no probabilístico de casos consecutivos de pacientes con diagnóstico de fistula perianal compleja ingresados en el servicio de coloproctología del Hospital Nacional de Itauguá en el periodo de enero de 2018 hasta diciembre de 2022. Se consideraron criterios de inclusión: pacientes adultos de ambos sexos con diagnóstico de fistula perianal compleja (según Tabla 1) y que cuenten con expedientes clínicos completos, de los cuales 21 cumplen con los criterios de inclusión de fistula perianal compleja. Los datos fueron recabados en planillas Excel. Se mantuvieron la confidencialidad de los datos individuales, y se ha garantizado que la exposición de los resultados será en forma colectiva, o en caso de que sea individual manteniendo la privacidad del mismo. Las limitaciones fueron el tamaño pequeño de la muestra, algunas fichas incompletas, el criterio de manejo de los especialistas involucrados en los procedimientos quirúrgicos y finalmente, si bien en el país, existen profesionales entrenados en la ecografía endorrectal, el costo no es accesible para todos los pacientes y el Hospital Nacional de Itauguá no cuenta con dicho estudio ni con resonancia magnética nuclear.
RESULTADOS
Se revisaron 99 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de fístula perianal, que ingresaron al servicio de coloproctología, en el periodo de enero del 2018 a diciembre del 2022, de los cuales 21 cumplen con los criterios de fistula perianal compleja, el cual representa el 21,2% del total de historias clínicas revisadas. En la presente revisión 16 pacientes fueron varones (76%) y 5 pacientes mujeres (24%), relación 3:1.
El rango etario más frecuente fue de 31 a 40 años. El principal motivo de consulta fue secreción anal 19 pacientes y 2 pacientes con dolor anal.
En cuanto al tipo de fístula se identifico que 17 pacientes (81%) presentaron fístula transesfinteriana alta, 3 pacientes (14%) fístula en herradura, 1 paciente (5%) fístula extraesfinteriana (ver Gráfico 1).
Solo en 6 pacientes fue realiza la colonoscopia preoperatoria.
En cuanto al tratamiento, se realizó 10 fistulectomías (48%), 6 fistulotomía con colocación de sedal (28%) y en 5 pacientes (24%) solo fistulotomía. Todos los procedimientos fueron realizados con anestesia raquídea.
En los pacientes en los cuales se dejo sedal, el tiempo promedio de ajuste de este fue de 7 días y el tiempo de caída del sedal fue de 21 días. El tiempo promedio de internación fue de 3 días (67%) y 5 días (33%). En todos los pacientes se realizó anestesia raquídea. En ningún paciente se realizó técnica de preservación de esfínteres.
En cuanto a las complicaciones, solo en 2 pacientes (10%) se constato recidiva de la fístula, que fue tratada con fistulotomía con colocación sedal, con buena evolución en ambos casos. Se realizó seguimiento de los pacientes hasta 6 meses posteriores a la cirugía, observándose solo las complicaciones antes mencionadas (2 recidivas).
No se realizó de rutina valoración de continencia anal o puntuación de grado de incontinencia en ningún paciente en el preoperatorio ni en el postoperatorio, la evaluación de la continencia se realizó con el interrogatorio y el examen físico en los controles hasta 6 meses posteriores al evento quirúrgico, ningún paciente refirió incontinencia a gases ni a heces. No hubo casos de mortalidad en la serie.
DISCUSIÓN
Las fístulas perianales han sido una patología común, pero a la vez problemática. En el periodo de tiempo estudiado se observó que en cuanto a la distribución de sexo 16 pacientes fueron varones y 5 pacientes mujeres, Carr y col. encontraron una prevalencia mayor en hombres que en mujeres, con una tasa de 12,3 casos por 100.000 y 5,6 casos por 100.000, respectivamente. Estos autores también encontraron que la edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 38 años, similar dato encontrado en el presente trabajo (15.
En cuanto al motivo de consulta, el más frecuente fue secreción anal, seguido de dolor anal, Machain y col. encontraron que los síntomas más frecuentes fueron dolor, prurito y las secreciones. De ellas el dolor representó el principal motivo de consulta con 41%; (n=46) seguido de las secreciones con 32% del total (n=36). Estos autores también encontraron, con relación a los trayectos fistulosos que los más frecuentes fueron el transesfinteriano bajo con el 46,4% (n=52) y el interesfinteriano con 36,6% (n=41), seguidos por el transesfinteriano alto con 11,6% (n=13), extraesfinterianos y en herradura fueron encontrados en el 2,68% para cada una (n=3). A diferencia de nuestra serie, en donde el 81% de los pacientes presentaron fístulas transesfintéricas altas, el 14% de los pacientes presentaron fístula en herradura y 5 % presentó fístula extraesfinteriana16.
En relación a la técnica quirúrgica encontrada en la presente serie, si bien la literatura es muy clara en relación a las fistulas complejas, en donde se recomienda las técnicas con preservación de esfínter (colgajo de avance, LIFT, VAAFT, etc.), dejando las fistulotomìas y/o fistulectomìas para las fistulas simples, tal y como lo recomiendan Charalampopoulos y col, nuestra serie encontró que todos los casos fueron tratados con fistulectomías (48%), fistulotomía con colocación de sedal (28%) y solo fistulotomía en (24%)17.
Subhas y col. en una revisión de la literatura con relación al uso de setones en el tratamiento de la fístula anal, encontraron que el setón cortante cae a los 30 días, con ajuste cada 7 días, a diferencia de la presente serie, en donde cae a los 21 días, con un ajuste similar cada 7 días18.
En otra serie Chuang y col., en un estudio sobre 112 pacientes con diagnostico de fistula perianales complejas, tratados mediante sedales, demostró que, el uso de banda elástica, ajustado a intervalos semanales es seguro y eficaz, con una duración más corta de recuperación de la herida, bajo recurrencia y menos trastornos de la continencia19.
CONCLUSIÓN
Como conclusión podemos decir que el porcentaje de fistulas complejas fue de 21,2%. El promedio de edad fue de 35 años. En cuanto al género fue mayor en el sexo masculino. El principal motivo de consulta fue secreción anal.
En cuanto al tratamiento, se realizó 10 fistulectomías, 6 fistulotomías con colocación de sedal y en 5 pacientes solo fistulotomías. Se constató recidiva de la fístula en 2 pacientes, que fue tratada con fistulotomía con colocación de sedal. En los pacientes en los cuales se dejo sedal, el tiempo promedio de ajuste de este fue de 7 días y el tiempo de caída del sedal fue de 21 días. El tiempo promedio de internación fue de 3 y 5 días.
En todos los pacientes se realizó anestesia raquídea. En ningún paciente se realizó técnica quirúrgica de preservación de esfínteres. No hubo mortalidad en la presente serie. Se realizó seguimiento de los pacientes hasta 6 meses posteriores a la cirugía.
