INTRODUCCIÓN

Entre las neoplasias malignas más comunes del tracto digestivo, se identifica al cáncer colorrectal. Más del 95% de los casos corresponde a un adenocarcinoma. La incidencia es similar en hombres y mujeres y se ha mantenido relativamente constante durante los últimos 20 años. En cuanto a la localización, el adenocarcinoma del intestino grueso derecho predomina sobre el izquierdo. En la actualidad, es un importante problema de salud pública en los países desarrollados. Dicho cáncer, se ubica en el cuarto puesto de las manifestaciones más frecuentes a nivel mundial^1,2.

Dado que la etapa preliminar del cáncer de colon es en muchos casos un pólipo adenomatoso, todos los pólipos de colon deben extirparse por completo si tienen carcinoma in situ (displasia de alto grado o grave) durante una polipectomía endoscópica, pero no requieren ningún tratamiento adicional. La cicatriz de escisión se puede tatuar con tinta china para que el cirujano luego pueda localizar el área a resecar³.

La estadificación adecuada de la patología neoplásica viene determinada en gran medida de los ganglios resecados en el transcurso de la intervención quirúrgica, que según la última clasificación de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC), propone 12 ganglios. La linfadenectomía ganglionar condiciona el pronóstico y justifica los tratamientos complementario⁴.

Como tratamiento principal para el cáncer colorrectal se identifica la intervención quirúrgica dependiendo de la localización y estadio. La realización de la reconstrucción intestinal se da por medio de anastomosis ileocólica, latero-lateral, termino-lateral o termino-terminal manual o con sutura mecánica, siendo los resultados similares. En el caso de que esta patología presente obstrucción o perforación, el pronóstico asume una mayor complejidad y el manejo terapéutico difiere, presentando entre el 60% al 90% obstrucción aguda del colon^5,6.

Para lograr resultados satisfactorios en términos de recuperación del paciente y seguridad oncológica, se deben observar una serie de principios. Primero, la elección del abordaje depende del paciente, las características del tumor y la experiencia del cirujano. Si un tumor grande (> 7 cm) necesita ser resecado o está adherido a estructuras adyacentes y es necesaria una resección en bloque, se recomienda la cirugía clásica. A medida que el cirujano adquiere más experiencia, su capacidad para tratar tumores más grandes o más complejos permite que se resuelvan más casos por laparoscopia^7,8.

La conversión a cirugía clásica ocurre entre un 7% y 29% de los casos incluido el sangrado no controlable, la invasión tumoral, las lesiones de órganos, entre otros. Mediante investigaciones, se ha demostrado que los pacientes que son convertidos no presentan peor evolución que aquellos que son intervenidos quirúrgicamente por vía clásica, razón por el cual los autores promueven y recomiendan el ofrecimiento de cirugía laparoscópica a todos los que no presenten una contraindicación formal^9,10.

En función de la localización del tumor, las resecciones pueden consistir en hemicolectomía izquierda, hemicolectomía derecha, transversectomía, sigmoidectomía, resección anterior baja, resección anterior ultra baja y amputación abdominoperineal o de Miles. Las mismas, pueden realizarse por abordaje convencional o laparoscópico¹¹.

La colectomía derecha para el tratamiento del cáncer es la resección articular de la parte terminal del íleon, el colon ascendente, la parte derecha del transverso y toda el área ganglionar de drenaje que se ubica en el borde derecho del eje mesentérico superior. Aunque originalmente se describió como un abordaje abierto, después de su introducción el abordaje laparoscópico ha demostrado ser mejor en términos de menor morbimortalidad, con un resultado oncológico similar al de la cirugía convencional¹².

El abordaje laparoscópico tiene todos los beneficios asociados con una menor agresión parietal, tales como: Evisceración o ración de eventos; además de minimizar el riesgo de accidentes asociados a la manipulación directa de las vísceras. Permite la decolación de todos los sectores del colon, convirtiéndolo en un órgano totalmente móvil que se puede sacar a través de pequeñas incisiones que se pueden utilizar para ligadura del mesos, resección, anastomosis y extracción de la parte. La resección colorrectal laparoscópica es actualmente un procedimiento quirúrgico común en todo el mundo y, siempre que sea posible, el método de elección para el tratamiento de los tumores colorrectales^13-15.

La resección quirúrgica colorrectal arraiga una estancia hospitalaria de hasta 11 días con tasa de complicación de hasta 48% en cirugías electivas con manejo perioperatorio convencional, incluso, a pesar del abordaje laparoscópico¹⁶. Gran parte de los casos de hemicolectomías son bien toleradas por los pacientes a pesar de un incremento transitorio en la frecuencia de las deposiciones, tal procedimiento abarca consecuencias fisiológicas menores. Por otra parte, en una proctocolectomía o una colectomía completa hay una mayor cantidad de complicaciones tanto a corto como a largo plazo, muchas de ellas están directamente relacionadas con una reconstrucción de la ileostomía para restaurar el tránsito intestinal¹⁷.

Las complejidades precoces que se asocian a la anastomosis ileoanal con ileostomía tras una colectomía incluyen fuga anastomótica que ocurre aproximadamente en el 1% de los casos, estenosis del sitio de la anastomosis con una frecuencia del 11% relativamente, sepsis pélvicas y abscesos dentro de la ileostomía que ocurren aproximadamente entre el 5% y 20% de los pacientes. Finalmente, se estima que el 30% de los pacientes tendrán falla de la bolsa, con una mortalidad del 3%¹⁸. Las consecuencias a largo plazo de la cirugía de la bolsa ileal incluyen incontinencia, que frecuenta con un promedio de 25% aproximadamente. La fertilidad es una relevante consideración en pacientes con bolsa ileal¹⁹.

Para que el procedimiento sea exitoso, conviene señalar que son varios los factores que lo determinan, entre ellos la formación del cirujano, el volumen de pacientes hospitalizados, la topografía del tumor en el colon, la edad del paciente, el estadio tumoral y la presentación de la clínica²⁰.

El objetivo del presente trabajo fue describir las características clínicas, quirúrgicas y anatomopatológicas de las resecciones colónicas con margen oncológico según vía de abordaje realizadas en el contexto de patologías tumorales del colon derecho, en el Hospital Central IPS, 2018-2020.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional descriptivo, de corte transversal con datos retrospectivos. Población diana: Pacientes con cáncer de colon. Población accesible: Pacientes con cáncer de colon atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social en el periodo 2018-2020. Criterios de inclusión: mayores de edad, ambos sexos, que fueron intervenidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social en el periodo 2018-2020. Criterios de exclusión: Expedientes clínicos, quirúrgico y anatomopatológicos con datos incompletos. Unidad de observación y análisis: Expedientes clínicos, quirúrgico y anatomopatológicos registrados en el Sistema Informático Hospitalario (SIH). Varibles en estudio: edad, sexo, diagnóstico anatomopatológico, vía de abordaje, tipo de complciación, linfadenectomia, etadía hospitalaria.

Instrumentos de recolección de datos: La base de datos se cargó desde enero del 2018 a diciembre del 2020 en una planilla de Excel confeccionada para el efecto, teniendo en cuentas las variables del estudio. Métodos de recolección de datos: En el momento de obtener la aprobación del protocolo de la investigación y con la correspondiente autorización de acceso al expediente clínico registrado en el Sistema Informático Hospitalario (SIH); los datos fueron cargados por el responsable del estudio, desde enero del 2018 a diciembre del 2020, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión en una planilla de Excel. Asuntos estadísticos: Se aplicó estadística descriptiva, con medida de resumen según distribución, tabla de frecuencia y gráficos de sectores y barras. Se calculó el promedio y desvío estándar para las variables discretas. En las variables cualitativas se calculó la frecuencia y porcentaje. Los programas utilizados para el análisis de datos fueron Excel 2016 y Software Stata.

Control de calidad: Los datos para el estudio fueron cargados siguiendo una planilla preestablecida y controlados por el autor de la investigación para evitar un error en la carga. Se realizó un análisis preliminar para asegurarse que los datos se hayan cargado correctamente.

Asuntos éticos: Se solicitó autorización al Jefe de Servicio de Cirugía General para utilizar la base de datos. La confidencialidad de los datos personales se resguardó con la utilización de un código numérico que identificó a cada ficha, que fue conocido solo por el investigador. No se utilizó consentimiento informado, sin embargo, el protocolo fue sometido a evaluación por el Comité de Ética de Investigación del Hospital Central - Instituto de Previsión Social, previamente se obtuvo el Visto Bueno por dicho Comité de la propuesta de investigación.

RESULTADOS

Se incluyó a 115 pacientes con cáncer de colon atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social en el periodo 2018-2020, en los cuales se constató un promedio de edad de 64,2 ± 13,9 años, el 55,7% correspondían al sexo femenino y el 44,3% al masculino.

Respecto al diagnóstico anatomopatológico en la población de estudio, se confirmó la presencia de adenocarcinoma en el 88,0% de los pacientes seguido por adenoma en el 3,0% y carcinoma adenoescamoso en el 3,0% (Gráfico 1).

Gráfico 1.  Población de estudio según diagnóstico anatomopatológico. Pacientes con cáncer de colon atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social, 2018-2020. 

En cuanto a la vía de abordaje para la resección colónica con margen oncológico en la población de estudio, se constató que en el 76% se realizó por vía convencional y en el 24,0% por vía laparoscópica (Gráfico 2).

Gráfico 2.  Población de estudio según vía de abordaje de las resecciones colónicas con margen oncológico. Pacientes con cáncer de colon atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social, 2018-2020. 

En lo referente a las complicaciones posoperatorias según la vía de abordaje en los pacientes sometidos a colectomía derecha se constató que el 6,9% de los que fueron intervenidos por vía convencional presentaron dehiscencia de sutura y el 4,6% fallecieron (Gráfico 3).

Gráfico 3.  Complicaciones posoperatorias según vía abordaje. N = 115 

La cantidad promedio de ganglios resecados según el protocolo establecido para linfadenectomías en colectomías derechas por tumores fue de 18,8 ± 9,9. Se constató que el 89,0% de aquellos pacientes intervenidos por vía laparoscópica, presentaron una estancia hospitalaria de 1-10 días y el 85,0% de los pacientes intervenidos por vía convencional; cabe resaltar que en el lapso de tiempo de 11 a 40 días, se presentó mayor frecuencia de pacientes operados por vía convencional a diferencia de pacientes por vía convencional (Gráfico 4).

Gráfico 4.  Estadía hospitalaria según la vía de abordaje. Pacientes con cáncer de colon atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social, 2018-2020. 

DISCUSIÓN

Tras el procesamiento de los datos obtenidos de los 115 pacientes con cáncer de colon intervenidos por indicación de resecciones colónicas con margen oncológico, se constató un promedio de edad de 64,2 ±13,9 años, de los cuales el 55,7% correspondían al sexo femenino y el 44,3% al masculino. Resultados que difieren con el estudio realizado por Domínguez y Sirtori¹² donde el sexo masculino mostró la mayor prevalencia en la muestra estudiada con un 53,1% y la edad media fue de 66,4 ± 14,7 años, al igual que el estudio de Rodríguez Infante¹⁹ en el que el 69,2% de los pacientes intervenidos fueron hombres y el 30,8% mujeres; la edad promedio fue de 69 años.

Por otro lado, en el estudio de Sánchez Gallego et al⁹., también se constató un predominio del sexo masculino en un 57,1%; sin embargo, respecto a la edad promedio (65 ±78) se constató una similitud con el presente estudio.

Respecto al diagnóstico anatomopatológico en la población de estudio, se confirmó presencia de adenocarcinoma en el 88,0% de los pacientes seguido de adenoma en el 3,0% y carcinoma adenoescamoso en el 3,0%, lo cual coincide con lo hallado en el estudio de Domínguez y Sirtori¹², donde de los tumores localizados, el 84,4% eran adenocarcinomas.

Respecto a la vía de abordaje para la resección colónica con margen oncológico en la población de estudio, se constató que en el 76% se realizó por vía convencional y en el 24,0% por vía laparoscópica, predominando la vía convencional; lo cual concuerda con lo hallado en el estudio de Rodríguez Infante¹⁹, donde se incluyeron 458 pacientes, de los cuales, 13,8% fueron intervenidos por vía laparoscópica y el 86,2% por vía convencional.

Domínguez y Sirtori¹², mencionan que los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva se han descrito ampliamente en la literatura médica. En cuanto a su utilización en cáncer colorrectal, se ha descrito este manejo desde 1990. Sin embargo, en la primera década, fue cuestionada la idoneidad de este abordaje en la patología oncológica colorrectal, comunicando tasas altas de recurrencia tumoral, metástasis en los orificios de los trócares, dificultades en la detección de tumores sincrónicos y resecciones oncológicamente inadecuadas. Esto, sumado al retraso tecnológico en países en vías de desarrollo ha causado que su aplicación no ha tenido el mismo auge que en otras patologías, ya que en los últimos años son múltiples los estudios, que han demostrado la eficacia y seguridad de este procedimiento en cáncer colorrectal y que las complicaciones descritas en sus inicios, obedecían a técnica quirúrgica inadecuada y/o a un desconocimiento, tanto en el plano teórico como práctico de la cirugía oncológica colorrectal, más que al abordaje laparoscópico en sí mismo.

Teniendo en cuenta lo mencionado por dichos autores y los resultados constatados en el presente estudio, se hace importante conocer el motivo por el cual, la vía convencional es la mayormente realizada en los servicios de cirugía general, a pesar de existir evidencia científica que avala la técnica laparoscópica como eficaz para el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal.

El 80% de la población estudiada no presentó ninguna complicación. Sin embargo, se constató que entre las complicaciones post quirúrgicas según la vía de abordaje; el 6,9% de aquellos que fueron intervenidos por vía convencional, presentaron dehiscencia de sutura y el 4,6% fallecieron; resultando mayor en frecuencia, a lo constatado en aquellos pacientes intervenidos por vía laparoscópica. Lo cual guarda cierta similitud con el estudio de Castro y Ramírez et al.¹⁷ de 107 pacientes sometidos a resección colónica. Se encontró que la mayoría de los pacientes no presentaron algún tipo de complicación; sin embargo en aquellos pacientes que presentaron complicaciones. Se constató que la infección de sitio quirúrgico fue la complicación más frecuente, difiriendo con el presente estudio.

Por otro lado, en el estudio de Vivanco Armijos⁷, se constató una tasa de complicaciones laparoscópicas de 2,3% y 9,4% en las intervenciones por vía convencional, lo cual concuerda con el presente estudio.

González-Valverde¹⁸, en base a sus resultados, mencionan que existe mayor riesgo de presentar dehiscencia de anastomosis cuando el tiempo quirúrgico supera los 180 minutos y que ni vía de abordaje, la técnica quirúrgica ni la edad influyen en el desarrollo de esta complicación. Tal afirmación no se pudo corroborar en el presente estudio teniendo en cuenta que no se accedió a los datos del tiempo quirúrgico en los pacientes intervenidos, por lo cual, sería bueno comprobar dicha hipótesis a través de otros estudios similares.

La cantidad promedio de ganglios resecados según el protocolo establecido para linfadenectomías en colectomías derechas por tumores fue de 18,8 ± 9,9. Tal resultado concuerda con lo hallado en el estudio de Domínguez y Sirtori¹², donde en el 59,4% de la población fueron resecados más de 10 ganglios; asimismo en la mayoría de los pacientes incluidos en el estudio de Vivanco Armijos⁷, se constató una resección de ˃10 ganglios .

Se constató que el 89,0% de aquellos pacientes intervenidos por vía laparoscópica, presentaron una estancia hospitalaria de 1-10 días y el 85,0% de los pacientes intervenidos por vía convencional; cabe resaltar que, en el lapso de tiempo de 11 a 40 días, se presentó mayor frecuencia de pacientes operados por vía convencional a diferencia de pacientes por vía convencional. Dicho resultado, guarda cierta similitud con el estudio de Domínguez y Sirtori¹², ya que el 50% de los pacientes intervenidos por vía laparoscópica tuvo una estancia hospitalaria entre 5 a 6 días, el 43,7% la estancia fue menor o igual a 4 días.

CONCLUSIONES

El promedio de edad de la población de estudio fue de 64 años y predominó el sexo femenino. El diagnóstico anatomopatológico más frecuente en la población fue de Adenocarcinoma seguido por Adenoma y Carcinoma adenoescamoso. La vía de abordaje mayormente realizada en los pacientes, para las resecciones colónicas con margen oncológico fue la convencional. La complicación posoperatoria más frecuente fue la dehiscencia de sutura, la cual se presentó en mayor porcentaje en aquellos pacientes con vía de abordaje convencional. La cantidad promedio de ganglios resecados según el protocolo establecido para linfadenectomías en colectomías derechas por tumores fue de 18 ganglios. La estadía hospitalaria fue mayor en los pacientes intervenidos según vía de abordaje convencional.