Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
INTRODUCCION
La coledocolitiasis se refiere a todo cálculo alojado en la vía biliar principal; la forma más frecuente es la coledocolitiasis secundaria, debido al paso del cálculo desde la vesícula biliar al colédoco a través del conducto cístico.1
En la actualidad los principales métodos diagnósticos de la coledocolitiasis son la Colangioresonancia magnética (CRM) y la ultrasonografía endoscópica (USE).2
El tratamiento ha evolucionado de forma significativa desde que se realizó la primera coledocotomía quirúrgica convencional en 1889. La colangriopacreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía endoscópica (EE) y extracción de cálculos se describió por primera vez en 1974 y ha sido una estrategia de tratamiento de primera línea para la coledocolitiasis durante las últimas dos décadas; permite mediante un endoscopio de visión lateral canular la papila y opacificar la vía biliar inyectando contraste y mediante la esfinterotomia endoscópica la extracción de cálculos.
En diversos centros las tasas de éxito informadas para la eliminación de cálculos del conducto biliar principal mediante la CPRE suelen oscilar entre el 87% y el 100% con tasas de morbilidad aceptablemente bajas.3
En el año 2019 la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Digestiva Gastrointestinal (ASGE) propuso pautas para la sospecha de coledocolitiasis basadas en valores de laboratorios e imágenes donde los pacientes fueron clasificados en grupos de bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo de coledocolitiasis.4
Los cálculos en la vía biliar común en la ecografíaa abdominal, la colangitis ascendente clínica o una bilirrubina total > 4 mg/dl junto con un conducto biliar común dilatado son definidos como criterios de alto de riesgo para coledocolitiasis y la CPRE es mandatoria.5
En la actualidad la exploración quirúrgica se reserva solo para aquellos casos en donde no se ha logrado resolver la coledocolitasis dada las características de los cálculos, las variaciones anatómicas de la vía biliar, los antecedentes quirúrgicos; entre otros.6
MATERIALES Y METODOS
Estudio observacional descriptivo de corte temporal transversal. En pacientes internados en el servicio de cirugía general y urgencias del Hospital Nacional de Itauguá durante el periodo de marzo 2019 a abril 2021. Se incluyeron pacientes de entre 18 a 90 años de edad con indicación de CPRE según los criterios de la ASGE. Se excluyeron pacientes internados en otros servicios médicos del Hospital Nacional de Itauguá; pacientes con indicación de CPRE por patología neoplásica, pacientes con fichas incompletas. Para la recolección de datos se diseño un instrumento recolector de datos en donde se incluyeron todas las variables, los datos fueron obtenidos del servicio de Endoscopia Digestiva del Hospital Nacional mas las fichas clínicas de los pacientes estudiados. Los datos fueron registrados en el programa informático Microsoft Office Excel 2010 y fueron resumidos según la naturaleza de las variables; para las variables cualitativas se calculó frecuencia absoluta y relativa y para las cuantitativas el promedio y medidas de dispersión.
Los hallazgos de la CPRE se definieron como sigue: negativa, si pudo ser realizada y no se constató coledocolitiasis; resolutiva, si se lograron extraer la/s coledocolitiasis hallada durante el procedimiento; y fallida si se constó la presencia de coledocolitasis pero no logro extraerse.
El presente estudio respeta las bases de ética médica ya que no producirá maleficencia alguna a los pacientes; así mismo se solicito la autorización correspondiente al responsable del servicio para acceso a la información; se guardó especial privacidad en cuanto a la identidad y datos personales de la población en estudio.
RESULTADOS
Se evaluó a 121 pacientes de los cuales 80 fueron mujeres (66,1%) y 41 varones (33,9%). se decidió clasificar por grupos etarios según la Tabla 1.
Del total de pacientes en quienes se realizaron CPRE, 94 (77,7%) cumplieron al menos 1 criterio muy fuerte, mientras que en 27 pacientes (22,3%) se realizódicho procedimiento teniendo en cuenta los criterios fuertes. (Ver Tabla 2)
Los hallazgos de la CPRE fueron: negativa en un 36,4% (44 casos), resuelta 50,4% (61) y fallida 13,2% (16). (Ver Tabla 3)
Con relación a la efectividad de la CPRE en pacientes con colecistectomía previa se observa que 17 de 28 pacientes (60,7%) tuvieron una CPRE negativa y solo 2 (7,1%) de los pacientes tuvieron una CPRE fallida; en los pacientes no sometidos a cirugías previas se observa que 14 de 93 (15,1%) de los pacientes tuvieron una CPRE fallida.
Se observa que no hay evidencia estadística para concluir que la proporción de pacientes con colecistectomía previa sea diferente a la proporción de pacientes que no tuvo cirugía previa (p = 0,356) en cuanto a la efectividad de la CPRE.
Del total de pacientes evaluados se observa que en 61 de los mismos (50,4%) la CPRE fue resolutiva, mientras que en 44 (36,4%) fue negativa y en 16 (13,2%) fue fallida. Con estos datos se obtiene que el hallazgo de litiasis coledociana positiva fue en un 61,1% (CPRE resolutiva + fallida). Además, la tasa de efectividad (extracción de cálculos cuando fueron hallados) alcanzó un 79,2% (61/77 casos). (Ver Tabla 3)
Entre los factores de riesgo para CPRE fallida se incluyeron la desproporción calculo-colédoco; en la gráfica 1 se observa que los cálculos mayores a 10 mm fueron los mas asociados a CPRE fallida en comparación con los cálculos menores a 7 mm que fueron resueltos por CPRE. (Correlación r=0,64, p=0,008). (Gráfico 1)
Las complicaciones más frecuentes posterior a la CPRE fueron: pancreatitis aguda con el 10,7% (13 casos), hemorragia 1,7% (2), y en el 87,6% (106) no se constató complicación.
DISCUSIÓN
La colelitiasis es una enfermedad endémica que afecta hasta el 20% de la población, tanto en países orientales como occidentales. Entre el 10-20 % de los pacientes con esta patología pueden presentar coledocolitiasis de forma simultánea. Cerca de la mitad de las personas con colelitiasis pueden ser asintomáticas, sin requerir cirugía, pero, en aquellas con coledocolitiasis, el tratamiento es mandatorio, dado el riesgo de pancreatitis aguda o de colangitis por obstrucción del flujo pancreático o biliar.1
Durante muchos años, el diagnóstico de la coledocolitiasis se confirmaba mediante la CPRE; sin embargo, en la actualidad este diagnóstico es relativamente fácil y puede confirmarse mediante la CRM o USE.2
El desarrollo de nuevas técnicas e instrumentación innovadoras ha permitido el manejo incluso de casos complejos de coledocolitiasis con CPRE y ha reducido significativamente la necesidad de operaciones mayores para estos pacientes.3
En diversos estudios realizados se muestran una relación de 3:1 o de 4:1 a favor del desarrollo de coledocolitiasis en el sexo femenino; en el presente estudio también se corroboró una mayor frecuencia en el sexo femenino en un 66,1% en comparación al 33,9% en el sexo masculino; esto podría explicarse por la presencia de los estrógenos endógenos que inhiben la conversión enzimática de colesterol a ácidos biliares lo cual incrementa la saturación del colesterol en la bilis.4
Se muestran una proporción creciente de coledocolitiasis en relación con la edad, con una frecuencia de un 9% a un 11% entre los 31 y los 40 años para llegar a ser del 48% entre los 71 y los 80 años según un estudio publicado en Cuba en el año 2020.4
En cuanto a las indicaciones de CPRE en pacientes con sospecha de coledocolitiasis se tienen en cuenta las pautas de la ASGE 2019 en la cual se consideran como predictores de alto riesgo aquellos cálculos en la vía biliar principal diagnosticados por la ecografía abdominal o las imágenes transversales y/o la colangitis ascendente clínica o la bilirrubina total> 4 mg / dL junto con un conducto colédoco dilatado que se definió como el diámetro mayor a 6 mm con vesícula biliar intacta o > 8 mm en aquellos con pacientes colecistectomizados.5
En un estudio publicado en la revista Gastrointestinal Endoscopy en el año 2017 de un total de 744 pacientes, 74 (9,9%) sometidos a colangiografía endoscópica se clasificaron como de baja probabilidad de coledocolitiasis; 396 (53,2%) como de probabilidad intermedia frente a 274 como de alta probabilidad (36,8%). Aunque los criterios de alto riesgo de la ASGE demostraron > 50% de probabilidad de que el paciente tuviera coledocolitiasis, más de un tercio de los pacientes recibieron CPRE diagnósticas; comparando con el presente trabajo de investigación donde se encontró un 36,4% de CPRE negativas.6
La ecografía abdominal ha demostrado tener una alta especificidad en la detección de la coledocolitiasis cercana al 97% en diversas series publicadas; si bien no detecta la mayoría de las litiasis en la vía biliar puede aceptarse que si se visualizan con claridad no se efectúen más pruebas de imagen adicionales para plantear el tratamiento al paciente.7
Los cálculos del conducto biliar común de más de 10 mm de diámetro; especialmente los cálculos de 15 mm se asocian con menor tasa de éxito de extracción endoscópica y mayor necesidad de algún tipo de litotricia e instrumentación; por ello al tener en cuenta este criterio como causal de CPRE fallida en el presente trabajo se muestra una correlación de r=0,64, la cual resulta ser significativa (p=0,008).8
En cuanto a la presencia de coledocolitiasis en pacientes colecistectomizados no se han reportado estudios que pongan en evidencia una mayor dificultad de canulación de la vía biliar en estos pacientes en comparación con aquellos sin cirugías previas datos que se correlacionan con los hallazgos de nuestra serie en donde solo 2 (7%) de los pacientes colecistectomizados tuvieron una CPRE fallida, estadísticamente no significativo.9
En un estudio publicado en la revista de Gastrointestinal Endoscopy en el año 2017 en cuanto a las complicaciones de la CPRE se han encontrado como complicaciones principales la pancreatitis aguda (1,3-6,7%), infección (0,6-5,0%), hemorragia (0,3-2,0%) y perforación (0,1-1,1%) en series prospectivas de pacientes no seleccionados; sin embargo en dicha publicación se han identificado varias variables dependientes del paciente como: edad joven, sexo femenino que sirven como factores de riesgo de pancreatitis; de manera similar, la coagulopatía aumenta el riesgo de hemorragia y la inmunosupresión aumenta el riesgo de infección; por lo tanto, las estimaciones de riesgo deben individualizarse para el paciente.6
Lo expuesto anteriormente se correlaciona con el presente trabajo en donde las complicaciones más frecuentes en los pacientes estudiados fueron: la pancreatitis aguda con el 10,7%, mientras que la hemorragia 1,7 %.
En cuanto a las tasas de éxito informadas de la CPRE para la eliminación de cálculos de la vía biliar principal estas suelen oscilar entre el 87% y el 100% con una tasa de eventos adversos del 6%-15% según lo publicado en la revista de Endoscopia Gastroduodenal en el presente año. En el Hospital Nacional de Itauguá en la población estudiada (121 pacientes) se ha reportado una tasa negativa de 36,4%, resolutiva de 50,4% y fallida de 13,2%, con una tasa de complicaciones del 10%; influido por la disponibilidad de insumos de endoterapia para la resolución de las diferentes presentaciones de coledocolitiasis (Litotrictor, balones dilatadores, canastillas de dormía de tamaño mayor, spyglass).
CONCLUSIÓN
La probabilidad de que un paciente tenga coledocolitiasis es un factor clave para determinar las estrategias de diagnóstico y tratamiento. A pesar del uso de estos indicadores, se realizan un gran número de CPRE normales e innecesarias.
Según las variables sociodemográficas se obtuvo un resultado de 80 pacientes que fueron mujeres (66,1%) y 41 varones (33,9%); teniendo en cuenta los grupos etarios el 44% de los pacientes con edad comprendida entre 20-39 años los fueron los más afectados por la coledocolitiasis. Para las indicaciones de CPRE un 77% de pacientes que la recibieron teniendo en cuenta los criterios muy fuertes. Existe una correlación positiva entre mayor tamaño del cálculo y CPRE fallida (p=0,008).
En cuanto a la relación de pacientes con colecistectomía previa y la efectividad de la CPRE se observa que en 17 (60,7%) fue negativa para cálculos y solo 2 (7%) de los pacientes tuvieron una CPRE fallida por lo que no hay evidencia estadística para concluir que la proporción de pacientes con colecistectomía previa sea diferente a la proporción de pacientes que no tuvo cirugía previa.
La complicación más frecuente de la CPRE fue la pancreatitis aguda con el 10,7%.
En el Hospital Nacional de Itauguá en la población estudiada se ha reportado una taza de efectividad del 79,2%.
