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INTRODUCCIÓN
El delirium se define como una disfunción cerebral aguda, que se acompaña de un cambio o fluctuación del estado mental basal, inatención y bien, o pensamiento desorganizado o alteración del nivel de conciencia1-4. Sus características cardinales son: 1) La existencia de un nivel de conciencia alterado (que se manifiesta, por ejemplo, por la reducción de la claridad acerca del conocimiento del ambiente), con alteraciones en la capacidad de enfocar, sostener o cambiar el foco de atención; y 2) Un cambio en los procesos de cognición (déficit de memoria, desorientación, alteraciones del lenguaje, entre otros) o la aparición de alteraciones de la percepción (por ejemplo, alucinaciones, ideas delirantes)( 5).
Aquí vale la pena destacar que no todos los pacientes con delirium presentan alucinaciones o ideas delirantes (y ninguno de estos síntomas es necesario para realizar el diagnóstico). Además, otros síntomas que se asocian comúnmente con el delirium son las disrupciones del ciclo sueño-vigilia, la aparición de actividad psicomotora anormal y distrés emocional (miedo, ansiedad, ira, depresión, apatía y euforia, entre otros)1.
No reconocer y no tratar adecuadamente un delirium, especialmente uno posquirúrgico, causa un significativo daño a los pacientes, puesto que se asocia a un aumento de la mortalidad, una mayor duración de la estancia hospitalaria, un aumento de la institucionalización y una marcada disminución del funcionamiento global de los pacientes6. Es por tanto mandatorio que todos los médicos, en especial los cirujanos, profundicen en el (re)conocimiento del delirium como síndrome, así como en las estrategias actuales de valoración y manejo del mismo.
Manifestaciones clínicas
En el delirium existe una alteración aguda (o subaguda) de la conciencia y la atención, que se acompañan de alteración de otras funciones cognitivas1. Es un cuadro con una característica tendencia a la fluctuación a lo largo del día, con matices que van desde una alteración mínima de las funciones mentales hasta el estupor. La clínica muchas veces es florida y por lo general se agrava durante la noche y en las primeras horas de la mañana (aunque frecuentemente es de presentación nocturna exclusiva) (5-7. Su duración es de horas o días, resolviéndose los síntomas toda vez que se corrija la causa que desencadenó el síndrome. En ocasiones pueden observarse casos con duración de semanas a meses (delirium persistente)4.
Característicamente, los pacientes se presentan con alteraciones de la atención, lo que hace que sean incapaces de dirigir, focalizar, sostener o cambiar el foco de la misma. A nivel de la memoria se evidencian defectos en el registro y retención de nueva información, lo que se acompaña de desorientación. El pensamiento alterado se manifiesta por su incoherencia y desorganización. Los pacientes presentan disrupciones en las secuencias perceptivas, lo que se expresa con falsos reconocimientos de personas y lugares, ilusiones y, en casos más graves, alucinaciones7,8.
El sueño se ve alterado, con inversión del ciclo sueño/vigila, periodos de somnolencia excesiva durante el día y dificultades para dormir durante la noche1. Todas estas alteraciones de las funciones mentales pueden acompañarse de trastornos de la psicomotricidad y gran distrés emocional (con irritabilidad sutil, ansiedad, disforia o incluso euforia). Como se verá más adelante en este artículo, la presencia de trastornos psicomotores permite clasificar al delirium en hiperactivo, hipoactivo y mixto9.
Etiología y fisiopatología
El delirium es de naturaleza multifactorial y es el resultado de una íntima interacción entre vulnerabilidades intrínsecas del propio paciente o de factores de riesgo combinados con estresores externos, como una infección o una intervención quirúrgica10.
En el delirium, la vía final común de su fisiopatología se basa en un déficit colinérgico combinado con hiperactividad del sistema dopaminérgico11. Han sido propuestas múltiples hipótesis etiológicas que pudieran considerarse complementarias en lugar de excluyentes. Las principales son la hipótesis del estrés oxidativo, la hipótesis de los neurotransmisores y la hipótesis inflamatoria, mientras que otras teorías se basan en el estrés psicofisiológico, en la alteración de la señalización celular, en disrupciones del ciclo sueño-vigilia y en el rol de genes de susceptibilidad11-19. La Tabla 1 resume las 3 más importantes.
Tabla 1: Hipótesis fisiopatológicas del delirium.11-19
| Hipótesis del estrés oxidative | La hipótesis del estrés oxidativo propone que diversos procesos fisiopatológicos, tales como daño tisular, hipoxia, enfermedad severa e infecciones, pueden agravarse debido a un aumento del consumo de oxígeno y/o por una deprivación del mismo, asociados a un incremento del gasto energético y reducción del metabolismo oxidativo cerebral, lo que genera la disfunción cerebral y las alteraciones cognitivas y conductuales que se observan en el delirium. |
| Hipótesis de los neurotransmisores | El déficit de la función colinérgica y un exceso de la actividad dopaminérgica, ya sea en términos absolutos o en el equilibrio relativo entre ambos neurotransmisores, son las alteraciones neuroquímicas más frecuentes e importantes involucradas en la patogenia del delirium; no obstante, neurotransmisores como la serotonina, histamina, GABA o glutamato, se encuentran también frecuentemente implicados. |
| Hipótesis inflamatoria | Una respuesta inflamatoria sistémica genera un aumento en la producción de citoquinas, las cuales pueden activar las células gliales y así generar una reacción inflamatoria en el cerebro. Asimismo, las interleucinas producidas en respuesta al dolor, pérdida sanguínea o daño tisular generarían un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, que desencadenaría alteraciones en la síntesis y liberación de neurotransmisores, con disfunción neuronal y sináptica y la subsecuente aparición de síntomas neuroconductuales y cognitivos. |
Factores de riesgo: delirium en cirugías cardíacas y no cardíacas
El delirium puede prevenirse, por lo que se hace mandatorio reconocer aquellos factores de riesgo modificables, con el fin optimizar el estado de salud del paciente antes de una cirugía (electiva), reduciendo así la probabilidad de que el paciente desarrolle un delirium posquirúrgico6.
Diversos investigadores han dividido al delirium posquirúrgico en dos grupos: aquel que se produce luego de una cirugía cardíaca y aquel que lo hace luego de cualquier otro tipo de cirugía. Para ambos grupos, la presencia de deterioro cognitivo preexistente en el paciente es el factor de mayor riesgo para el desarrollo de un delirium20. Otros factores de riesgo comunes para ambos grupos de pacientes son la edad avanzada, la disminución de albúmina en sangre y la pérdida de peso20.
Los factores de riesgo específicos para el desarrollo de un delirium luego de una cirugía cardíaca incluyen, además de los citados previamente: antecedentes de accidente cerebrovascular, historia de fibrilación auricular, duración extensa de la cirugía, alteraciones hidroelectrolíticas, necesidad de dos o más transfusiones sanguíneas, depresión, diabetes mellitus, hábito tabáquico, enfermedad coronaria y abordaje no transfemoral (transapical o transaórtico) durante un reemplazo valvular aórtico transcatéter; por su parte, los factores de riesgo específicos en pacientes sometidos a otro tipo de cirugías (no cardíacas), además de los comunes a ambos grupos, son anemia, estado funcional deficitario y presencia de comorbilidades21-25.
Para valorar esos factores, varios autores han propuesto sendos modelos para predecir el riesgo de que un paciente desarrolle delirium posquirúrgico. Estos modelos se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2: Modelos de predicción de riesgo de delirium posquirúrgico.
| Autores | Destinatarios | Factores de riesgo valorados |
| Marcantonio, Goldman, Mangione, Ludwig, Muraca, Haslauer, et al.26 | Pacientes candidatos a cirugía electiva no cardíaca | Los factores de riesgo incluidos en el modelo son edad superior a 70 años, abuso de alcohol, puntuación inferior a 30 en la entrevista para evaluar el estado cognitivo, deterioro físico grave indicado por una Escala de Actividad Específica de clase IV, electrolitos marcadamente anormales, cirugía de aneurisma aórtico y cirugía torácica no cardíaca. Todos los factores de riesgo reciben 1 punto, excepto la cirugía de aneurisma aórtico, que recibe 2 puntos. Los pacientes con 1-2 puntos tienen un riesgo de delirium del 11 %, mientras que los pacientes que reciben 3 o más puntos tienen un 50 % de posibilidades de desarrollar el síndrome. |
| Rudolph, Jones, Levkoff, Rockett, Inouye, Sellke, et al.27 | Pacientes candidatos a cirugía cardíaca | En este modelo, los pacientes reciben 1 punto cada uno por un ictus o accidente isquémico transitorio previo, albúmina anormal (<3,5 o >4,5 g/dl) y puntuación superior a 4 en la Escala de Depresión Geriátrica. Los pacientes reciben un punto adicional si su puntuación en el examen del estado mental (MMSE, por sus siglas en inglés) está entre 24 y 27, y 2 puntos adicionales si el MMSE puntúa 23 o menos. Según este modelo, una puntuación de 1 se asocia a un riesgo de 43 % de desarrollar delirium, una puntuación de 2 equivale a un riesgo del 60 % y una puntuación de 3 o más representa un riesgo del 87 %. |
| Inouye, Viscoli, Horwitz, Hurst &Tinetti28 | Pacientes médicos generales | En este modelo se evalúa al paciente en función de su deterioro visual, deterioro cognitivo, enfermedad grave y relación elevada de nitrógeno ureico/creatinina en sangre. Los pacientes con 3 o 4 de estos factores de riesgo tienen un 83 % de posibilidades de desarrollar delirium durante su estancia hospitalaria. |
Aquí es conveniente enfatizar que los médicos cirujanos podrían familiarizarse con alguno de estos modelos, con el fin de aplicarlos cotidianamente en su práctica clínica y de esa manera estimar el riesgo de desarrollo de la enfermedad en sus pacientes candidatos a cirugía.
Es recomendable que todos los pacientes que se someterán a una intervención quirúrgica sean valorados previamente en busca de factores de riesgo de delirium. En la evaluación de riesgo preoperatoria, el médico debe documentar claramente el estado cognitivo actual del paciente y su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Asimismo, se sugiere realizar evaluaciones de la visión y la audición, instando a los pacientes a llevar consigo, durante su hospitalización, sus anteojos o audífonos, en caso de usarlos, con el fin de garantizar la optimización sensorial y la prevención del delirium29,30.
Epidemiología y clasificación
La prevalencia de delirium aumenta con la edad del paciente y con la severidad de la enfermedad medica que padece. En niños y adolescentes, se presenta en hasta el 29% de aquellos gravemente enfermos.31 En población adulta, el delirium puede verse en 10-30% de las personas mayores que acuden a los servicios de urgencias, 14-24% de las personas hospitalizadas, 10-25% de los adultos mayores internados en hospitales generales y en hasta el 70-80% de adultos mayores que se encuentran en terapia intensiva1,4. En pacientes que se han sometido a una cirugía cardíaca, la incidencia de delirium posquirúrgico es del 11,5%,32, mientras que la prevalencia global de delirium posquirúrgico en personas que se han sometido a una cirugía no cardíaca es del 20%, con 3 veces más riesgo en aquellos pacientes en los que se utilizó anestesia general33. Es de destacar que la mortalidad entre los pacientes que desarrollan delirium durante su hospitalización oscila entre un 22 a un 76%7.
Como se mencionó previamente en este artículo, la presencia de síntomas psicomotores permite clasificar al delirium en tres tipos fenotipos clínicos: hiperactivo, hipoactivo y mixto34,35. El delirium hiperactivo se expresa en un paciente hiperalerta con agitación psicomotriz y, en ocasiones, agresividad, conducta desorganizada, alucinaciones e ideas delirantes. En el delirium hipoactivo se observa un paciente con síntomas de enlentecimiento psicomotor generalizado, bradipsiquia, somnolencia, decaimiento, apatía o letargia1. La forma mixta se expresa con características de los dos tipos de delirium descriptos precedentemente1,7.
Un subtipo “especial” de delirium está relacionado con abstinencia a drogas (ya sea de prescripción médica o ilícitas que el paciente ha consumido por periodos de tiempo prolongados; o sedantes u opiáceos que se han utilizado como parte del tratamiento en cuidados intensivos) o alcohol. Su presentación clínica recuerda a la del delirium hiperactivo36, con semiología de disfunción neurológica y autonómica5. La dependencia alcohólica está presente en hasta un 20% de todos los pacientes hospitalizados, y entre el 8 y el 31% de los mismos, especialmente aquellos pacientes quirúrgicos o traumatizados, desarrollará un síndrome de abstinencia alcohólica durante su estadía en el hospital5.
Convulsiones tónico-clónicas generalizadas podrán observase en hasta un 15% de los pacientes hospitalizados con síndrome de abstinencia alcohólica y un 5% desarrollará “delirium tremens”, una combinación de hiperexcitabilidad del sistema nervioso central (agitación, delirium y convulsiones) y síntomas hiperadrenérgicos (hipertensión, taquicardia y arritmias), con importante riesgo vital37.
Diagnóstico
La presencia de delirium se establece por la clínica, así como por herramientas diagnósticas, siendo una de las más utilizadas la Confussion Assessment Method (CAM, por sus siglas en inglés).1 Esta herramienta presenta una sensibilidad del 93% y una especificad del 89%.7 Debido a la naturaleza fluctuante del delirium, la aplicación de la CAM debe llevarse a cabo varias veces al día.37 La tabla 3 resume su forma de aplicación e interpretación7,38.
Tabla 3: Aplicación e interpretación de la CAM.
Criterio
Áreas a evaluar
1. Cambio agudo o curso fluctuante del estado mental
¿Existe evidencia de algún cambio agudo en el estado mental del paciente con respecto a su estado basal? ¿La conducta anormal fluctúa durante el día, alternando períodos normales con estados de confusión de severidad variable?
2. Desatención
¿Presenta el paciente dificultades para fijar la atención? (por ejemplo, se distrae fácilmente, siendo difícil mantener una conversación; las preguntas deben repetirse, persevera en una respuesta previa, contesta una por otra o tiene dificultad para saber de qué estaba hablando)
3. Pensamiento desorganizado
¿Presenta el paciente un discurso desorganizado e incoherente, con una conversación irrelevante, ideas poco claras o ilógicas, con cambios de tema de forma impredecible?
4. Alteración del nivel de conciencia
¿Qué nivel de conciencia (como capacidad de ser influido por el entorno) presenta el paciente?
1. Alerta (normal)
2. Vigilante (hiperalerta, muy sensible a estímulos ambientales)
3. Letárgico (inhibido, somnoliento)
4. Estuporoso (es difícil de despertar)
Interpretación
Para el diagnóstico de delirium son necesarios los criterios 1 y 2 y por lo menos uno de los dos últimos (3 o 4).
Una vez diagnosticado el delirium, se debe iniciar un estudio exhaustivo de las posibles causas (Figura 1), a fin de establecer un adecuado tratamiento etiológico y sintomático, según sea el caso7,8.
Abordaje terapéutico
El abordaje terapéutico del delirium se basa en la corrección de aquellos factores de riesgo modificables y en su manejo sintomático. El tratamiento del delirium debe iniciarse al momento de establecer el diagnóstico,1 a través de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas39-41.
Entre las intervenciones no farmacológicas se incluyen las siguientes: (39-41
Revisar los fármacos que consume el paciente, con el fin de disminuir la exposición a aquellos que pueden propiciar el desarrollo de delirium (principalmente, benzodiazepinas, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, L-dopa, antagonistas H2, analgésicos, antiinflamatorios; así como también la polimedicación y la deprivación de drogas, fármacos o alcohol). Asegurar que las dosis son correctas. En caso necesario, indicar fármacos alternativos con el fin de minimizar efectos anticolinérgicos.
Valorar y tratar el dolor, la hipoxia, constipación y fiebre. Controlar infecciones concurrentes. Corregir sueño, evitando luz excesiva nocturna y garantizando exposición a luz solar durante el día.
Proveer de anteojos, audífonos, dentadura postiza, cuando sea apropiado, con el fin de lograr optimización sensorial.
Evitar estresores medioambientales: limitando ruidos excesivos, ajustando la temperatura de la habitación.
Orientar y hacer sentir al paciente seguro. Recordarle fecha, día, hora y lugar.
En cuanto a las intervenciones farmacológicas, se debe destacar que, si bien no existen agentes farmacológicos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos de América como específicos para el delirium, en los últimos años se han venido estudiado numerosos fármacos. A continuación, se describe en general el tratamiento farmacológico del delirium, según fenotipo clínico.
Delirium hiperactivo1,6,37,40-45
Fármaco de primera línea:
Haloperidol (antipsicótico típico) 1-2,5 mg por vía intravenosa/intramuscular (IV/IM), cuatro veces/día; o haloperidol 2,5-5 mg vía oral (VO), cuatro veces/día. Según necesidad se puede adicionar haloperidol 1-2,5 mg vía IV/IM, hasta una dosis máxima de 30 mg/día (incluidas las dosis regular y según necesidad).
Fármaco de segunda línea:
Una reciente revisión sistemática y metaanálisis ha informado que el haloperidol más lorazepam (una benzodiazepina) podrían constituir el mejor tratamiento para el delirium, aunque todavía se necesitan más estudios para confirmar este hallazgo, tomando en consideración que las benzodiazepinas han sido reconocidas como agentes que pueden provocar delirium46.
Fármaco de primera línea:
Fármaco de segunda línea:
Delirium secundario a abstinencia alcohólica
En este subtipo de delirium, el diazepam (una benzodiazepina) es indicado rutinariamente, a dosis de 10-20 mg VO cada 6 horas, durante 48 horas (se pueden utilizar dosis adicionales de 10-20 mg cada 1-2 horas en función de los síntomas). Cumplido el plazo, se recomienda descender un 25% de la dosis diariamente hasta la resolución completa. En el caso de que se presenten convulsiones, si éstas se relacionan con la abstinencia y se presentan en número menor de 3, no se recomienda modificar la pauta de tratamiento anteriormente descripta, pudiéndose emplear diazepam 10 mg IV/IM para su control. Se debería considerar el tratamiento con fenitoína (anticonvulsivante) o valproato (estabilizante de membrana) en casos de status epiléptico o epilepsia no relacionada con el alcoholismo) (1,6,25,34,48,49.
La utilización de antipsicóticos se debería considerar ante la presencia de alucinaciones importantes o como adyuvante al tratamiento con benzodiazepinas, preferiblemente en ausencia de crisis epilépticas. El antipsicótico recomendado es el haloperidol (5-10 mg IV/IM).
En pacientes mayores de 65 años con enfermedad hepática comórbida, la pauta terapéutica se basa en la administración de lorazepam 1 mg VO cada hora, con monitoreo estrecho1,6,25,34,48,49. Finalmente, en el delirium secundario a abstinencia alcohólica se aconseja administrar tiamina (por 3-4 días) y magnesio en aquellos con déficit (por 2 días)1,48.
Otros fármacos potencialmente útiles para el delirium
Ketamina: algunos estudios han analizado el uso intraoperatorio de ketamina para la prevención del delirium posquirúrgico en adultos mayores, aunque todavía los resultados no son concluyentes y hasta contradictorios50,51.
Dexmedetomidina: agonista α-2 adrenérgico con evidencia preliminar positiva en la reducción de la incidencia de delirium posquirúrgico (en pacientes sometidos tanto a cirugías cardíacas como no cardíacas)52,53, aunque también se ha asociado a complicaciones severas, como bradicardia extrema54.
Ramelteón: agonista melatoninérgico, que podría ser útil al corregir la alteración del ciclo sueño-vigilia observado en el delirium. Un estudio relativamente reciente informó que el ramelteón disminuye la incidencia de delirium al ser administrado de manera profiláctica; no obstante, se requieren de más estudios que avalen su eficacia55.
Pronóstico
El delirium puede ser reversible; no obstante, su pronóstico es por lo general pobre y es predictor de un posterior declive cognitivo, muchas veces grave, en el paciente56. El peor pronóstico se ve en aquellos casos de fenotipo mixto8. Es de destacar que, en pacientes terminales, el tiempo medio hasta la muerte fue casi el doble si el delirium fue reversible, comparado con el irreversible (8. Todo lo anterior obliga a los médicos a establecer protocolos de tamizaje activo, detección temprana y manejo adecuado del delirium, con el fin de evitar mayor morbilidad y mortalidad de los pacientes, de por sí muchas veces críticamente enfermos.
Conclusión
El delirium es un importante problema, tanto clínico como de salud pública, al que se enfrentan los pacientes quirúrgicos, especialmente aquellos con factores de riesgo. Todavía se desconoce su exacta etiopatogenia y el cuadro se puede presentar con características clínicas variables. El reconocimiento de los factores de riesgo y la valoración a través de modelos de predicción del riesgo son claves para identificar aquellos pacientes más susceptibles de desarrollar delirium. Es también muy importante poder diferenciar aquellos factores de riesgo comunes a todos los pacientes quirúrgicos, y aquellos específicos de pacientes sometidos a cirugías cardiacas y no cardíacas. Un alto índice de sospecha es requerido para detectar delirium; asimismo, algunas herramientas (como la CAM) pueden ayudar al médico a realizar un diagnóstico certero. Lo anterior debe complementarse con una completa historia clínica, examen físico minucioso, laboratorio e imágenes que nos permitan profundizar en su estudio diagnóstico. Si bien la mejor aproximación terapéutica del delirium se basa en su prevención, una vez instalado y diagnosticado, el manejo de estos pacientes requiere de intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas. No existen fármacos específicamente aprobados, aunque los antipsicóticos son los que cuentan con mayor evidencia. La presencia de delirium, en general, ensombrece el pronóstico del paciente, y puede estar asociado a un incremento del riesgo de morbilidad y mortalidad y a un aumento de la cantidad de días de hospitalización, así como de un declive cognitivo posterior al alta, por lo que es importante que los investigadores continúen buscando las mejores formas tanto de prevenir el delirium como de tratarlo cuando éste se produce.
