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INTRODUCCIÓN
La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en los conductos biliares, que aparecen en la mayoría de los casos (95%) como resultado del paso de estos desde la vesícula biliar, a través del conducto cístico, hacia el colédoco, y con menos frecuencia como consecuencia de la formación de los mismos en la vía biliar principal.1 Representa una complicación de la litiasis vesicular que se presenta entre el 7-20% de los pacientes con litiasis sintomática2. La coledocolitiasis asintomática tiene una probabilidad del 75% de hacerse sintomática en algún momento de su evolución, y puede hacerlo con complicaciones graves como: colangitis, pancreatitis y muerte, por lo que debe tratarse siempre3.
El diagnóstico de la coledocolitiasis se basa en la combinación de síntomas y signos clínicos, marcadores séricos de colestasis y hallazgos imagenológicos (ultrasonografía transabdominal, entre otros). Individualmente estos indicadores poseen niveles variables de precisión diagnóstica y ninguno de ellos, por sí solo, representa un método completamente confiable para identificar cálculos en la vía biliar4.
El tratamiento ideal de la coledocolitiasis sigue siendo controvertido. Las opciones se extienden desde la papilotomía endoscópica hasta la coledocotomía laparotómica o laparoscópica; pasando por la exploración de la vía biliar a través del conducto cístico5. Es generalmente aceptado que la cirugía en dos etapas (papilotomía endoscópica seguida de colecistectomía) es la estrategia más apropiada en pacientes de alto riesgo, como colangitis y pancreatitis6. Sin embargo, para pacientes de bajo riesgo, el concepto ha ido cambiando, incorporándose el tratamiento en una etapa, es decir, colecistectomía y exploración laparoscópica de la vía biliar (transcística o por coledocotomía)( 7).
En ese sentido, el manejo de la coledocololitiasis depende hoy de la experiencia del equipo quirúrgico y de la disponibilidad tecnológica de los centros hospitalarios.
El objetivo del presente estudio fue presentar el manejo videolaparoscópico de la coledocolitiasis en el servicio de cirugía general del Hospital Nacional de Itauguá desde enero del 2015 a diciembre del 2018.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo de corte transversal, con muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se incluyeron pacientes que presentaron coledocolitiasis, tratados por videolaparoscopía, en el servicio de cirugía general del Hospital Nacional de Itauguá durante los años 2015 a 2018. Se excluyeron fichas consideradas como incompletas al no tener datos de las variables utilizadas en este estudio.
Se tomaron en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), días de internación, técnicas quirúrgica realizada, y complicaciones postoperatorias.
Se utilizó una planilla electrónica de Microsoft Excel® para la recolección de datos contenidos en las fichas de los pacientes para su posterior revisión y realización de estadística descriptiva.Para el estudio de datos se utilizó el software estadístico Stata® 12.0. Las variables cuantitativas fueron descriptas a través de medidas de tendencia central y dispersión. En cuanto a las variables cualitativas, las mismas han sido descriptas a través de frecuencias absolutas, y porcentajes, expresados en gráficos y tablas de frecuencias.
Se respetaron los principios de bioética mencionados a continuación: beneficencia (tanto para la ciencia como para la salud), no maleficencia (el presente estudio no perjudicó en absoluto a ninguna persona, ya que los materiales utilizados fueron fichas clínicas), y confidencialidad (se mantuvo el anonimato de los pacientes). Los datos fueron obtenidos a partir de fichas de pacientes del Servicio de Cirugía General del Hospital Nacional de Itauguá y fueron extraídos del archivo con previa autorización de las autoridades pertinentes.
RESULTADOS
Fueron 27 pacientes quienes requirieron manejo videolaparoscópico por diagnóstico de coledocolitiasis. El promedio de edad fue de 61 años (rango 27-94), y el sexo femenino fue el de mayor prevalencia con un total de 19 pacientes (70,3%). (Tabla 1).
Tabla 1: Datos demográficos de los pacientes con coledocolitiasis que fueron tratados por videolaparoscopía. n=27
| Grupo de Edad (en años) | Mujeres n=19 | Varones n=8 | Total n=27 | |
|---|---|---|---|---|
| 27-37 | 2 | 1 | 3 | 11,1% |
| 38-48 | 3 | 1 | 4 | 14,8% |
| 49-59 | 4 | 2 | 6 | 22,2% |
| 60-69 | 3 | 3 | 6 | 22,2% |
| 70-79 | 3 | 0 | 3 | 11,1% |
| 80-89 | 3 | 1 | 4 | 14,8% |
| 90-99 | 1 | 0 | 1 | 3,7% |
| Total | 19/27 (70,3%) | 8/27 (29,7%) | 27 | 27 |
El promedio de índice de masa corporal de los pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis tratado por videolaparoscopía fue de 25,42 kg/m2 (rango de 17,48 - 32).
Sobre la internación en el postoperatorio se obtuvo un promedio de 15,4 días (rango 6-47). Esto, teniendo en cuenta que la mayor estancia hospitalaria se debió a la falta de insumos (balón dilatador, solicitado por fundación) para resolución de la complicación postquirúrgica que presentó uno de los pacientes y no precisamente por la complicación en sí.
Entre las técnicas de extracción del cálculo de la vía biliar principal, la más utilizada fue la colecistectomía, coledocotomía y rafia primaria laparoscópica en 48,1%. Muy por debajo se encuentran la colecistectomía, coledocotomía y drenaje de Kehr laparoscópico (18,5%) o drenaje transcístico (14,8%). En 3 pacientes se realizó extracción del cálculo por vía transcística. Finalmente, en 2 pacientes se realizó derivación biliodigestiva (coledocoduodenal) que correspondiente al 7,4% de los casos (Tabla 2). Ningún caso fue convertido a cirugía abierta.
Tabla 2: Técnicas quirúrgicas realizadas para el tratamiento de la coledocolitiasis por vía laparoscópica. n=27
| Técnicas laparoscópicas | Pacientes | Porcentaje |
|---|---|---|
| Colecistectomia, coledocotomia, rafia primaria | 13 | 48,1% |
| Colecistectomia, coledocotomia, drenaje de Kehr | 5 | 18,5% |
| Colecistectomia, coledocotomia, drenaje transcístico | 4 | 14,8% |
| Colecistectomía, extracción transcística | 3 | 11,1% |
| Derivación biliodigestiva | 2 | 7,4% |
| Total | 27 | 100% |
En cuanto a las complicaciones observadas, 3 pacientes presentaron cálculos residuales, en los cuales las diferentes técnicas llevadas a cabo fueron la coledocotomía con drenaje transcístico, extracción transcística y coledocotomía con drenaje de Kehr. Otros 2 pacientes presentaron peritonitis biliar: un caso de coleocorrafia primaria y otro de coledocotomía con drenaje transcístico. (Tabla 3). Esto da una tasa de efectividad de 81,4% (21/27) para el tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis.
Otras complicaciones fueron infección del sitio quirúrgico (paciente con derivación biliodigestiva), fístula biliar y neumonía intrahospitalaria. (Tabla 3)
Otro caso de complicación correspondió a 1 infección del sitio quirúrgico en el paciente en quien se llevó a cabo una derivación biliodigestiva y, finalmente, 1 fístula biliar más neumonía intrahospitalaria en quien se había realizado una coledocotomía con rafia primaria. No se presentó ningúnún caso de mortalidad. (Tabla 3).
Tabla 3: Complicaciones postoperatorias de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por coledocolitiasis vía laparoscópica. n=27
| Complicaciones | Total | Porcentaje | M/V |
|---|---|---|---|
| Cálculo residual | 3 | 11,1% | 2/1 |
| Peritonitis biliar | 2 | 7,4% | 2/0 |
| Infección sitio quirúrgico | 1 | 3,7% | 1/0 |
| Fístula biliar | 1 | 3,7% | 0/1 |
| Neumonía intrahospitalaria | 1 | 3,7% | 1/0 |
| Total | 8/27 | 29,6% |
M/V: proporción de mujeres y varones.
DISCUSIÓN
A pesar de múltiples estudios y diferentes reuniones de expertos, no existe actualmente un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis que pueda considerarse el patrón oro ogold standard.10 En nuestro servicio, el manejo de la coledocolitiasis por vía laparoscópica ha presentado una efectividad del 81,4% según los hallazgos de este estudio.
Respecto a la edad promedio de los pacientes operados (61 años), esta es similar a los encontrados en la literatura11,12.La mayor prevalencia del sexo femenino también coincide con la mayor frecuencia de presentación de la litiasis biliar en dicho sexo, siendo éste considerado un factor de riesgo para dicha patología13.
Una de las ventajas más frecuentemente mencionadas de la cirugía videolaparoscópica ha sido la menor estancia hospitalaria en el postoperatorio. En un trabajo publicado por Pérez et al, la estadía postoperatoria promedio fue de 4,1 días,14 mientras, en este trabajo se ha obtenido un promedio de 15,4 días. Esto teniendo en cuenta que la mayor estancia hospitalaria de 47 días fue debido a causas no relacionadas al estado del paciente sino a la necesidad de insumos no disponibles en el hospital para la resolución de la complicación presentada.
Para la exploración videolaparoscópica de la vía biliar principal existen diversas técnicas. En este trabajo la técnica mayormente realizada fue la coledocotomía y rabia primaria videolaparoscópica (48,14%), que, según la literatura consultada también exhibe ventajas como permitir un tiempo de hospitalización más corto, menos costos y menor riesgo de fístulas, además, no hay una diferencia significativa en la mortalidad y las enfermedades graves concomitantes, al compararse con la exploración de vía biliar con colocación de drenaje de Kehr, que fue la segunda técnica mayormente realizada15.
Otra de las técnicas realizadas que se incluyen en el presente estudio fue la resolución laparoscópica transcística, que representa el 11,11% de las técnicas empleadas. Según varias publicaciones, este técnica debería ser el tratamiento de elección ya que respeta la integridad de la vía biliar y asegura al paciente un postoperatorio similar a una simple colecistectomía16-17.
El porcentaje de efectividad identificado en el presente estudio (81,4%) revela similitud con otros trabajos publicados donde exponen una efectividad del 90%.2 La diferencia de efectividad entre el obtenido en este trabajo y el que demuestra la literatura, podría deberse a la disponibilidad de equipamiento para su realización en el Hospital Nacional de Itauguá.La morbilidad expuesta en este trabajo fue de 29,6% y una mortalidad de 0% que también coincide con la publicación consultada13.
CONCLUSIÓN
El promedio de edad de los pacientes sometidos a esta intervención quirúrgica fue de 61 años siendo el sexo femenino el de mayor prevalencia, el IMC promedio fue de 25,42 kg/m2.
Las técnicas laparocópicas más frecuentemente utilizadas para el tratamiento de la coledocolitiasis fueron: coledocotomía con rafia primaria, coledocotomía con drenaje de Kehr, o drenaje transcístico. El promedio de internación del postoperatorio fue de 15,4 días.
Las complicaciones postoperatorias encontradas fueron cálculos residuales, peritonitis biliar, fistula biliar, infección del sitio quirúrgico y neumonía intrahospitalaria.
Como recomendación final, se insta a que las instituciones y cirujanos individualicen sus propios algoritmos de tratamiento en función de los medios técnicos que disponen y de las características individuales de cada paciente.
