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INTRODUCCIÓN
Las hernias inguinales representan un problema de salud pública, su frecuencia es mayor en el hombre en una proporción 2:1, con una incidencia estimada de 3 a 4% en el sexo masculino. El riesgo de desarrollar una hernia inguinal en la vida es de 27% para los hombres y 3% para las mujeres. La manera de evaluar los resultados de las técnicas de hernioplastias es el índice de recidiva que presentan. Se han descrito varias técnicas para su tratamiento, inicialmente utilizando suturas y tejidos, con el principio de corregir el defecto, evitando así las complicaciones propias de la enfermedad como son la oclusión intestinal o peritonitis, sin embargo, al realizar la aproximación de las estructuras anatómicas, esto ocasionó inicialmente un cierre con tensión, originando con ello altas tasas de recidivas1-2.
Estas técnicas clásicas de reparación de la hernia inguinal con tensión (Bassini, Halsted, McVay, Shouldice), reproducidas por heniólogos o cirujanos no herniólogos reportan hasta hoy día una recidiva del 10%, por lo que fueron, con el correr del tiempo, sustituidas progresivamente por nuevas técnicas, abiertas o laparoscópicas, que consiguen una reconstrucción anatómica del conducto inguinal libre de tensión3.
En el año 1984, un cirujano de Pensilvania, llamado Irving Lichtenstein, realiza un cambio trascendental en el tratamiento de las hernias inguinales: implemente la técnica de colocación de una lámina de polipropileno, material protésico, sobre la pared abdominal, usando anestesia local y con un mínimo de daño tisular. Estableció así el concepto de la hernioplastia libre de tensión, considerándose el gold estándar en el tratamiento de las hernias inguinales en la actualidad3-6.
El índice promedio de recurrencia en plastias inguinales es del 10% con técnicas con tensión y sólo el 1% con hernioplastia sin tensión7-10.
El objetivo de esta investigación, es describir los resultados obtenidos con la aplicación de la técnica de Lichtenstein en el tratamiento de los pacientes portadores de hernias inguinales, obteniendo datos de complicaciones y recidivas, en la Unidad de Pared Abdominal de la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas, dando así a conocer nuestra experiencia a nivel nacional, puesto que no existe en Paraguay publicación similar.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, muestreo no probabilístico a criterio, de corte transverso. Se realizó la revisión de fichas clínicas de pacientes portadores de hernias inguinales, que fueron operados en la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica, a quienes se le realizó la técnica de Lichtenstein, en el período de febrero 2015 a enero 2020. Fueron incluidos pacientes mayores de edad de ambos sexos, con historias clínicas completas.
Las variables de estudio fueron: edad, sexo, preparación prequirúrgica (neumoperitoneo e inyección de toxina botulínica), tipo de hernia (primaria, recidivada, compleja), métodos auxiliares de diagnóstico, tipo de anestesia, tiempo quirúrgico, complicaciones locales, estancia hospitalaria y evolución.
Para el definición de hernia compleja se utilizo el concepto publicado por dos autores de este mismo trabajo en el año 201311.
Los datos fueron codificados y cargados en una plantilla electrónica (Microsoft Excel®) y analizados en el programa Epi Info™ con estadística descriptiva.
Para el estudio se cumplieron los principios de ética. Al ser un estudio retrospectivo serán utilizados datos secundarios. En toda la información recogida, se respeto el principio de confidencialidad de los pacientes.
RESULTADOS
Se operaron un total de 495 hernias, 405 hombres y 90 mujeres, con edad promedio de 51 años, con rango de 19 a 86 años. Del total, 453 fueron hernias primarias, 22 recidivadas y 20 complejas. (Tabla 1)
Tabla 1: Clasificación de las hernias de acuerdo al origen.
| Clasificación | Número de Casos | Porcentaje |
|---|---|---|
| Primarias | 453 | 91,5% |
| Secundarias | 22 | 4,4% |
| Complejas | 20 | 4,1% |
| Total | 495 | 100% |
La localización de la hernia inguinal del lado derecho fue de 240 casos (48,5%), lado izquierdo 191 casos y bilateral 64 casos. (Tabla 2)
Tabla 2: Clasificación de las hernias de acuerdo al sitio anatómico.
| Tipo de hernia | Número de Casos | Porcentaje |
|---|---|---|
| Inguinal derecha | 240 | 48,5% |
| Inguinal izquierda | 191 | 38,5% |
| Inguinal bilateral | 64 | 13% |
| Total | 495 | 100% |
Se realizó ecografía de partes blandas a todos los paciente, mientras que la tomografía axial computarizada sólo a los pacientes con hernias complejas, en quienes se realizó neumoperitoneo progresivo preoperatorio como método de preparación de la pared abdominal, previa espirometría y evaluación por neumología.
La cirugía fue electiva en todos los pacientes y se efectuó anestesia raquídea en 475 pacientes y general en 20 pacientes.
El tiempo quirúrgico en promedio fue de 90 minutos. 462 pacientes se trataron en forma ambulatoria (93%), con estancia promedio en el hospital de 16 horas. 33 pacientes requirieron más de 24 horas de hospitalización: 20 de ellos por ser portadores de hernias complejas y 13 por haber sido intervenidos, además de su hernia, de otra patología quirúrgica (10 casos de hernioplastia con colecistectomía abierta, 2 hernia inguinal con hernia de Spiegel y 1 caso de hernioplastia, colecistectomía y biopsia hepática peroperatoria).
Entre las complicaciones postoperatorias tempranas (entre 5 y 30 días) más frecuente se presentaron 6 casos de seromas no infectados (tratados con aspiración y medidas generales) y 5 casos de infección del sitio quirúrgico. (Tabla 3) Las infecciones fueron tratadas con antibioticoterapia, apertura de la herida operatoria, curaciones diarias, y resutura. En uno de los pacientes se tuvo que reintervenir para retirar la malla. Los gérmenes hallados fueron Sthaphylococcus coagulasa negativa y Escherichia coli.
Otras complicaciones fueron 4 casos de hematomas resueltos por compresión, 3 casos de dolor en la región inguinal, resueltos con tratamiento médico con analgésicos. Hasta el momento hemos registrado 3 casos de recidivas herniarias. (Tabla 3)
Tabla 3: Complicaciones postoperatorias utilizando la técnica de Lichtenstein en la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica, periodo febrero 2015 a enero 2020. n=495
| Complicaciones | Número de Casos | Porcentaje |
|---|---|---|
| Seroma no infectado | 6 | 1,2% |
| Infección del sitio quirúrgico | 5 | 1% |
| Hematoma | 4 | 0,8% |
| Inguinodinia | 3 | 0,6% |
| Recidiva | 3 | 0,6% |
| Total | 21/495 | 4,2% |
DISCUSIÓN
El objetivo primordial del cirujano al realizar una reparación de hernias inguinales es obtener el menor porcentaje en recidivas en las intervenciones. La técnica de Lichtenstein para hernioplastias inguinales es considerada un procedimiento seguro, fácil de aprender y que los resultados han podido ser reproducibles en los diferentes centros hospitalarios donde se efectúan, tanto por un cirujano especialista en hernias, cirujano general o residente en cirugía.
Reportamos un promedio de edad de 51 años, mayor al publicado en la serie de Mayagoitia et al (37 años), pero menor a la publicada en la serie de González Sanz et al (60 años)( 3,14). En este estudio, predominó el sexo masculino coincidente con otras series, como la de Goderich Lalán et al, que en una muestra de 1.475 pacientes encontró una relación de 26:112,13.
Las hernias primarias se presentaron con mayor frecuencia (95,1%), predominando el lado derecho 48,5% (240 casos), coincidente con los estudios publicados1,3,13-15.
En la mayoría de los trabajos revisados se encontraron hernias bilaterales en un 8 a 12 % de los casos, similares a nuestro estudio con 13% (64 casos)16,17. En las series publicadas por Zara et al y Suárez Flores et al, con 977 y 129 pacientes respectivamente, sólo encontraron hernias bilaterales en el 2,39 y 0,78 %13,18.
El tiempo quirúrgico medio ha sido de 90 min y la estancia media hospitalaria en nuestra serie ha sido de 16 horas, puesto que la mayoría fueron manejados de forma ambulatoria. Wainstein Gewolb et al citan un promedio de hospitalización de 17,9 horas, con un rango de 8 a 23 horas, mientras que Zaga et al reportaron que sus pacientes permanecieron en el hospital entre 5 y 11 horas, con una media de 6,6 horas, en su estudio realizado entre 1993 y 199713,19.
Finalmente, constatamos en este estudio 4,2% de complicaciones postoperatorias y una tasa de recidiva de 0,6%, mientras que Mayagoitia et al reporta 5% de complicaciones pero sin casos de recidiva herniaria3. El índice de recidivas de nuestra estudio es comparable incluso con datos de Lichtenstein et al (0,1-0,5%)7. Amid et al atribuyen la mayoría de las recurrencias a la falta de experiencia de los cirujanos cuando comienzan a desarrollar la técnica20.
CONCLUSIÓN
De los 495 casos, 82% fueron varones y el promedio de edad fue 51 años. La gran mayoría de las hernias inguinales fueron primarias 91,5%, observándose hernias bilaterales en 13%.
Aplicando la técnica de Lichtenstein se pudo realizar una cirugía ambulatoria con anestesia raquídea en más del 90% de los pacientes, con una baja tasa de complicaciones (4,2%) y de recidiva herniaria (0,6%).
