INTRODUCCIÓN

El nervio laríngeo no recurrente es extremadamente raro y aunque es ocasionalmente visto en el lado derecho en 0.3 % a 1% de los casos, tal hallazgo es insólito en el lóbulo izquierdo y es usualmente acompañado de una anomalía vascular^1-4.

Este articulo describe una paciente con bocio multinodular en quien se realizó tiroidectomía total con neuromonitorización intraoperatoria Medtronic Nim 3 (Jacksonville, FL USA) observándose un nervio laríngeo no recurrente del lado izquierdo (LNRLN por sus siglas en inglés) sin alteraciones anatómicas/vasculares.

DESCRIPCIÓN

Una paciente de 62 años con bocio multinodular sintomático; la observación y palpación cervical revelo una gran masa tiroidea multilobulada bilateral. La tomografía contrastada demostró agrandamiento bilateral de la glándula. La paciente se sometió a tiroidectomía total con neuromonitoreo intraoperatorio (IONM) Medtronic Nim 3 (Jacksonville, FL USA).

El lóbulo derecho se extirpo mostrando respuestas vágales y laríngeas recurrentes normales (V_2, R₂). Estimulación del nervio vago izquierdo (V₁) no demostró respuesta, aun exponiendo el nervio dentro de la vaina carotido- yugular aun buscando cuidadosamente el nervio laríngeo recurrente con el estimulador (Medtronic, Jacksonville, FL USA) y usando una técnica de mapeo a ciegas en la hendidura traqueoesofágica. A este punto se consideró la posibilidad de pérdida de señal por lesión inadvertida del nervio. Se considero, además, la remota posibilidad de un nervio laríngeo no recurrente lo que llevo la atención del cirujano al polo superior donde la disección cuidadosa demostró la presencia de un nervio no recurrente, confirmando este hallazgo con el estimulador. Se ordeno angiotomografia de tórax la sin alteración anatómica o vascular (Figura 1).

Aun cuando las respuestas pre y postquirúrgicas en el Neuromonitor Nim fueron altas, la paciente desarrollo paresia de la cuerda vocal izquierda (Figura 2).

Figura 1: El nervio laríngeo no recurrente izquierdo (NLNRI) es señalando por el estimulador de nervio. 

Figura 2:  Pre-disección. Amplitud de 656 µV Post- disección Amplitud tomada 23 minutos, luego de la primera estimulación y la resección del espécimen demostrando un incremento a 1193 µV. 

DISCUSIÓN

En la mayoría de los casos nervios laríngeos no recurrentes son diagnosticados cuando el cirujano no encuentra el nervio en su posición usual y considera esta anormalidad anatómica^1-3.

Aunque los nervios laríngeos no recurrentes son más comúnmente descritos en el lado derecho, estos se encuentran en menos del 1% de casos. No obstante, el nervio laríngeo no recurrente del lado izquierdo es aún más escaso, presentándose en menos de 0.05% de casos y es acompañado usualmente por variaciones anatómicas tangibles, tales como situs inversus entre otras. Solo pocos artículos sobre LNRLN han sido publicados con respecto a pacientes con variaciones anatómicas cardiovasculares, en algunos de ellos sospechándose esta anomalía preoperatoriamente^4-6.

En el lado izquierdo, la señal del nervio vago (V₁) o la respuesta del nervio laríngeo recurrente (R₁) no fueron encontradas como regularmente ocurre, llevando a considerar la posibilidad de una perdida de señal debida a lesión inadvertida del nervio. Como la maniobra de mapeo (estimulación aleatoria con el estimulador en el área donde el nervio se espera encontrar) fallo en confirmar la presencia del nervio, la exploración cuidadosa y consecuente estimulación del área del polo tiroideo superior izquierdo confirmo la presencia del nervio laríngeo no recurrente izquierdo, el cual fue posteriormente disecado y preservado⁷.

Monitoreo nervioso intraoperatorio (IONM) ciertamente ayuda al cirujano a sospechar de forma temprana la presencia de esta variante del nervio, al no observarse como debe ser respuesta al estimular el nervio Vago (V1) en su lugar usual. La estimulación superior del nervio confirmara la presencia del nervio no recurrente. En este caso, el nervio laríngeo no recurrente izquierdo fue identificado gracias la tecnología. Aun con una disección cuidadosa el nervio monstro respuestas eléctricas apropiadas, al punto que una vez liberado del polo la amplitud se incrementó de 656 hasta 1139 µV post disección sin cambios en latencia. El hallazgo sorprendente de esta paciente es la ausencia de variaciones anatómicas cardiovasculares demostradas en la angio tomografía de tórax, lo cual es el patrón en los casos reportados. Aunque están descritos en ingles pocos casos sobre esta rara presentación del nervio no recurrente izquierdo, no encontramos artículos similares en español^7,8.