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INTRODUCCION
El abdomen abierto es una técnica quirúrgica en la cual dejamos la cavidad abierta, cubriendo los órganos, para el manejo de diferentes entidades clínico-patológicas1.
Existen múltiples circunstancias tanto en series de cirugía general, como en las de trauma, en las que no es posible la aproximación de los bordes de la fascia abdominal. Con la pérdida de tejido producto de una lesión, por desbridamiento excesivo, por retracción o por intervenciones abdominales previas, la reaproximación de la fascia puede ser imposible. De forma similar, un aumento del volumen del contenido abdominal debido a empaquetamiento o edema severo del mesenterio secundario a resucitación con líquidos endovenosos podría dificultar el cierre de la fascia2.
Históricamente desde 1905, Price, y en 1906 Torek, utilizaron su técnica de desbridamiento y lavado de la cavidad3,4, en 1960 Artz propuso la irrigación con antibióticos en el transoperatorio5 y Schumer la irrigación continua posoperatoria6,7, en 1975 Huspeth inició la técnica del desbridamiento radical peritoneal(8). Solamente en el año 1979 Steimberg manejó la cavidadabdominal como un absceso, abierto9 y en 1980 Teichmann y Wittmann utilizando el principio anterior del abdomen abierto, utilizaron una malla con cremallera para abordar la cavidad abdominal drenando y lavándola periódicamente10.
En Latinoamérica, la aportación más importante a la técnica del abdomen abierto fue el empleo de la lámina de polivinilo en 1984. Fue idea original de un cirujano del Hospital San Juan de Dios de Bogotá, Oswaldo Borráez, quien utilizó la lámina de la solución hidroelectrolítica para cubrir temporalmente los órganos intraabdominales. Posteriormente, este hecho fue difundido en Estados Unidos por K. Mattox, quien la denominó: Bolsa de Bogota11.
Los cirujanos de trauma, cuando intervienen pacientes severamente lesionados podrían considerar en algunos de ellos la realización del control de daños: abreviar los procedimientos requeridos con el fin de evitar prolongar las cirugías en las cuales sólo conseguiríamos exponer los pacientes a más deterioros secundarios a la coagulopatía secundaria a la hipotermia, múltiples transfusiones y acidosis metabólica por la hipoperfusión tisular e hipoxia. Por supuesto que parte del manejo del control de daños debe centrarse en dejar el abdomen abierto como parte de la estrategia y para evitar el desarrollo del conocido síndrome de hipertensión abdominal que se caracteriza entre otros aspectos por los siguientes: elevación de la presión intraabdominal por encima de 20 - 25 cm de agua, disminución del flujo sanguíneo a los órganos intraabdominales (afectando entre otros al riñón), caída del gasto cardíaco por disminución del retorno venoso, elevación de la presión al final de la inspiración por elevación de los hemidiafragmas y compresión del parénquima pulmonar, elevación de la presión intracraneana y a nivel de la pared abdominal se puede presentar dehiscencia, necrosis y aun fascitis12,13,14.
Las complicaciones más frecuentes secundarias al uso del material protésico son: Síndrome Compartimental Abdominal, fístula enterocutánea, dehiscencia de la herida quirúrgica, evisceración, eventración contenida, hernia incisional, fugas anastomóticas, hemorragias y abscesos15.
El manejo de un paciente con la técnica de abdomen abierto, presenta algunas ventajas como son, entre otras: permitir el drenaje periódico de la cavidad, facilitar el cierre de la cavidad rápidamente, prevenir la eviceración, permitir la adecuada ventilación, evitar el cierre de la pared a tensión, previniendo el desarrollo del síndrome de hipertensión abdominal, conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel para facilitar la deambulación precoz16,17.
El objetivo General es: exponer nuestra experiencia en el resultado del manejo del Abdomen Abierto contenido con la técnica de Bolsa de Bogotá en pacientes del servicio de Cirugía General del Hospital Militar Central de las Fuerzas Armadas, las indicaciones, re intervenciones, complicaciones y causas de los casos de abdomen abierto contenido con Bolsa de Bogotá.
MATERIALES Y METODOS
Se evaluaron prospectivamente todos los pacientes tratados entre febrero del 2018 a febrero del 2020, en total 14 pacientes de ambos sexos operados y tratados con técnica de abdomen abierto en el Servicio de Cirugía del Hospital Militar Central de las Fuerzas Armadas de Para
guay. Para el manejo del abdomen abierto de los pacientes se utilizó la técnica de la Bolsa de Bogotá, fijando a la piel o la aponeurosis una bolsa de polietileno.
Todos los pacientes recibieron antibiótico-terapia de amplio espectro y se programaron lavados cada 72 horas, hasta mejorar las condiciones locales. El cierre de la cavidad abdominal fue diferido de acuerdo a las condiciones locales y generales del paciente. El seguimiento de los pacientes se realizó de 6 a 24 meses. Fueron excluidos los pacientes menores de edad, con historia clínica incompleta.
Se tomaron los siguientes parámetros: edad, sexo, evaluación nutricional antropométrica según Índice de Masa Corporal IMC, patología de base asociada, órgano lesionado, indicación del abdomen abierto, numero de re intervenciones, estadía hospitalaria, complicaciones, mortalidad.
El análisis estadístico se realizó por medio de porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas.
RESULTADOS
En total se trataron y evaluaron 14 pacientes en el Servicio de Cirugía General del Hospital Militar Central de las Fuerzas Armadas del Paraguay.
Estos pacientes se manejaron con la técnica del abdomen abierto contenido con Bolsa de Bogotá, 3 eran del sexo femenino (21%) y 11 del sexo masculino (79%), La edad promedio fue de 49 años (rango 18 y 87 años). La evaluación antropométrica según IMC constato que el 64,3 % estaba con sobrepeso, 14,3% con obesidad grado I Y 14,3 % con obesidad grado II.
De los 14 pacientes intervenidos 6 pacientes fueron por Trauma abdominal abierto por Proyectil de Arma de Fuego y uno por herida de Arma Blanca, 5 por Oclusión intestinal, uno por Peritonitis fecal, y otro por Infarto de mesenterio. Las indicaciones para el manejo de pacientes con abdomen abierto se describen en la siguiente Tabla 1.
Tabla 1: Indicaciones de abdomen abierto. N=14
| Causa de abdomen abierto | Casos | Porcentaje |
|---|---|---|
| Control de daños | 7 | 50% |
| Sepsis abdominal | 4 | 28,6% |
| Hipertensión abdominal | 2 | 14,3% |
| Second look | 1 | 7,1% |
En los pacientes con abdomen abierto por control de daños, los órganos más frecuentemente lesionados son: Lesión esplénica con perforación de colon trasverso2, lesión hepática con perforación duodenal2, lesión esplénica con colon descendente1, Perforación de colon ascendente1, perforación de colon descendente1.
En 7 pacientes se encontraron patologías de base asociadas como Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Insuficiencia Cardiaca, Fibrilación auricular.
El número de reintervenciones promedio fue de 2,4 por paciente.
Todos los pacientes estuvieron en Unidad de Cuidados Intensivos (UTI), con un promedio de 15 días (3 a 31 días). Entre las complicaciones se encontraron 3 pacientes con fistula intestinal (21,4%) y 3óbitos (21,4%).
Además de la técnica de abdomen abierto, en 7 pacientes se utilizó en forma concomitante el sistema de aspiración al vacío.
El cierre de la pared abdominal ser realizo de acuerdo a las condiciones generales de cada paciente.
DISCUSION
Los beneficios que se presentan con la técnica de abdomen abierto se evidencian por la mejor evolución del cuadro séptico y disminución del rango de mortalidad. Hay menor incidencia de abscesos intra-abominales11.
El abdomen abierto es una técnica quirúrgica muy importante y que hoy en día sigue plenamente vigente y tiene indicaciones muy precisas en la sepsis abdominal, en el trauma severo y en algunas otras patologías. Nos permite lograr los objetivos que se requieren en el manejo de la infección intraabdominal como son evitar que se acumule material purulento y facilitar su drenaje. Igualmente en el trauma severo contribuye a evitar el síndrome de hipertensión abdominal y facilita el manejo del paciente que requiere una cirugía de control de daños por la severidad de sus lesiones14.
En nuestro estudio de 14 pacientes donde el 79% fueron del sexo masculino es semejante al reportado por Vaca Rodríguez que fue del 72,7% pero menor al reportado por Iñaguazo con 92,6%.
Con respecto al promedio de la edad de los pacientes intervenidos de 49 años es similar a lo reportado por Iñaguazo de 46 años en promedio.
La principal causa de indicación de manejo de abdomen abierto fue la de control de daños semejante a lo reportado por Basilio y cols18.
Entre los órganos lesionados más afectados encontramos el colon y lesión esplénica diferente a lo encontrado por Basilio y cols18 donde encontraron lesión hepática e intestino delgado con mayor frecuencia.
Con respecto a las re intervenciones el promedio es similar al reportado por Iñaguazo y col con un 2,3 por paciente.
Es fundamental el manejo adecuado de la patología que lleva a manejar a un paciente con abdomen abierto. Coadyuva, para lo anterior, cualquiera de las técnicas o métodos mencionados, siendo la bolsa de Bogotá, por su gran ayuda, una técnica muy empleada en nuestro medio. Con esta modificación planteada se logra un mayor beneficio en la fuerza de sostén, con las consecuentes ventajas, sobre todo en los puntos relacionados a la aproximación de la aponeurosis, movilización y deambulación del paciente y el soportar mejor el apoyo ventilatorio. Con esta modificación a la técnica de bolsa de Bogotáse logra mayor funcionalidad de la misma. Destacando mayor resistencia o fuerza de contención que permite una movilización temprana segura18.
El manejo del abdomen abierto contenido con Bosa de Bogotá representa una forma simple y efectiva en a cirugía abdominal múltiple para nuestro medio debido a su utilización con material de bajo costo como lo es el polietileno, obteniendo resultados satisfactorios.
