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INTRODUCCIÓN
La colecistectomía por vía laparoscópica (CVL) ofrece un tratamiento eficaz y seguro para pacientes con enfermedades sintomáticas de litiasis vesicular, constituyendo el tratamiento de elección para dicha afección1,2. Las ventajas de la CVL son una restitución temprana de la función intestinal, menor dolor postoperatorio, ventaja estética, menor estancia hospitalaria, mejor visión del campo quirúrgico, reincorporación más temprana a las actividades diarias y menor costo general2.
Las complicaciones mayores son menos frecuentes por vía laparoscópica (<5%). Se considera un procedimiento seguro no solo en cirugía electiva sino también en cirugía de urgencia3. Algunas variables preoperatorias pueden ayudar a predecir el riesgo de conversión en un paciente o la dificultad de la operación. Una apreciación de estos factores predictivos de conversión puede permitir una planificación adecuada por parte del paciente, el cirujano y la institución4.
Los factores responsables de la conversión pueden ser tridimensionales: relacionados con el paciente, como anatomía no clara, variaciones anatómicas, adherencias, sangrado excesivo o trauma visceral5; relacionado con el cirujano, como el nivel de experiencia; y equipos relacionados como la electricidad o fallas técnicas. En diferentes estudios, se informó una tasa de conversión de 1,5-19%. La tasa de conversión está fuertemente relacionada con la experiencia de un cirujano, la selección de pacientes y la calidad del equipo3.
Una investigación de datos preoperatorios e imágenes de diagnóstico utilizando el tiempo de operación o la tasa de conversión abierta como indicadores de dificultad quirúrgica en casos de colelitiasis sintomática identificó el índice de masa corporal, vesícula biliar no visualizada en la colangiografía preoperatoria, longitud del conducto cístico, temperatura y hallazgos anormales en la tomografía computarizada como cinco factores que afectaron significativamente el tiempo requerido para la colecistectomía6. Otro estudio encontró que tres factores como son el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, las piedras enclavadas en el cuello y la duración de la proteína C reactiva elevada contribuyeron a un tiempo de operación prolongado, y muchos otros estudios han encontrado que factores como el sexo masculino, el recuento elevado de glóbulos blancos, la albúmina baja, la bilirrubina alta, la retención de líquidos en toda la vesícula biliar y la diabetes predicen la conversión a cirugía abierta7. Un meta-análisis de los resultados recopilados de estos estudios observacionales identificó el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (> 4 a 5 mm) en la ecografía, el sexo masculino, la edad avanzada y la obesidad como factores de riesgo para la conversión abierta8.
Ningún ensayo controlado aleatorio ha investigado los méritos y desventajas de la conversión abierta, pero un meta-análisis encontró que la conversión abierta no tuvo ningún efecto en la tasa de complicaciones postoperatorias locales9.
Aun así, con todas las ventajas relacionadas a la vía laparoscópica y contando con los recursos necesarios para su realización, en hospitales escuela se continúa accediendo por la vía abierta, debido a que las destrezas requeridas para el procedimiento laparoscópico son indispensables incluso para cirujanos experimentados.
OBJETIVO GENERAL
Identificar las causas de conversión de colecistectomías por vía laparoscópica a cirugía abierta en la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica y el servicio de Urgencias de Adultos del Hospital de Clínicas, desde enero del 2015 a diciembre del 2018.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de carácter observacional, descriptivo, de corte transversal. Los datos fueron recolectados en forma retrospectiva de 509 pacientes que fueron intervenidos por colecistectomía vía laparoscópica mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia, abarcando 4 años, desde enero del 2015 a diciembre del 2018.
Se analizaron fichas clínicas de pacientes operados en el servicio de la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica y el servicio de Urgencias de Adultos del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (FCM-UNA), Paraguay. Cabe mencionar que el hospital posee dos cátedras de Clínica Quirúrgica, de las cuales se incluyeron las cirugías programadas de la Segunda Cátedra y cirugías de urgencia del servicio de Urgencias de Adultos.
Formaron parte del estudio pacientes con el diagnóstico clínico preoperatorio de patologías vesiculares como colecistitis aguda, colecistitis crónica, colecistolitiasis y pancreatitis aguda biliar, corroboradas por métodos auxiliares como el ultrasonido, que requirieron intervención quirúrgica de urgencia o de forma programada durante el periodo mencionado anteriormente.
Se excluyeron fichas consideradas como incompletas al no tener datos de las variables utilizadas en este estudio, colecistectomías parciales, colecistectomías asociadas a cirugía bariátrica, colecistectomías con incisiones no convencionales.
Los datos recolectados incluyeron variables como las sociodemográficas (edad, sexo, procedencia), motivo de consulta, conversión de la cirugía laparoscópica a abierta, causa de conversión, tiempo quirúrgico, cirugía programada o de urgencia, diagnóstico pre y postoperatorio, complicaciones y comorbilidades. Además, se consideró el rango del cirujano principal, pudiendo ser este cirujano de staff o cirujano residente.
La duración de la cirugía se calculó desde la primera incisión de piel del primer puerto de entrada hasta el cierre o sutura de todos los puertos incididos en la pared abdominal.
Análisis estadísticos
Las variables se analizaron con el Statistical Package for Social Sciencies (SPSS) for Windows 24 (IBM SPSS Inc., Chicago, EE. UU).
Los valores con distribución normal fueron presentados con promedio y desviación estándar, y los valores sin distribución normal fueron presentados con rango. Las variables categóricas se presentaron como números y porcentajes. Los test Chi-cuadrado y de Fischer se usaron para comparar variables categóricas. En el análisis estadístico, P˂0,05 con un intervalo de confianza del 95% y un margen de error de 5% fue considerado estadísticamente significativo.
Cuestiones éticas
Se respetaron los principios de Bioética mencionados a continuación:
Beneficencia: Tanto para la ciencia como para la salud.
No maleficencia: El presente estudio no perjudicó en absoluto a ninguna persona, ya que los materiales utilizados fueron fichas clínicas.
Confidencialidad: Se mantuvo el anonimato de los pacientes.
Los datos fueron obtenidos a partir de fichas de pacientes de la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica y el servicio de Urgencias de Adultos y fueron extraídos del archivo con previa autorización de las autoridades pertinentes.
RESULTADOS
En el periodo 2015-2018 se realizaron 3135 colecistectomías en el Hospital de Clínicas, de las cuales 1611 (51,38%) fueron por abordaje videolaparoscópico, de estas últimas fueron incluidas 509 (31,59%) colecistectomías por vía laparoscópica en este estudio. La edad media de los pacientes operados fue de 40,33 ± 14,7 (16-83) años y 371 (72,9%) eran de sexo femenino. Figura 1.De los 509 pacientes, 287 (56,38%) procedían del área urbana.
Con respecto a los motivos de consulta, 268 pacientes (52,65%) se presentaron por dolor en hipocondrio derecho y 191 (37,52%) por dolor en epigastrio.
Como comorbilidades, 100 pacientes (19,64%) tenían hipertensión, 58 (11,39%) pancreatitis aguda y 23 (4,51%) diabetes mellitus.Figura 2.
Del total de cirugías (509), 36 (7,1%) fueron convertidas a cirugías abiertas, de estas 18 (50%) fueron cirugías de urgencia, 27 (75%) fueron en mujeres, los cirujanos fueron residentes en 28 (77,77%) y el tiempo promedio quirúrgico fue 97,64 ± 45,41 min cuando los cirujanos fueron residentes y 97,16 ± 45,10 min cuando fueron médicos del staff. Tabla 1.
Tabla 1: Conversiones y tiempo medio quirúrgico según el cirujano (n:36)
| Staff | Residente | |
|---|---|---|
| Cirugía de urgencia | 4 | 14 |
| Cirugía programada | 4 | 14 |
| Tiempo medio quirúrgico | 97,64 ± 45,41 min | 97,16 ± 45,10 min |
Las causas de dichas conversiones fueron: 16 (44,44%) por firmes adherencias, 6 (16,66%) debido a hemorragia en el lecho vesicular que no se pudo controlar, 6 (16,66%) por problemas técnicos, 5 (13,88%) por dificultad en el reconocimiento de estructuras anatómicas y los restantes debido a otras causas. Figura 3.
En cuanto al tipo de cirugía, 275(54%) fueron programadas y 234 (46%) urgencias; el tiempo quirúrgico fue de 97,65 ± 45,41 minutos. Con respecto al tipo de cirujano, 391 pacientes (76,81%) fueron operados por residentes y 118 (23,18%) por médicos pertenecientes al staff. Tabla 2.
Tabla 2: Conversión de colecistectomías según el tipo de cirugía:cirugías de urgencia y cirugías programadas
| Tipo de cirugía | Cirugías Videolaparoscópicas | Conversión a cirugía abierta |
|---|---|---|
| Urgencia | 234 | 18 |
| Programada | 275 | 18 |
Las complicaciones encontradas fueron: 6 pacientes (1,2%) con hemorragia en el lecho vesicular, 6 (1,2%) con lesión biliar y 2 (0,4%) con infección del sitio quirúrgico. El diagnóstico posquirúrgico fue en 284 (55,79%) litiasis vesicular, 137 (26,9%) colecistitis aguda y 63 (12,37%) colecistitis crónica.
Por último, se encontró asociación entre la leucocitosis al ingreso y la conversión a cirugía abierta (P= 0,02).
DISCUSIÓN
Actualmente, la colecistectomía vía laparoscópica (CVL) constituye el procedimiento quirúrgico de elección para el tratamiento de la colelitiasis10,11. Más del 80% de las colecistectomías se realizan por vía laparoscópica en los países desarrollados4,12,13 mientras que, en nuestro hospital, se realizan dichos procedimientos en un 51,38%, según los hallazgos de este estudio.
La edad promedio (40 años) y el predominio del sexo femenino (72,9%) de los pacientes operados arrojaron valores similares a los encontrados en la literatura11,14.
La conversión intraoperatoria de una CVL a cirugía abierta convencional puede ser necesaria para prevenir daños (ej: lesión de vías biliares), para tratar complicaciones intraoperatorias (ej: hemorragia, lesión intestinal) y ante factores propios del paciente. Además, influye la experiencia del cirujano5,11,15,16,17. Por otro lado, fallas técnicas con respecto al equipo de laparoscopia o la energía eléctrica no son reportadas actualmente como causa de conversión en países desarrollados, pero sí figuran en estudios de países en vías de desarrollo15-17.
La frecuencia de conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía convencional (cirugía abierta) fue de 7.1 %, similar a lo reportado en estudios de hospitales de México y Chile en donde se mencionan tasas de conversión de 5 y 7%, respectivamente15,18. Otros estudios, principalmente de Estados Unidos y otros países desarrollados, muestran valores menores que oscilan entre 2,6 y 4,9%1,4,17,14. También han sido reportados valores superiores al 10%, sobre todo en estudios de países en vías de desarrollo19.
Con respecto a las causas de conversión, los hallazgos por orden de frecuencia del presente estudio fueron firmes adherencias lo que conlleva una difícil disección, seguida de hemorragia en el lecho vesicular que no se pudo controlar, problemas técnicos ya sea con el equipo de laparoscopia o con factores relacionados al quirófano mismo y, por último, dificultad en el reconocimiento de estructuras anatómicas. Varios estudios reportaron una distribución similar en cuanto a las causas de conversión. Raschid y cols, reportaron como causa más frecuente la disección difícil por adherencias15así como Ocádiz Carrasco y cols16, Sakpal y cols14.
Algunos estudios reportan leves diferencias en cuanto a las causas de conversión, como Falcioni y cols en un estudio unicéntrico sobre la experiencia con la CVL en un hospital de Buenos Aires, donde reportaron que las causas más frecuentes de conversión fueron dificultad quirúrgica, litiasis coledociana, duda anatómica y por último complicaciones intraoperatorias como el sangrado del lecho vesicular20 y Le Viet y cols1, quienes describieron como causa más frecuente a la inflamación (colecistitis aguda) en un estudio realizado en el Greenville Hospital System University Medical Center1.
En cuanto a datos nacionales, Machain y cols describieron una tasa de 6% de conversión en nuestro hospital por complicaciones intraoperatorias como dificultad para el reconocimiento de estructuras anatómicas y sangrado del lecho vesicular, estudio realizado en el 2017 donde incluyeron 50 colecistectomías21.
El tiempo quirúrgico de este estudio fue de 97,65 ± 45,41 minutos. Esto no difiere demasiado con la literatura internacional. Un estudio multicéntrico de 166 hospitales del Reino Unido, donde incluyeron a 8820 pacientes, informó un tiempo quirúrgico promedio de 60 minutos para las colecistectomías videolaparoscópicas no convertidas y 120 minutos para las cirugías convertidas11.
Con respecto a las complicaciones quirúrgicas, los hallazgos fueron hemorragia que no se pudo controlar (1.2%), lesión biliar (1,2%) e infección del sitio quirúrgico (0,4%), valores superiores a los reportados en estudios de Latinoamérica. En el trabajo multicéntrico de Hepp y Ríos, que incluye 35.014 colecistectomías laparoscópicas realizadas en 42 hospitales de Chile las lesiones de la vía biliar fueron halladas en un 0,23% para lesiones del colédoco y 0,33% si se incluyen a las lesiones del cístico. Csendes y cols. en un estudio que incluyó 26 hospitales de Chile describió una prevalencia de 0,3% para lesiones de la vía biliar en un total de 25.007 pacientes operados. Ibáñez y cols, en un estudio de 10 años en el hospital escuela Universidad Católica de Chile reportaron 0,73 % de infección de herida operatoria18.
Por último, se encontró asociación significativa entre leucocitosis y la conversión de CVL a cirugía abierta, lo cual coincide con la literatura5,22. En contraste con varios estudios, no se halló asociación significativa entre sexo masculino y edad avanzada con la conversión a cirugía abierta11,14,16,23.
La frecuencia de conversión (7,1%) en el Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de Paraguay, así como las causas de conversión, las características clínicas y sociodemográficas (edad, sexo, etc.) coinciden con datos de la literatura.
La conversión de colecistectomías laparoscópicas no debe ser considerada como un error o fracaso de la cirugía, sino como una decisión acertada ante ciertas situaciones de difícil resolución por abordaje laparoscópico.
