INTRODUCCIÓN

El pseudoquiste pancreático es una colección de jugo pancreático, limitada por una pared no epitelizada, como consecuencia de una pancreatitis aguda o crónica, trauma pancreático.

Las colecciones liquidas se clasifican de acuerdo a su evolución en el tiempo; en menos de 6 semanas colecciones liquidas y más de 6 semanas en pseudoquiste. Las menores de 6 semanas en mayor proporción tienden a reabsorberse de forma automática y las mayores a 6 semanas generalmente no se reabsorben de forma espontánea.

Generalmente las lesiones pancreáticas post traumáticas son en alto porcentaje a consecuencia de traumatismos cerrados de abdomen, y generalmente de acuerdo al tipo de lesión son de índole quirúrgica, este es un caso de una cistogastroderivación endoscópica.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 22 años de edad, con antecedente de traumatismo abdominal por traumatismo cerrado de abdomen por golpe con balón de futbol en región epigastrio. Refiere cuadro de 4 días de evolución antes del ingreso de dolor en epigastrio de tipo puntada, de gran intensidad, que irradia a ambos hipocondrios, el cuadro se acompaña de nauseas pero no de vómitos, que no cede con la ingesta de analgésicos comunes, niega fiebre y otro síntoma acompañante.

El asistió con dicho cuadro clínico a otro servicio por lo que cual se le realizó una laparotomía exploradora donde se constata liquido serohematico + cistoesteatonecrosis + apéndice inflamado, motivo por el cual deciden el traslado a nuestro servicio.

Al ingreso en nuestro centro asistencial el paciente ingresa con buena mecánica respiratoria, hemodinamicamente estable, afebril. Los datos de valor en el laboratorio de ingreso son lipasa y amilasa en sangre elevada más de 3 veces lo normal. Se decide realizarle una tomografía con doble contraste de abdomen y pelvis en donde se constata la sección completa de la cabeza pancreática.

Figura 1: Se observa sección completa del cuello del páncreas 

Al 4to día paciente presenta mala evolución, con ascenso de glóbulos blancos y con picos febriles, motivo por el cual se indica una laparotomía exploradora + drenaje de colección + lavado + secado + colocación de drenaje multimen; en donde se constata 50 cc de líquido reaccional, colección en celda pancreática de 50 cc, hematoma hepático subcapsular en segmento I, cistoesteatonecrosis a nivel de la cabeza del páncreas, necrosis grasa del ligamento falciforme. Obs: se envía muestra a anatomía patológica, que retorna material fibroleucocitario necrótico compatible con necrosis pancreática.

En el post operatorio, el paciente presenta debito de líquido pancreático a nivel de los drenajes, confirmado por laboratorio con disminución posterior y retiro de ambos drenajes. Paciente con buena evolución clínica buena tolerancia via oral, es dado de alta con control tomografico posterior a los 1 mes.

Paciente vuelve para su control tomografico posterior en donde se constata pseudoquiste pancreático post traumático. Queda internado y se decide realización de derivación cistogastrica por vía endoscópica.

Figura 2: En el control tomografico posterior se constata un pseudoquiste pancreático. 

Queda internado y se le programa su derivación cistogastrica.

Figura 3: Derivación cistogastrica por vía endoscópica con colocación de drenaje pigtail; buen abombamiento del quiste en la cara posterior del estómago, incisión y Dilatación hidroneumática hasta 1 cm, drenaje de líquido pancreático claro. 

Se realiza control tomografico a las 48hs post procedimiento en donde se observa disminución de dicho pseudoquiste, con pequeñas imágenes de área difusa.

Figura 4: Control tomografico posterior al procedimiento endoscópico. 

Se decide su alta médica, con las siguientes indicaciones.

En el control tomografico posterior a los un mes se observa que la anterior colección ya no se observa; el drenaje tipo pigtail migra y probablemente es excretado por material fecal. Posteriormente es enviado de alta para su seguimiento ulterior a los 6 meses; en el cual vuelve en donde no se constata imagen alguna de alteración pancreática, se le solicita estudios para insuficiencia pancreática a los 1 año.

DISCUSIÓN

En el caso reportado, es importante el antecedente de traumatismo abdominal cerrado, y la TAC que refiere sección completa de la cabeza del páncreas; las modalidades de tratamiento van desde la mera observación, en caso de descubrimiento de pseudoquiste pancreático asintomático, hasta la intervención, abierta o mínimamente invasivo. El drenaje endoscópico suele ser un tratamiento efectivo.En este caso y con los hallazgos intraoperatorias al realizar la laparotomía exploradora, y no constatar abundante necrosis, ni hallazgos sugerentes a alteración importante de la anatomía se decide el tratamiento expectante, y de acuerdo a la evolución clínica reoperar si fuera necesario; dándose una buena evolución por lo cual es paciente es reevaluado en su post operatorio mediato y mandado de alta con controles tomografico ulteriores.

El paciente vuelve al control por consultorio en donde refiere saciedad precoz y dispexia; se realiza una TAC simple de abdomen, en la cual se observa una gran colección liquida en la cara posterior del estómago. Por lo cual se presenta a servicio de Endoscopia y se decide su derivación cistogastrica; la cual se realiza sin complicaciones, y el posterior control tomografico no arroja particularidades y es enviado de alta.

En conclusión el difícil manejo de este tipo de pacientes, por la forma en que se preconiza su tratamiento, que en general es agresivo; se pudiera dar a evaluar diferentes tipos de tratamientos menos invasivos de acuerdo al tipo de paciente y su evolución clínica.