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INTRODUCCIÓN
El presente estudio tiene como objetivo comparar los resultados clínicosposquirúrgicos, de pacientes con cáncer colorrectal sometidos al protocolo perioperatorio de Recuperación Mejorada (derivado de los protocolos ERAS y ACERTO adaptado a los recursos disponibles) en relación al manejo perioperatorio convencional. A nivel fisiológico, la cirugía provoca en el organismo una respuesta catabólica; lo que produce la liberación de hormonas del estrés, como son: el glucagón, cortisol, catecolaminas y mediadores inflamatorios, produciendo disfunción celular y pérdida de sensibilidad a la insulina1. “La resistencia a la insulina es la principal característica de la respuesta metabólica a la lesión quirúrgica2, aumentando así la liberación de glucosa y produciendohiperglucemia como respuesta3. La hiperglucemia está relacionada con complicaciones posquirúrgicas y aumento de la estancia hospitalaria.Estos cambios metabólicos pueden mejorarse a través de la implementación de un protocolo de recuperación mejorada. En ensayos clínicos aleatorizados, han demostrado una reducción en la morbimortalidad, en las complicaciones postoperatorias, en la estancia hospitalaria, y por ende en costos de internación; además, una buena tolerancia a la nutrición oral precoz4-9.El Protocolo de RecuperaciónMejorada que se armó para esta investigación está compuesto de estrategias que incluyen: consentimiento informado, educación y asesoramiento al paciente, carbohidratos preoperatorios (no ayuno)10, no preparación rutinaria de colon, anestesia y analgesia epidural, corta acciónanestésica, balance de líquidosperioperatorios, tromboprofilaxis, movilización precoz, inicio precoz de la vía oral en el postoperatorio, analgesia oral, no sonda nasogástrica de rutina, retiro precoz de drenajes, procinéticos y prevención de náuseas y vómitos12. Se pretende que los datos recabados sirvan para mejorar los procedimientos convencionales del Instituto Nacional del Cáncer (INCAN), para disminuir las complicaciones y la estancia hospitalaria; lo que repercutirá́ positivamente en el bienestar integral de los pacientes y la calidad del servicio de salud.
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de Estudio: Estudio cuasi experimental entre grupos, no aleatorizado y sin enmascaramiento; en el cual se evaluó a un grupo de pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal que fueron sometidos a cirugía abierta en el INCAN.
Población: Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de cáncer colorrectal de ambos sexos, que fueron sometidos a cirugía abierta de colon y/o recto, en el Instituto Nacional del Cáncer.
Muestra: Estuvo conformada por 34 pacientes, dividida en dos grupos. Un grupo de estudio constituido por 16 pacientes, al cual se le aplicó el protocolo de recuperación mejoradadurante el pre y post operatorio, y un grupo control constituido por 18 pacientes, manejado con el protocolo convencional durante el pre y post operatorio,. El muestreo fue no probabilístico por conveniencia.
Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de cáncer colorrectal que fueron sometidos a cirugía abierta de colon y/o recto;Pacientes que dieron su consentimiento informado para participar del estudio; Pacientes con criterio anestésico II y III según la Asociación Americana de Anestesiología (ASA).
Criterios de exclusión: Pacientes con gastroparesia independientemente de la etiología; Pacientes con criterio anestésico IV y V según la Asociación Americana de Anestesiólogos.
RESULTADOS
Características Demográficas
La muestra final fue de 34 pacientes. La mayoría de los pacientes en el grupo control fueron del sexo femenino (55,6%, n=10) a diferencia del grupo intervención, en el que el porcentaje de pacientes del sexo masculino fue mayor (62,5%, n=10).En relación a la edad, el grupo control tuvo un promedio de 55,8±10,6 años y el grupo intervención tuvo 54,6±11,8 años.
Características Quirúrgicas (Clínicas)
La incidencia de cáncer de recto fue mayor en ambos grupos (Tabla 1).
Tabla 1: Clasificación según tipo de Cáncer Colorrectal.
| Localización del Cáncer | Grupo Control | Grupo Intervención | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| Ca. Colon Derecho | 6 | 33,3 | 2 | 12,5 |
| Ca. Colon Izquierdo | 2 | 11,1 | 3 | 18,8 |
| Ca. Colon Sigmoideo | 1 | 5,6 | 0 | 0 |
| Ca. Colon Transverso | 2 | 11,1 | 0 | 0 |
| Ca. Recto | 7 | 38,9 | 11 | 68,8 |
n: frecuencia % porcentaje
Con respecto a la estadificación, se observó tanto en el grupo control (n=7) como en el de intervención (n=9) un mayor número de casos en estadio IIA (Tabla 2).
Características metabólicas y nutricionales
Según el Cribado de Gómez, los pacientes del grupo control se encontraban en Desnutridos en un 33,3% (n=6) y Normonutridos 66,7% (n=12). En el grupo intervención se presentaron 25% (n=4)casos con Desnutrición y 75% (n=12) de los pacientes se encontraban Normonutridos.
El promedio de ayuno preoperatorioy posoperatorios se pueden apreciar en el Gráfico 1. El tiempo de ayuno global de cada paciente se observó mediante la diferencia de los tiempos de ayunos perioperatorios, demostrando en los resultados, significancia estadística p<0,05.
El criterio para determinar la tolerancia se estableció ante la presencia de 2 de 3 síntomas gastrointestinales (distensión abdominal, náuseas y/o vómitos), se clasificó “Tolera/No Tolera”. Se pueden visualizar los resultados en el Gráfico 2.
Se observó que la glicemia preoperatoria de los pacientes del grupo control fue menor que la del grupo de intervención.
La respuesta fisiológica de la glicemia ante el estrés que representa metabólicamente el trauma quirúrgico fue de 42±32,09 mg/dL en pacientes del grupo control y 5,25±52,81 mg/dL en pacientes del grupo intervención, estadísticamente significativo, p<0,05 (Gráfico 3).
La concentración promedio de linfocitos tanto en el prequirúrgico como en el posquirúrgico, en porcentaje en el grupo control fue mayor en el grupo control que en el grupo intervención.
El estado inflamatorio en promedio de los pacientes del grupo control fue de 13±10,95% y de 7,18±5,21% en el grupo intervención, estadísticamente significativo (Tabla 3).
Tabla 3: Respuesta Inmunológica en Porcentaje de Linfocitos
*Prueba T-Student para varianzas desiguales
Las complicaciones postoperatorias presentadas durante el periodo de reclutamiento de datos fueron dehiscencia de sutura, eventraciones, evisceraciones e íleo.La presencia de complicaciones estuvo determinada por 1 de 4 de los síntomas (Tabla 4).
La estancia hospitalaria en promedio para el grupo control fue de 10,56±8,87días, con una estadía mínima de 6 días y máxima de 45 días. En el grupo intervención el promedio fue de 9,81±5,44 días, la estadía mínima fue de 4 días y la máxima de 22 días. Se observó para un mismo caso una diferencia de 4 días en la estadía hospitalaria.Teniendo en cuenta los valores globales, la estancia hospitalaria no presenta significancia estadística p>0,05.
DISCUSIÓN
La bibliografía a favor de la efectividad del protocoloen cuanto a la recuperación mejorada del paciente es amplia y fuertemente comprobada14.
El tiempo de ayuno pre quirúrgico establecido en el grupo control, con manejo convencional se dio mínimamente entre 12 a 18 hs. En el grupo de intervención el tiempo de ayuno nocturno se interrumpió con dos tomas de 200 ml de Maltodextrina 5 y 3 horas antes de la cirugía, respetando las 3 horas máximas de vaciamiento gástrico.
La intolerancia a la alimentación oral, se describió según la presencia de más de un síntoma gastrointestinal, puesto que estos podrían presentarse también a consecuencia de la dosis anestésica residual, entre otros.
La respuesta metabólica al estrés que representa el trauma quirúrgico se traduce en hiperglicemia.Este proceso fisiológico es el que intentamos mitigar disminuyendo los tiempos de ayuno perioperatorios y administrando a los pacientes 400 mL de Maltodextrina, en dos tomas. El grupo de intervención presentó la glicemia postoperatoria promedio y variación glucémica más baja, por lo que el presente trabajo sugiere que la ingesta de una solución carbohidratada mejoraría la tolerancia a la glucosa o sensibilidad a la insulina. Sobre la respuesta inmunológica, la concentración de linfocitos fue analizada en sus concentraciones generales de porcentaje, no se pudo discriminar la fracción y concentración de Linfocitos Auxiliares (CD4) o Linfocitos Supresores (CD8 - CD16), por limitaciones de accesibilidad tanto en cuestión de reactivos como de maquinaria apta para el procesamiento de la muestra y su completa interpretación.
Los pacientes del grupo convencional, presentaron mayormente complicaciones posoperatorias y mayor estancia hospitalaria que el grupo de estudio; lanzando de ésta manera resultados más que favorables, pese a no haberse podido implementar la mayoría de los ítems del ERAS® ni del ACERTO.
En cuanto a la estancia hospitalaria el máximo fue de 45 días en el grupo control, a consecuencia de una infección intrahospitalaria. El paciente del grupo de intervención con estancia hospitalaria máxima fue de 22 días, por una complicación posoperatoria. Teniendo en cuenta el estadío del cáncer, riesgo anestésico, la presencia de enfermedad concomitante, localización del cáncer, tipo de cirugía realizada y la ausencia de complicaciones posoperatorias, se observó una estadía hospitalaria en el grupo control de 8 días en tanto que en el grupo de estudio la estadía fue de 4 días.
Por último debemos resaltar, que el protocolo utilizado en este trabajo, fue adaptado a la realidad socioeconómica del INCAN. No fue posible aplicar el Protocolo ERAS®/ACERTO en su totalidad. Aún así hemos contribuido al cambio de paradigma en el manejo perioperatorio del paciente con Cáncer Colorrectal con un enfoque multimodal.
CONCLUSIONES
De la muestra de 34 participantes la mayor parte era del sexo masculino y tenían un promedio de edad de alrededor de 54 años.
En cuanto a estado nutricional, sólo el 70,9% de los pacientes se encontraba normonutrido, y casi el 29,2% de los pacientes tenían riesgo de desnutrición.
Se observó además que el cáncer de recto fue el más frecuente entre los pacientes de ambos grupos.
Del grupo control 44% toleró la alimentación y un 33% presentó complicaciones y del grupo de intervención un 81% toleró el inicio precoz de la alimentación y un 25% presentó complicaciones
El promedio de glicemia prequirúrgica en el grupo intervención fue de 120,94mg/dL y el del grupo control 101,44mg/dL. El promedio de glicemia postoperatoria con la aplicación del protocolo de recuperación mejorada fue de 126,19 mg/dL y el del convencional 143,44mg/dL.
El promedio de linfocitos pre y postoperatorios del grupo intervención fue de 18,13% y 10,94%. En el grupo control se observó 23,72% en el pre y 9,94% en el postoperatorio.
