INTRODUCCIÓN

El cáncer gástrico es la quinta neoplasia más frecuente en América latina y una de las principales causas de muerte. En países como Estados Unidos la incidencia ha disminuido, por lo que esta neoplasia ocupa el lugar número 14 como causa de muerte por enfermedad maligna¹.

Según la clasificación de Lauren existen dos tipos histológicos de carcinoma gástrico: intestinal y difuso, siendo el más frecuente el tipo intestinal². El diagnostico de cáncer gástrico se confirma muchas veces en estadio tumoral avanzado, a diferencia de lo descripto en Japón donde el 50% de los casos son diagnosticados de forma precoz. Los síntomas frecuentemente son inespecíficos, como dolor epigástrico, pérdida de peso, nauseas, pérdida del apetito, llegando en estadios avanzados a la intolerancia a la vía oral de forma progresiva, vómitos y dolor persistente, siendo la anemia y desnutrición signos tardíos de enfermedad. La diseminación puede ser por vía linfática, hematógena o por contigüidad³.

El laboratorio debe incluir hemograma, perfil renal, perfil hepático, glicemia, perfil proteico, y marcadores tumorales como antígeno carcinoembrionario (CEA) y antígeno carbohidrato (CA) 19-9. El gold estándar para el diagnostico de cáncer gástrico y determinar su localización es la endoscopia digestiva alta⁴.

Macroscópicamente el cáncer gástrico se clasifica en lesiones incipientes y avanzadas, definiéndose como incipiente a la neoplasia limitada a la mucosa o submucosa, independientemente de las metástasis a ganglios u otros órganos, también se le conoce como cáncer gástrico precoz. En países occidentales se diagnostica en este estadio hasta el 24% en comparación con el Japón en el que llega al 46%⁵.

El cáncer gástrico avanzado se localiza frecuentemente en el antro (80%) y solo el 10% se encuentra en la curvatura mayor, por lo que macroscópicamente Bormann clasifico las lesiones según su morfología en: Tipo I, lesión polipoide lobular. Tipo II, lesión fungosa de márgenes definidos que puede o no tener ulceración en la parte más prominente del tumor. Tipo III, lesión ulcerada e infiltrante. Tipo IV, lesión difusa de la pared gástrica conocida como linitis plástica⁶.

La evaluación de extensión de la enfermedad se realiza a través de la tomografía axial computarizada, con la cual se pueden evaluar adenomegalias, metástasis hepáticas y carcinomatosis, datos importantes para la estadificación tumoral a través del sistema TNM (Tabla 1) imprescindible para establecer el pronóstico, esquematizar el tratamiento y comparar resultados⁷.

TABLA 1: Escala de estadificación TNM para el cáncer gástrico 

El punto clave en el tratamiento del cáncer gástrico avanzado es la cirugía. Por lo que el objetivo es una resección R0, para ello se tienen en cuenta: los márgenes de resección, recomendándose un margen proximal de 3 cm en lesiones Bormann I y II y de 5 cm en lesiones Bormann III y IV. La linfadenectomia de la segunda barrera (D2) actualmente es la estándar en el tratamiento quirúrgico de acuerdo a la clasificación japonesa, se evalúa el compromiso linfático acorde a la ubicación del tumor, a diferencia de la TNM que consideraba el número de ganglios comprometidos⁸. Observando los resultados post quirúrgicos se describen factores predisponentes que afectan la morbilidad post quirúrgica, como ser: la edad, donde la incidencia aumenta entre la quinta y séptima década de vida. Sexo, con una relación hombre/mujer de 1.5:1^6,7.

Teniendo en cuenta la valoración de riesgo preoperatorio de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) se observa que pacientes con clasificación ASA II tienen una morbilidad de 40% y pacientes ASA I 29.2%^9,10. Además de lo citado, factores peroperatorios como la duración de la cirugía, la extensión de la linfadenectomía, hasta D3 o D4, el tipo de gastrectomía, o la asociación a resección de otros órganos en el contexto oncológico, han sido comprobados como factores que aumentan la morbilidad y mortalidad post operatoria¹².

La sobrevida en pacientes con cáncer gástrico llega al 90% a los 5 años, es aceptado que tres factores inciden en la sobrevida, 1) si es mucoso o submucoso, 2) si presenta compromiso linfático, aceptándose que es el factor pronostico más importante, y 3) el tipo histológico, aunque según estudios chilenos no se encuentra una diferencia significativa según el tipo histológico, a diferencia de los estudios japoneses y mejicanos en los que la histología del tumor relacionan a una diferencia importante en la sobrevida global del paciente^5,8,12. La sobrevida promedio a los 5 años es de 88%, a los 60 meses la supervivencia en el cáncer mucoso fue de 92% y el submucoso 72%, según el estudio chileno de seguimiento a 44 años, hasta los 15 años hubo 35 fallecidos de los cuales 24 fueron no relacionadas a la patología y solo el 11% se relacionaron a recurrencia ganglionar o hepática, en cambio según un estudio mejicano la sobrevida a los 5 años es de 54% en pacientes con ganglios positivos al momento de la cirugía^8,13.

Así también se han propuesto otros factores pronósticos como la edad, se asocia que pacientes menores de 40 años presentan con mayor frecuencia tumores poco diferenciados (55.5%) y con células en anillo de sello (25.3%), lo cual implica peores características clínicas y patológicas y se relacionan a un pronóstico desfavorable¹⁴. La presencia de tumor palpable se relaciono a la irresecabilidad por lo que el pronóstico es sombrío. La pérdida de peso previa al diagnóstico y tratamiento lleva a una deficitaria tolerancia al tratamiento quimioterápico basado en 5-fluorouracilo, con el incremento en la toxicidad, traducida en mucositis y síndrome palmo-plantar, secundarios a déficits nutricionales de glutamina y vitamina B6, respectivamente¹⁵.

Otros estudios centran su atención en el compromiso seroso, catalogándolo como el factor pronostico negativo con mayor impacto en la sobrevida, puesto que si la neoplasia infiltra la serosa, la cirugía y la disección linfática no pueden controlar la diseminación al peritoneo, constituyendo la principal causa de recurrencia. Se ha reportado una sobrevida del 62.7% para neoplasias que invaden la muscular propia, de 42.2% con infiltración subserosa y del 30.1% con afección serosa. En los casos en los que presentan invasión serosa pero con ganglios negativos su pronóstico es más favorable, en cambio con ganglios positivos la sobrevida decae, 68% vs. 39%. Por tanto, en la actualidad se considera que la profundidad de la invasión tumoral y la afectación ganglionar son 2 de los factores pronóstico independientes más importantes en la neoplasia gástrica^1,16,17.

Al comparar el tipo de cirugía, gastrectomía total o parcial, para cáncer gástrico distal encontramos resultados similares en cuanto a morbilidad, mortalidad general y sobrevida global; por lo tanto, es preferible un abordaje quirúrgico conservador, siempre que éste permita una resección completa del tumor^2,13,14,18. La calidad de vida en el seguimiento a largo plazo es un tema poco estudiado, se puede medir a través de la Escala de ECOG (Tabla 2), y así determinar la funcionalidad del paciente post operado y su independencia. Teniendo en cuenta la Escala de ECOG una clasificación 0 - 1 corresponde a un paciente con una calidad de vida respetada, en cambio con clasificación 2 a más, la calidad de vida del paciente disminuye volviéndose dependiente. Se ha visto una gran mejoría en la clasificación del paciente cuando la mediciones se realizaron previa a la cirugía y 2 meses posterior a la cirugía, relacionándose la mejoría en la clasificación de la escala de ECOG con una mayor sobrevida a los 2 y 5 años en los pacientes en seguimiento, según el estudio de seguimiento a 10 años de la universidad católica de Chile^15,19,20.

TABLA 2: Escala de ECOG 

OBJETIVOS

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Fueron incluidos en la presente investigación 71 casos de pacientes post operados de cáncer gástrico con intención curativa en el periodo de estudio indicado, de los cuales en el 87.1% (61 pacientes) la cirugía realizada fue una gastrectomía total con vaciamiento ganglionar hasta el nivel 2. Teniendo en cuenta la edad de los pacientes, hubo un predominio en los rangos de 60 a 69 años en 36,6% y 70 a 79 años en el 23,9 % de la población. La edad mínima fue de 30 años y la máxima de 83 años con un promedio de 56,5+/-2 años (Tabla 4).

Tabla 4: Pacientes operados de cáncer gástrico con intención curativa. Distribución según edad. Servicio de Cirugía General, Instituto de Previsión Social. Periodo 2012-2016. 

Teniendo en cuenta la distribución según el sexo, hubo predominio de pacientes del sexo masculino en 72% y del femenino en 28% de la población en estudio.

Entre los síntomas referidos por los pacientes al momento de la consulta, hubo predominio de pérdida de peso por disminución llamativa de la ingesta de alimentos en 56,3%, seguido del dolor abdominal en 54,9% (Tabla 5).

Tabla 5: Pacientes operados de cáncer gástrico con intención curativa. Distribución según síntomas al momento de la consulta. Servicio de Cirugía General, Instituto de Previsión Social. Periodo 2012-2016. 

En cuanto al estadio clínico en los pacientes post operados, notándose que la mayoría de los pacientes llegan a cirugía en un estadio 3b en 35,1% de la población, seguido del estadio 3a con 12,6%, estadios 2b y 4 con 9.80% respectivamente (Figura 1).

Figura 1: Pacientes operados de cáncer gástrico con intención curativa. Distribución según estadio clínico. Servicio de Cirugía General, Instituto de Previsión Social. Periodo 2012-2016. 

La mortalidad post operatoria durante la internación fue de 17%, luego del año de cirugía la mortalidad fue de 8.5% (6 pacientes). De estos últimos se registró como causa de mortalidad comorbilidades clínicas en 2 por causas clínicas y 4 por progresión de la enfermedad. A los 3 años la mortalidad ascendió a 18.3% (13 pacientes), 10 por progresión de la enfermedad y 3 por causas clínicas no relacionadas a la cirugía. A los 3 años de la cirugía se registró una sobrevida del 54.9% registrados en los controles clínicos de los mismos.

Con relación a la calidad de vida de los pacientes en base al seguimiento por consultorio con la aplicación de la Escala ECOG de calidad de vida a los 3 años, fueron registrados 39 pacientes, lo cual corresponde al 54,9% del total. Se registró que la mayor parte de los pacientes presentaron ECOG 0 lo cual correspondió al 53,8 %; seguido del ECOG 1 y 2 lo cual presentó el 17,9% de la población respectivamente (Tabla 6).

Tabla 6: Pacientes operados de cáncer gástrico con intención curativa. Distribución según escala de calidad de vida ECOG a los 2 años. Servicio de Cirugía General, Instituto de Previsión Social. 2012-2016 (n:39). 

Teniendo en cuenta la relación entre el estadio del paciente al momento de la cirugía y la evaluación de la calidad de vida a los tres años tras la aplicación de ECOG, se observó que la mayor parte de los pacientes presentaron un ECOG 0 con un estadio del carcinoma 3b lo cual correspondió al 28,2% de la población (39 pacientes). Le sigue en frecuencia un predominio de pacientes con estadio 1a y ECOG 0 en el 10,2% y el estadio 3a con ECOG 0 en 7,6% de la población viva al momento del estudio (Tabla 7).

Tabla 7: Pacientes operados de cáncer gástrico con intención curativa. Relación Estadio/ECOG a los 3 años. Servicio de Cirugía General, Instituto de Previsión Social. Periodo 2012-2016 (n:39). 

DISCUSIÓN

Teniendo en cuenta la edad de los pacientes, en esta investigación se registró un predominio entre los rangos de 60 a 69 años en 36,6% y 70 a 79 años en el 23,9% de la población. Arancibia et al.¹⁵ registró un predominio similar en el rango de 60 a 69 años del 33,9%. La edad mínima fue de 30 años y la máxima de 83 años con un promedio de 56,5+/-2 años. En la publicación Cubana de Senra et al.¹⁰⁾ la media de edad fue de 59,6 años con una mínima de 27 años y una máxima de 86 años. Una media superior se registró en la publicación de López et al.¹⁷. La afectación de esta enfermedad sigue una tendencia similar según el rango etario de acuerdo a las publicaciones mencionadas, pudiendo influir variables socio-demográficas en las diferencias^18-20.

Teniendo en cuenta la distribución según el sexo, hubo predominio de pacientes del sexo masculino en 72%. En la publicación de Sena et al.¹⁰ hubo predominio del sexo masculino con una frecuencia del 65%, similar a la publicación de Añorve et al⁹ que correspondió al 63%. Se puede verificar la clara prevalencia de esta enfermedad en el sexo masculino y la tendencia aumento en el sexo femenino podrían explicar los porcentajes relativos entre las publicaciones mencionadas.

Entre los síntomas referidos por los pacientes al momento de la consulta, hubo predominio de pérdida de peso por disminución llamativa de la ingesta de alimentos en 56,3%, seguido del dolor abdominal en 54,9%. La publicación de Csendes et al.¹¹ registró una frecuencia del 68% con respecto a la baja de peso y el dolor abdominal en 54%. Se registró una frecuencia similar en la publicación de Díaz et al.⁸. Tanto en la presente investigación como en las demás, se puede observar que ambas variables son los más frecuentes síntomas de los pacientes con cáncer gástrico.

En cuanto al estadio clínico, la mayoría de los pacientes llegan a cirugía en un estadio 3b en 35,1% de la población, seguido del estadio 3a con 12,6%, estadios 2b y 4 con 9.80% respectivamente. La publicación de Añorve et al.⁹ registró un predominio del estadio 3c en 65.9% de la población. En la publicación de Arancibia et al.¹⁵ se registró un predominio similar del estadio 3b en el 33% de la población en estudio. El carcinoma gástrico temprano continúa siendo poco frecuente en nuestro medio y en las publicaciones revisadas en esta investigación.

La mortalidad post operatoria durante la internación fue de 17%, luego del año de cirugía la mortalidad fue de 8.5%. La publicación de Csendes et al.¹¹ registró una mortalidad del 4,6%. La publicación de Martínez et al.¹⁴ registró una mortalidad del 14,6%. A los 3 años de la cirugía se registró una sobrevida del 54.9% registrados en los controles clínicos de los mismos. Martínez et al.¹⁴ registró en su publicación una sobrevida del 64%. Se puede observar una variación en cuanto a la frecuencia de la mortalidad de los pacientes según las series observadas, pudiendo inferirse que dichas diferencias pueden estar relacionadas con el estadio clínico de la enfermedad, comorbilidades de los pacientes y variables socio-demográficas.

Se registró que la mayor parte de los pacientes presentaron ECOG 0 lo cual correspondió al 53,8%; seguido del ECOG 1 y 2 lo cual presentó el 17,9 % de la población respectivamente. La publicación de Añorva et al.⁹ registro un predominio de ECOG 0 en 60% de los pacientes.

Teniendo en cuenta la relación entre el estadio del paciente al momento de la cirugía y la evaluación de la calidad de vida a los tres años tras la aplicación de ECOG, se observó que la mayor parte de los pacientes presentaron un ECOG 0 con un estadio del carcinoma 3b lo cual correspondió al 28,2%, le sigue en frecuencia un predominio de pacientes con estadio 1a y ECOG 0 en el 10,2% y el estadio 3a con ECOG 0 en 7,6% de la población viva al momento del estudio. La publicación de Senra et al¹⁰ presenta de manera similar una mayor población con ECOG 0 con estadio avanzado de la enfermedad.

CONCLUSIONES

De los pacientes sometidos a gastrectomía total con vaciamiento ganglionar DII, la mayoría correspondió al sexo masculino con un predominio de la sexta década.

Entre los síntomas referidos por los pacientes al momento de la consulta, hubo predominio de pérdida de peso y dolor abdominal.

El estadio clínico predominante fue el 3b, seguido del estadio 1a, siendo menos frecuentes los estadios 2b y 4.

La mortalidad post operatoria durante la internación fue de 17%, luego del año de cirugía la mortalidad fue de 8.5%. A los 3 años de la cirugía se registró una sobrevida del 54.9% registrados en los controles clínicos de los mismos.

Se registró que la mayor parte de los pacientes presentaron ECOG 0. Teniendo en cuenta la relación entre el estadio del paciente al momento de la cirugía y la evaluación de la calidad de vida a los tres años tras la aplicación de ECOG, se observó que la mayor parte de los pacientes presentaron igualmente un ECOG 0 con un estadio del carcinoma 3b.