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INTRODUCCIÓN
La laparostomía, también llamada abdomen abierto, es una técnica quirúrgica que consiste en abrir el abdomen y tras realizar el acto quirúrgico dejar abierta la cavidad abdominal1
Es una estrategia terapéutica dividida en diferentes etapas, de duración variable, desde escasos días hasta varios meses, período durante el cual habrá que resolver el foco, resucitar al enfermo crítico y finalmente restablecer la anatomía y función de la pared abdominal2
La utilización de esta estrategia quirúrgica ha ido en aumento al tiempo que la comunidad quirúrgica se familiariza con sus mecanismos de acción, sus ventajas y desventajas. Sin embargo, se asocia con morbilidad y mortalidad elevadas3.
OBJETIVO
Determinar la morbilidad y mortalidad de pacientes con abdomen abierto en el Hospital Nacional de Itauguá en el periodo de enero de 2016 a junio de 2018.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se recogieron datos de historias clínicas de pacientes con una edad comprendida desde los 16 años en adelante, de ambos sexos con diagnóstico de abdomen abierto de causas traumáticas y no traumáticas internados en los servicios de Cirugía General, Urgencia Adultos, Sala de Reanimación y Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital Nacional de Itauguá en el periodo comprendido de enero de 2016 hasta junio de 2018.
RESULTADOS
En el periodo de estudio se identificaron 42 pacientes con el diagnostico de abdomen abierto, el mayor porcentaje resulto ser del sexo masculino (73,8%). Las edades oscilaron entre los 16 a 81 años, con un promedio de 44,4 años.
En cuanto a la etiología, la de causas no traumáticas represento el 73,8% de los casos, siendo la de mayor frecuencia la peritonitis aguda (48,4). De los pacientes con abdomen abierto de etiología no traumática resultaron en óbitos el 65,5%. Para el 26,2% de etiología traumática la mortalidad fue de 18,2%.
El método utilizado para el manejo inicial de la pared abdominal en todos los casos fue la bolsa de Bogotá. El promedio de intervenciones en los pacientes restantes fue de 5,6. La resolución final de la pared se dio en 20 pacientes, y el método más utilizado fue la reparación de pared sin separación de componentes en el 50% de los casos (ver Tabla 1). Al 33,3% de los pacientes les fueron realizadas algún tipo de ostomía, siendo la más frecuente la ileostomía (57%).
Tabla 1: Método utilizado para resolución final de la pared abdominal en pacientes con abdomen abierto en el Hospital Nacional de Itauguá de enero de 2016 a junio de 2018 (n: 20)
El 83,3% de los pacientes presento alguna complicación médica durante su estadía hospitalaria con abdomen abierto, y entre estas la más frecuentemente hallada fue la de causa pulmonar asociada a diferentes complicaciones sistémicas (31,4%).
En cuanto a la presencia de fistulas, el 31% las padeció, siendo la de aparición más frecuente la de tipo ileal en el 46,1%, se describió que la mortalidad fue mayor en este grupo (69%), con respecto a las que no la padecieron.
El promedio de días de internación total fue de 40,5; 41 pacientes requirieron internación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIA), y el promedio de días en dicha unidad fue de 17, de estos, 35 fueron dados de alta de dicha unidad e ingresaron a una sala común. Un paciente, no requirió ingreso a UCIA, su estadía hospitalaria fue en sala común. El promedio de días de internación en sala común para dichos pacientes fue de 27.
En el grupo de pacientes con abdomen abierto estudiado la mortalidad fue de 52,4%, de estos, el 50% de fue dado por shock séptico a punto de partida abdominal (ver Tabla 2)
DISCUSIÓN
Se constató que del total de la muestra 73,8% corresponde al sexo masculino, con respecto al 26,2% femenino. El promedio de edad en pacientes con abdomen abierto fue de 44,3, siendo el de menor edad de 16 años y mayor edad 81 años. En este estudio, la causa más frecuente de abdomen abierto fue la de etiología no traumática (73,8% de los casos), siendo entre estas la peritonitis aguda, la causa más frecuente representando un 48,4% de los casos. El 26,2% de los pacientes con abdomen abierto fueron por causas traumáticas, de las cuales el 81,8% fueron a consecuencia de traumatismos cerrados de abdomen. La frecuencia de mortalidad fue mayor en las de etología no traumática (65,5%) en relación a las de causa traumática (18,2%).
En febrero de 2017, el IROA (Registro Internacional de Abdomen Abierto) publica los resultados preliminares de un trabajo observacional y prospectivo, donde constataron que la mayor indicación para abdomen abierto fue la peritonitis aguda con un 48,7% de los casos, en cambio la indicación por traumas se dio en un 20% de los pacientes4.
La frecuencia de la mortalidad según la etiología en los trabajos realizados por el Servicio de Cirugía General del Policlínico Ferroviario Central y el Servicio de Cirugía General y Coloproctología de la Clínica Modelo de Lanús fue del 25% para las causas traumáticas y del 48% en los casos de sepsis abdominal5.En el 33,3% de los pacientes fue necesaria la realización de algún tipo de ostomía, siendo la ileostomía la más utilizada (57%). En un estudio realizado en la Unidad de Cuidado Intermedio de la Sección de Cirugía del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia donde se analizaron 73 pacientes con abdomen abierto de año 1992 a 1998 se encontró que el 23,2% presento algún tipo de ostomía, sin especificar su etiología anatómica6.
El método utilizado para manejo inicial de la pared abdominal en la totalidad de los casos del presente estudio, fue la bolsa de Bogotá, a diferencia del estudio realizado por el departamento de cirugía de trauma de la Prince of Songkla en Songkhla (Tailandia) en donde el cierre primario temporal en el 100% de 35 pacientes estudiados con abdomen abierto de etología traumática, se dio con el sistema de vacío y compactación (SIVACO)7.
El número de reintevenciones promedio fue de 5,6 en comparación al promedio de 2,7 en el estudio realizado en el Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana (HCCRM) entre el 1 de enero de 2000 al 30 de junio de 20018.
En cuanto al método definitivo de cierre de la pared abdominal se encontró que en 10 pacientes fue la reparación de la pared sin separación de componentes, suturando solo la piel en 2 pacientes y por segunda intención más la utilización del sistema de vacío y compactación (SIVACO) en 8 pacientes.
El 83,3% de nuestros pacientes presentaron alguna complicación médica pulmonar, renal, sistémica o cardiovascular durante su internación. En cuanto a la complicación quirúrgica estudiada se constató que el 31% padeció de fistula en diferentes localizaciones, siendo la fistula ileal la más frecuente (46,1%).
El promedio hallado en cuanto a días de internación total de pacientes con abdomen abierto fue de 40,5 días, 41 pacientes requirieron ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos, el promedio de estadía fue de 17 días.
La mortalidad hallada en este estudio fue de 52,4% y en el 50% de estos casos se registró como causa de óbito el shock séptico a punto de partida abdominal, siguiéndole en frecuencia el shock séptico a punto de partida pulmonar con el 22,7%. La mortalidad hospitalaria global fue de 28,2% en 578 pacientes estudiados en 105 hospitales del Reino Unido9.
CONCLUSIÓN
Hoy día, se reconocen las siguientes indicaciones para dejar el abdomen abierto tras una laparotomía como la cirugía de control de daños, sepsis intraabdominal severa, síndrome compartimental abdominal, cierre de la pared a tensión, pérdida masiva de la pared abdominal, teniendo así un mejor control y resolución favorable de las afecciones.
