INTRODUCCIÓN

La denominada Colecistitis Xantogranulomatosa es una condición inflamatoria crónica, poco común; muy rica en macrófagos. Se caracteriza por la presencia de los densos infiltrados de células espumosas acompañada de fibrosis con variable afectación de una o más capas de la pared vesicular ⁽¹.Se la describe como una variedad de la colecistitis crónica y su descripción se remonta a los años 70. Por lo general es más común en las mujeres con sintomatología similar a la colecistitis crónica y a pesar de ser considerada una rareza, su número de casos va en aumento;²a tal punto que ciertos países como Japón reporta mayor número de casos de esta afección que de cáncer de vesícula. Histológicamente tiene como característica los nódulos intramurales de color amarillo café, fibrosis proliferativa secundaria a inflamación destructiva crónica e histiocitos espumosos. Si bien su patogénesis se desconoce, se ha postulado que probablemente la ruptura e infiltración intramural de la bilis y mucina provenientes de la oclusión de los senos de Rokitansky - Ashoff sean en principio las causantes de la reacción xantogranulomatosa en la pared de la vesícula³, de esa forma la bilis extravasada causa la inflamación con la formación de los nódulos típicos⁴. En esta variedad de colecistitis, la vesícula se halla contraída. Suele haber cálculos. Generalmente a la macroscopía puede ser confundida con una neoplasia maligna por su aspecto. Si bien es una lesión benigna, puede tener un comportamiento agresivo por la infiltración a otras estructuras, fistulización o perforación de la vesícula⁵.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 75 años de edad, conocido portador de litiasis vesicular que acudió al servicio de urgencias con historia de dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, sin irradiación, de varias semanas de evolución, exacerbado 72 horas antes del ingreso; de moderada a severa intensidad, agregándosele posteriormente coloración amarillenta de piel y mucosas con coluria y acolia, 24 horas antes, motivo por el cual acudió a la consulta. Se solicitan estudios laboratoriales, en los cuales llaman la atención al hemograma la presencia de leucocitosis (13.500 blancos por mm³ con neutrofilia) y un perfil hepático alterado a expensas de aumento de la bilirrubina total (8,4 mg/dl con predominio de la fracción conjugada de 5,5 mg/dl) y de la fosfatasa alcalina con valor de 675. Se indica internación, con hidratación parenteral e inicio de antibioticoterapia empírica con amoxicilina sulbactam 1.5 gr cada 8 horas. La ecografía abdominal muestra una vesícula biliar de paredes engrosadas con múltiples cálculos en su interior, vías biliares intra hepáticas no dilatadas y un colédoco de 8 mm. En su 2do día de internación en sala se solicita CPRE la cual se realiza progresándose hasta D₂ constatándose papila pequeña, nulo drenaje biliar, se realiza precorte de papila no pudiéndose canalizar la vía biliar. Se deja al paciente con NVO y control clínico para reintentar procedimiento en 72 horas. Se vuelve a solicitar nuevo control de perfil hepático con valores normalizados, no obstante, se intenta de vuelta canalizar la vía biliar a las 72 horas con una CPRE siendo nuevamente infructuoso el procedimiento, ante esta circunstancia se decide intervención quirúrgica. Se accede por vía convencional por abordaje oblicuo subcostal, se constata vesícula de paredes muy engrosadas, necróticas, muy friable, fétida con múltiples adherencias a epiplón mayor y colon trasverso (sin trayecto fistuloso aparente) múltiples microcálculos en el interior de la vesícula, cístico corto y grueso, vía biliar no impresiona dilatada. Se realiza colecistectomía de fondo a cuello, se realiza colangiografíaintraoperatoria mediante canalización del cístico constatándose buen pasaje de contraste a duodeno sin imagen de defecto de relleno. Se realiza ligadura del muñón cístico y colocación de drenaje de cavidad exteriorizado por contrabertura. Paciente con buena evolución no presenta complicaciones médicas, es dado de alta al 4to día post quirúrgico con indicaciones y retorno por consultorio con informe de anatomía patológica. Vuelve en 3 semanas portando informe que describe a la microscopía: “Fragmentos de tejido con inflamación aguda y crónica xantogranulomatosa con extensa necrosis de la pared, no se observa proceso neoplásico maligno, compatible con colecistitis aguda y crónica xantogranulomatosa”. (Figuras 1, 2,3 y 4)

Figura 1 

Figura 2 

Figura 3 

Figura 4 

DISCUSIÓN

La colecistitis crónica xantogranulomatosa es una entidad relativamente rara, poco frecuente y ocasionalmente confundida en primer término con una neoplasia de vesícula.

En un gran número de casos el diagnóstico es histológico con la biopsia de la pieza operatoria.

La clínica por lo general es indistinguible de la colecistitis crónica simulando los mismos síntomas. Llama la atención al momento de la intervención el aspecto macroscópico de la vesícula biliar que se encuentra particularmente engrosada con marcado magma inflamatorio y con muchas adherencias que dificultad la disección obligando muchas veces a la conversión si el acceso es laparoscópico.

La conducta quirúrgica y el tratamiento final no difiere de lo propuesto para el tratamiento de la colecistitis crónica.