INTRODUCCIÓN

La línea media o línea alba se extiende desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis, se encuentra conformada por la unión de las hojas aponeuróticas de los músculos anterolatrales del abdomen luego de haber rodeado los músculos rectos anteriores del abdomen de cada lado, conformando la vaina del recto, luego se decusan con las del lado opuesto conformando la línea media o alba. Debajo del ombligo es delgada y a medida que asciende hacia el xifoides se va ensanchando llegando a medir hasta 2,5 cm, a ese nivel las fibras entrecruzadas de la aponeurosis dejan pequeños orificios elípticos que dejan pasar vasos y nervios, por detrás encontramos gasa preperitoneal, peritoneo y órganos abdominales¹.

A este nivel clásicamente se presentan de manera aislada o concomitante algunos defectos primarios de la pared abdominal anterior como ser las hernias epigástricas y las hernias umbilicales, así como también la separación excesiva de los músculos rectos del abdomen sobre todo a nivel supra umbilical, aunque puede presentarse a lo largo de la línea media, y se denomina diastasis de los rectos². La asociación de estos defectos primarios no es infrecuente; Köhler et al., diagnosticaron diastasis de los músculos rectos en el 45% de los pacientes con hernias umbilicales y epigástricas.

pequeñas (>2 cm), de estos pacientes; el 31% que fue sometido a reparación con suturas presentaron una tasa de recurrencia significativamente mayor en comparación con los pacientes que no tenían asociación a esta afección en un seguimiento a 30 meses³. A partir de estos estudios en presencia de hernias de la línea media, independientemente del tamaño, con diastasis de rectos concomitante se aconsejaría reparación con malla protésica para disminuir las altas tasas de recurrencia³. No existe evidencia ni recomendación sugerida en relación a las indicaciones ni al tipo de tratamiento quirúrgico sugerido, pero si la distasis es sintomática o asociada con hernias de línea media (umbilical y/o epigástrica), la cirugía concomitante seria la opción más valida. Existen numerosas opciones para tratar este tipo de decectos, ya sea de manera aislada o concomitante, sea abordaje abierto o laparoscópico, de acuerdo al material de sutura utilizado y de la colocación o no de un material protésico⁴. En relación a la utilizacion de material protésico la medicina basada en la evidencia a demostrado ser favorable en relación a su uso, en el año 2010, Aslani y Brown publicaron un metaanálisis de estudios clínicos controlados y aleatorizados, junto con una extensa revisión, todos los ensayos clínicos favorecieron la reparación del defecto con la utilización de material protésico en términos de recurrencia⁵. De las diversas técnicas conocidas de reparación de defectos de la línea medias, la técnica de Rives con colocación de material protésico en el espacio pre peritoneal retromuscular (sublay) ha demostrado ser una de las mejores en relación a recidivas, aunque presenta algunas desventajas como ser que debe realizarse a través de una gran incisión cutánea, trauma de acceso más invasivo y, según la literatura, las mayores tasas de infección^6,7.

Los abordajes laparoscópicos para tratar estos defectos como el IPOM por mas que se hagan a través de mínimas incisiones requieren la utilización de materiales protesicos caros, metodos de fijacion que aumentan ciostos y son causa de dolor en el post operatorio y con el agregado del riesgo que conlleva la colocacion de un material protesico extraño dentro de la cavidad abdominal con la posibilidad de de producir adherencias a las vísceras intraabdominales^8,9.

Para tratar de minimizar estas desventajas en el tratamiento de estos defectos, una opción es la tecnica de MILOS (Mini and Less Open Sublay), descrita por el Dr Wolfgang Reinpold, se trata de una técnica mínimamente invasiva, hibrida, que permite realizar un procedomiento abierto mini invasivo con instrumentales laparoscópicos. La reparación de MILOS permite la colocación de una malla grande en el espacio retromuscular, preperitoneal y la reconstrucción anatómica de la pared abdominal a través de una pequeña incisión, además se evita un trauma importante en la pared abdominal¹⁰.

MATERIAL Y MÉTODO

Con el objetivo de valorar los resultados de la aplicación de la técnica de MILOS se presenta un estudio con diseño observacional descriptivo prospectivo sobre pacientes portadores de defectos primarios de la línea media (Hernia epigástrica, hernia umbilical y diastasis de los rectos), operados en la Unidad de Cirugía de Pared Abdominal de la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción; en el periodo de tiempo comprendido de marzo a noviembre del 2017.

Descripción de la técnica

Es un procedimiento abierto con instrumentos laparoscópicos, un laparoscopio armado con luz, que permite una visualización directa con un canal de trabajo (Endotorch™) (Figura 1).

Figura 1. Laparoscopio con canal de trabajo de 5 mm. Endotorch (Wolf Company) 

Es además una técnica versátil que permite pasar a una visión totalmente endoscópica con la introducción de monopuertos y trocares accesorias que permiten la insuflación de CO2 en el espacio preperitoneal (Figura 2).

Figura 2. Mono puerto de trabajo. Colección personal Prof.Dr. Osmar Cuenca 

Para defectos de la linea media se hace un abordaje a través de un incision arciforme supra umbilical o trans umbilical, de existir un defecto herniario se diseca, explora y cierra el saco, posteriormente se realiza una disección radial de 6-8 cm del espacio pre peritoneal (Figuras 3 y 4 ).

Figura 3. Paciente con hernia umbilical. 

Figura 4. Disección de espacio pre peritoneal. 

Posteriormente se realiza la sección del borde medial de la vaina anterior de ambos músculos rectos (Figura 5).

Figura 5. Sección de borde medial de vaina anterior del recto con instrumentales laparoscópicos. 

Se procede posteriormente a la introducción de retractores para abordar el espacio retromuscular (Figura 6), se continua con instrumentales laparoscópicos, con la movilización posterior de ambos músculos rectos según la técnica de Rives, lo que permite colocar una malla de polipropileno en el espacio retromuscular pre peritoneal que es fijada solamente con la fuerza de la presión intrabdominal (Figura 7).

Figura 6. Colocación de retractores. 

Figura 7. Colocación de material protésico y cierre. 

A través del abordaje umbilical también puede colocarse un mono puerto lo que permite la insuflación de CO2, pasando a una visión totalmente endoscópica, siguiendo los mismos pasos antes descritos (Figura 8 y 9 ).

Figura 8. Visión endoscópica de sección de vaina. 

Figura 9. Colocación de material protésico. 

Se concluye con cierre de la hoja posterior si esta no estará a tensión, cierre de hoja anterior y cierre de piel (Figura 10).

Figura 10. Post Operatorio. 

RESULTADOS

Fueron intervenidos 12 pacientes, 8 correspondían al sexo masculino y 5 al femenino, con un promedio de edad de 48 años (37 - 68 años).

Los tipos de defecto herniario presentaron la distribución que se cita en la Tabla 1.

Tabla 1. Número de pacientes según tipo de defecto herniario presentado. N=12 

El diámetro del defecto presento una media de 3 cm y el tiempo quirúrgico en promedio fue de 144 minutos.

En cuanto a la técnica quirúrgica en 7 pacientes se realizó la técnica de MILOS abierta y en 5 pacientes se realizó la técnica de MILOS endoscópica.

En todos los pacientes se utilizó malla de polipropileno convencional y no se utilizaron medios de fijación.

En el post operatorio inmediato 9 pacientes presentaron dolor leve y 3 dolor moderado según la escala análoga del dolor (EVA), una estancia hospitalaria de 1,8 días.

Dos pacientes presentaron complicaciones locales: 1 hematoma y 1 infección superficial del sitio quirúrgico que se manejaron con medidas conservadoras.

DISCUSIÓN

En la actualidad no existe consenso de cual es la mejor técnica quirúrgica para reparar defectos primarios de la línea, hernias umbilicales o epigástricas, aislados o asociados a diastasis de los rectos. La técnica sub lay abierta y los abordajes laparoscópicos son muy utilizados, aunque se citan algunas desventajas como ser extenso abordaje parietal, mayor porcentaje de infecciones, mallas de alto costo de colocación intra abdominal y utilización de medios de fijación que encarecen el procedimiento a más de aumentar el dolor post operatorio. La técnica de Milos ideada por el Dr. Reinpold, ha paliado esos defectos colocando una malla en posición sublay a través de una pequeña incisión, con un buen overlap, sin medios de fijación y con excelentes resultados¹¹.

La técnica de Milos ha sido comparada con la técnica de sublay abierta y la técnica IPOM laparoscópica, presentando menor índice de dolor post crónico operatorio, reintervenciones y recurrencias demostrando resultados alentadores¹⁰.

En nuestra serie se han observado baja morbilidad y dolor post operatorio mínimo.

La técnica MILOS permite la reparación míni invasiva de defectos primarios de la línea media con baja morbilidad perioperatoria, recurrencias y dolor post operatorio inmediato.