INTRODUCCIÓN

La región del canto interno que comprende al canalículo y punctum lagrimal, al saco lagrimal, tendón cantal medial, y los aspectos mediales de los parpados superior e inferior, es frecuentemente sitio de asiento de tumores epiteliales. Las neoplasias que afectan a esta área representan el 7% de todos los carcinomas faciales y el 36% de todos los tumores perioculares.

La complejidad anatómica de la región cantal interna eleva consideraciones interesantes en relación a la preservación de la función de los parpados, fundamental para la protección del globo ocular, y la preservación y/o reconstrucción del sistema de drenaje lagrimal, en los casos que así lo requieran.

La selección del tratamiento apropiado y adecuado en cada caso particular debe basarse en consideraciones de potenciales complicaciones del tratamiento, recurrencias, y conservación de función y apariencia satisfactorias, etc.

La precisa ablación quirúrgica de la totalidad de la lesión carcinomatosa, guiada y confirmada con control histológico minucioso aporta máximos índices de curación, sin necesidad de dañar innecesariamente áreas no comprometidas, particularmente en esta región que tiene una relación muy estrecha con estructuras esenciales.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de corte transversal, con componente analítico.

Fueron incluidos para este estudio pacientes que consultaron en el Hospital de Clínicas, Unidad de Cirugía Plástica, en un periodo comprendido desde noviembre del 2016 a noviembre del 2017 (1 año). Todos aquellos pacientes que presentaban una lesión (tumoración, úlcera, etc.) a nivel de la región del canto interno, fueron evaluados en consultorio externo, donde fueron realizados la anamnesis, el examen físico, y la solicitud de los estudios y exámenes clínicos pre-quirúrgicos respectivos para cada caso.

Posteriormente fueron remitidos para completar una evaluación clínica y anestesiológica pre-quirúrgica. Según los resultados y recomendaciones se procedió a programar y realizar las intervenciones quirúrgicas respectivas luego del estudio y redacción de un plan de acción quirúrgico específico para cada caso. Se procedió en todos los casos a la profilaxis con antibióticos pre quirúrgicos de rutina (cefalosporinas de primera generación).En todos los casos se optó por realizar anestesia local (lidocaína con epinefrina) con sedación intravenosa. Todas las lesiones fueron resecadas con un margen de 0,6 mm en promedio (lateral y profundo), y las reconstrucciones fueron llevadas a cabo en el mismo acto quirúrgico. Las piezas resecadas fueron marcadas en 2 posiciones (hora 12 y 9/3) en todos los casos y enviadas para su estudio anatomopatológico pertinente. Los pacientes fueron admitidos en la Unidad de Cirugía Plástica 1 día antes de la cirugía y dados de alta a las 24 horas posteriores si no se evidenciaban complicaciones.

En el postoperatorio inmediato se procedió a instaurar un régimen de analgesia intravenosa estándar protocolar, y medidas generales (cabecera elevada a 30°, deambulación precoz, colirio de lágrimas artificiales, etc.). Fueron dados de alta a las 24 horas postoperatorias luego de una evaluación detallada y si no presentaban complicaciones evidentes. Posteriormente los pacientes eran seguidos y evaluados por consultorio externo, a los 7, 15, 30 días y, 3 meses post-operatorio. Los informes anatomopatológicos de las piezas fueron recibidos.

Fotos pre, intra y post-operatorias fueron tomadas en cada caso, a diferentes intervalos temporales, en las proyecciones frontal, oblicua y perfiles. Como parte del manejo post-operatorio se instruyó a todos los pacientes sobre la realización de masajes (preso y compresoterapia) para mejorar y madurar las cicatrices y evitar retracciones no deseadas. La gestión y análisis de datos se realizó en una planilla electrónica (Excel del programa Microsoft Office 2016) y posteriormente se elaboraron tablas y gráficos con estadística descriptiva.

Este estudio no representa riesgo para la integridad física del paciente. No se actúa sobre ningún aspecto de la actividad psíquica y/o física del paciente ya que solo se revisaron los archivos en cada caso. Además, se aplicó el principio de respeto, beneficencia, y privacidad resguardando la identidad de todos los pacientes.

RESULTADOS

En el período de noviembre de 2016 a noviembre de 2017, hemos hallado 20 casos de pacientes con lesiones de canto interno, todos los cuales correspondieron a casos de Carcinoma Basocelular.

De los 20 casos, 12 eran del sexo masculino lo que corresponde al 60%, y 8 eran femeninos, lo que equivale al 40% del total. (Figura 1).

Hamuy R, Sandoval J, Aldana C. Reconstrucción de Canto Interno. Unidad de Cirugía Plástica, FCM-UNA. Período noviembre 2016 a noviembre 2017.

Figura 1: Reconstrucción de Canto Interno: Distribución Por Sexo. N: 20 

Las edades se encontraban entre 33 y 90 años; para medir la distribución por edades se dividieron en grupos de 10 años (década), resultando los rangos etarios más afectos la 7ª década con el 40% (8 casos), seguida de la 6ª década con el 25% (5 casos) (Figura 2).

Hamuy R, Sandoval J, Aldana C. Reconstrucción de Canto Interno. Unidad de Cirugía Plástica, FCM-UNA. Período noviembre 2016 a noviembre 2017.

Figura 2: Reconstrucción de Canto Interno: Distribución Por Grupo Etario. N: 20 

La mediana fue 67,5 años, la media de 66,05 y la moda de 68 años. Los rangos etarios más afectados son las 6ª y 7ª décadas. El tiempo de evolución de las lesiones, desde la aparición de las mismas hasta el momento de la consulta oscilaba entre 3 meses y 5,5 años; para el análisis de esta variable se dividió en años, siendo lo más frecuente la consulta entre los 1 y 4 años de evolución con el 40% (8 casos). (Figura 3).

Hamuy R, Sandoval J, Aldana C. Reconstrucción de Canto Interno. Unidad de Cirugía Plástica, FCM-UNA. Período noviembre 2016 a noviembre 2017.

Figura 3: Reconstrucción de Canto Interno: Distribución: Tiempo de Evolución. N: 20 

En cuanto a la procedencia de los pacientes, de los 20 casos, el 80% (16 pacientes) correspondía a pacientes derivados de la Cátedra y Servicio de Dermatología FCM-UNA, y el 20% restante (4 casos) a pacientes de la Cátedra y Servicio de Oftalmología FCM-UNA.Respecto a la localización anatómica de las lesiones, el 70% (14 casos) se ubicaba en el canto interno exclusivamente, seguido del 20% (4 casos) en canto interno más párpado inferior. (Figura 4).

Hamuy R, Sandoval J, Aldana C. Reconstrucción de Canto Interno. Unidad de Cirugía Plástica, FCM-UNA. Período noviembre 2016 a noviembre 2017.

Figura 4: Reconstrucción de Canto Interno: Distribución Según Localización. N: 20 

En relación al tamaño de la lesión, las mismas fueron dividas en menor de 5mm, de 5 a 10mm y más de 10mm, siendo este último grupo el mayoritario con el 75% de los casos (15 pacientes). (Figura 5).

Figura 5: Reconstrucción de Canto Interno: Distribución Tamaño de la Lesión. N: 20 

Según los informes histopatológicos, el 60% (12 casos) correspondía a Carcinoma Basocelular Ulcerado Infiltrante, mientras que el 40% restante (8 casos) a Carcinoma Basocelular Nodular Infiltrante. (Figura 6).

Hamuy R, Sandoval J, Aldana C. Reconstrucción de Canto Interno. Unidad de Cirugía Plástica, FCM-UNA. Período noviembre 2016 a noviembre 2017.

Figura 6: Reconstrucción de Canto Interno: Clasificación Histopatológica. N: 20 

En cuanto a las técnicas de reconstrucción empleadas, el 30 % (6 casos) se resolvió mediante colgajo de avance en V - Y; seguidos del 25% (5 casos) con colgajo glabelar; 15% (3 casos) mediante colgajo frontal mediano y para mediano; 15% (3 casos) con injerto de piel total; 10% (2 casos) con colgajo de transposición y por último 5% (1 caso) por cierre directo. (Figura 7).

Hamuy R, Sandoval J, Aldana C. Reconstrucción de Canto Interno. Unidad de Cirugía Plástica, FCM-UNA. Período noviembre 2016 a noviembre 2017.

Figura 7: Reconstrucción de Canto Interno: Técnicas Reconstructivas. N: 20 

De toda la serie, el 25% (5 pacientes), contaba con un diagnóstico anatomopatológico previo, obtenido por biopsia incisional previa realizada en los servicios desde donde fueron remitidos. Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio, en un promedio de 21 días desde su primera consulta (rango de 7 a 35 días). De la totalidad de los casos, el 15% (3 pacientes) presentó hematomas en el postoperatorio mediato, todos los cuales se resolvieron espontáneamente con manejo conservador. La estadía hospitalaria en la totalidad de los casos fue de 24 horas del postoperatorio. Ningún paciente de nuestra serie presentó márgenes comprometidos, demostrado por anatomía patológica y por la clínica en los controles posteriores hasta la fecha. En ningún caso se observó invasión o extensión ósea de la variedad respectiva. Ningún caso presentó recidiva clínica. Por motivos estéticos, un caso requirió una revisión del colgajo utilizado para la reconstrucción (colgajo para mediano frontal), para realizar un adelgazamiento y plastia del mismo, con resultados satisfactorios luego de la segunda intervención. No se observaron otras complicaciones como alteraciones funcionales, infección local, perdida de la toma del autoinjerto de piel total, epifora o daño del conducto lagrimal, etc. En ningún caso fue realizada la biopsia extemporánea intraoperatoria de la lesión resecada. Ningún paciente fue sometido a Radioterapia en el preoperatorio ni postoperatorio.

DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Las distintas alternativas de reconstrucción presentan ventajas y desventajas y se seleccionan basadas en preferencias personales o de acuerdo a características particulares de cada caso específico. En general los colgajos locales tienen limitaciones con respecto al tamaño de los defectos que pueden ser cerrados. Los colgajos de transposición tienden a dejar una deformidad tipo “oreja de perro” debida a la rotación del colgajo. Dado que esta región posee una superficie deprimida esta deformidad resulta ser más bien conspicua. El colgajo de avance pediculado subcutáneo en V-Y también presenta limitaciones con relación al tamaño del defecto. El colgajo frontal es utilizado para defectos extensos. Sin embargo, una intervención de dos tiempos es habitualmente necesaria, y el colgajo es grueso, por lo que requiere un desgrase posteriormente. Más allá, exhibe una buena correspondencia de color con relación a los parpados, pero no de textura. El colgajo frontal con pedículo subcutáneo (enterrado/tunelizado) permitiría realizar la intervención en un solo tiempo. Sin embargo, el sitio de paso subcutáneo del pedículo es abultado, requiriendo una segunda cirugía de desgrase más adelante. El colgajo miocutáneo de parpado superior es una excelente opción en términos de espesor, textura, color, y cicatriz inconspícua. La única desventaja que presenta es el limitado ancho del colgajo que puede ser obtenido. Este colgajo es indicado en personas ancianas que tienen abundante piel sobrante a nivel del parpado superior, pero presenta limitaciones en pacientes jóvenes. Ya que el colgajo es muy delicado, la contractura postoperatoria es marcada^4-7. El colgajo glabelar es uno de los colgajos clásicos más utilizados hasta hoy día. Sin embargo, la cicatriz postoperatoria es larga cuando se la compara al tamaño del defecto y se genera en una dirección estéticamente notable. Adicionalmente, este colgajo es abultado y presenta desventajas tales como la movilización de la ceja⁸.

A pesar de no haber realizado biopsias extemporáneas intraoperatorias, ni cirugía de Mohs, nuestra serie presentó un bajo índice de recidivas y de complicaciones funcionales, habiéndose tomado un margen de 0,6 cm de tejido sano en todos nuestros casos.Los mismos resultados fueron evaluados tanto por el equipo médico, así como también percibidos por cada paciente de manera individual.

CONCLUSIONES

Uno de los principios fundamentales de la cirugía oncológica establece la necesidad de la remoción completa de la lesión y la obtención de márgenes libres de cáncer, sin tener en consideración los retos que dicha resección puede generar para la reparación posterior del defecto creado. Ésta premisa es especialmente crítica en la región del canto interno, en donde la diseminación posterior del tumor primario podría resultar en una extensión a la cavidad nasal, sinusal, órbita, cerebro y finalmente la muerte.

El margen de 0,6 cm demostró ser suficiente para evitar recidivas, cuando no se opta por realizar cirugía de Mohs.

Todas las técnicas de reparación quirúrgica utilizadas demostraron proporcionar resultados funcionales y estéticos satisfactorios, y son altamente recomendables para la reconstrucción de una amplia variedad de defectos del canto interno y áreas circundantes asociadas.