INTRODUCCIÓN

La primera apendicectomía reportada se practicó en 1735¹, y la descripción histopatológica de la inflamación del apéndice y posterior evolución hacia peritonitis fue publicada por R. H. Fitz, en 1886². En la actualidad, se reconoce que la apendicitis aguda afecta a 7 % de cual quier población, sin ajustar por sexo, aunque se reporta mayor frecuencia en los hombres³, lo que hace de ella la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en las instituciones hospitalarias.

El diagnóstico temprano y correcto se considera la actuación clínica más significativa para reducir la morbimortalidad y las complicaciones asociadas a esta enfermedad. No obstante, el proceso diagnóstico constituye un desafío de significativa magnitud y exige la pericia de los médicos clínicos responsables de los servicios de admisiones y de los cirujanos⁴.

En nuestro medio, la dificultad para el diagnóstico y la intervención rápida, se torna mucho más compleja en razón de la diversidad de procesos administrativos y de remisión, que prolongan los períodos de observación clínica. A esto se agrega el fenómeno de la medicación o automedicación previa de los pacientes, fenómeno que se ha encontrado relacionado positivamente con retardos en la hospitalización, el diagnóstico y la intervención, con mayor frecuencia de complicaciones y con mayores períodos de hospitalización⁵.

En consideración al desafío para los médicos genera les, encargados de la evaluación primaria de los pacien tes con cuadros de abdomen agudo, se ha planteado la utilidad de establecer criterios de clasificación sencillos y confiables que permitan aproximaciones oportunas al diagnóstico de apendicitis aguda. En 1986, Alfredo Alvarado propuso una escala diagnóstica de apendicitis aguda⁶, basada en la calificación de tres síntomas, tres signos clínicos y dos valores del hemograma. Cada uno de estos criterios se califica con un punto, excepto el dolor en la fosa iliaca derecha y el aumento de leucocitos por encima de 10.000 por milímetro cúbico, a los que se asigna dos puntos. Los criterios de clasificación de la escala de Alvarado y de decisión clínica, se consignan en la figura 1.

Se ha reconocido que la aplicación de las escalas de valoración diagnóstica en casos de apendicitis aguda puede ser muy útil⁷, en particular, en los servicios de atención ambulatoria y de urgencias del primer nivel de atención.

El presente estudio se propuso evaluar el puntaje alcanzado en la escala diagnóstica de Alvarado en una serie de pacientes intervenidos con el diagnóstico de apendicitis aguda en nuestro servicio, y correlacionarlo con los resultados histopatológicos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, temporalmente retrospectivo.

El tipo de muestreo fue no probabilístico a conveniencia. La recolección de datos se realizó en el Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas, en un período comprendido entre enero a junio de 2015.

Se revisaron historias de 159 pacientes de ambos sexos inter venidos con diagnóstico de apendicitis aguda con el correspondiente resultado de la evaluación histopatológica de las piezas resecadas.

Se excluyeron a todos los pacientes que hayan consultado fuera del período de estudio establecido y con datos en las fichas incompletas o ilegibles.

Las variables fueron agrupadas en variables demográficas las cuales incluían se la edad (en años) y sexo de los pacientes, el tiempo de evolución del cuadro clínico, variables de la escala de Alvarado (dolor en FID, fiebre graduada 37,2°C o más, náuseas o vómitos, Blumberg positivo, anorexia, migración del dolor, leucositosis de 10.000/mm3 o más y neutrofilia de 70% o más). El diagnóstico histopatológico se clasificó como apendicitis aguda con vasocongestión en subserosa, apendicitis aguda purulenta o flegmonosa, apendicitis aguda gangrenosa o necrótica, y apendicitis aguda perforada.

La información se tabuló y analizó en el programa estadístico Excel 2013. En cuanto a los criterios éticos, se respetó la confidencialidad de los pacientes, los datos fueron presentados bajo el anonimato absoluto.

RESULTADOS

El 56,6% de los pacientes eran de sexo masculino y el promedio de edad fue de 38,4 años, con desviación estándar (DE) de 15,8. La distribución de los pacientes por edad y sexo se presenta en la Tabla 1 y 2.

Tabla 1. Distribución por sexo 

Fuente: Archivo de Urgencias. Hospital de Clínicas - enero a junio de 2015.

Tabla 2. Distribución por edad 

Fuente: Archivo de Urgencias. Hospital de Clínicas - enero a junio de 2015.

El tiempo de evolución del cuadro clínico hasta el ingreso registró un rango entre 12 horas y 6 días, con promedio de 36 horas para las mujeres y de 40,75 horas para los hombres, aunque la mediana y la moda para esta distribución fueron de 24 horas. Tabla 3 y 4.

Tabla 3. Distribución por tiempo de evolución (en horas) Masculino. 

Fuente: Archivo de Urgencias. Hospital de Clínicas - enero a junio de 2015.

Tabla 4. Distribución por tiempo de evolución (en horas) Femenino. 

En el 94% de los casos presentaban dolor en fosa ilíaca derecha, 48% presentaban fiebre graduada (37,2°C o más), 77% presentaban náuseas o vómitos, 96% presentaban signo de Blumberg positivo, 81% presentaban anorexia, 77% presentaban migración del dolor, 78,8% presentaron leucocitosis (más de 10000 un/ml), 88,4% presentaban neutrofilia (70% o más). Tabla 5

Tabla 5. Distribución por variables de la escala de Alvarado. 

Fuente: Archivo de Urgencias. Hospital de Clínicas - enero a junio de 2015.

La media de puntaje registrada con la escala de Alvarado fue de 8 (DE=1,48), 7,89 en mujeres y 7,91 en hombre. Tabla 6 y 7.

Tabla 6. Distribución por puntaje de la escala de Alvarado (Femenino). 

Fuente: Archivo de Urgencias. Hospital de Clínicas - enero a junio de 2015.

Tabla 7. Distribución por puntaje de la escala de Alvarado (Masculino). 

Fuente: Archivo de Urgencias. Hospital de Clínicas - enero a junio de 2015.

El análisis de los puntajes de la escala de Alvarado en correlación con el resultado del estudio histopatológico, mostró concordancia diagnóstica del 98%. Tabla 8.

Tabla 8. Distribución por correlación entre puntaje de la escala y anatomía patológica 

No se pudieron determinar la sensibilidad y la especificidad, por cuanto no se incluye ron todos los pacientes con cuadro de dolor abdominal, sino los que fueron llevados a cirugía con diagnóstico de apendicitis aguda.

DISCUSIÓN

Es evidente que el diagnóstico de apendicitis aguda no reviste dificultades cuando el cuadro clínico corresponde con las definiciones clásicas de esta enfermedad, pues una completa anamnesis y un examen clínico detallado permiten llegar a él sin mayores incertidumbres⁸. El método clínico constituye, sin lugar a dudas, la herramienta diagnóstica de mayor significación, pues mediante él se puede acelerar el proceso diagnóstico y reducir el tiempo de evolución preoperatoria, ya que los retardos innecesarios son causa de mayor morbilidad y mortalidad⁹.

Las tasas de diagnóstico correcto de apendicitis aguda en la primera valoración varían sustancialmente entre diversos centros hospitalarios y oscilan entre 50 y 70 % en adultos, 43 y 72 % en niños menores de 12 años y apenas 1 % en menores de 2 años¹⁰. Se reconoce como el problema más complejo el amplio espectro de manifestaciones clínicas asociadas al diagnóstico de apendicitis aguda, que incluyen síntomas y signos que en la mayoría de los casos son atípicos.

Variables como la edad y el sexo de los pacientes se han estudiado como factores predictores en el diag nóstico de la apendicitis aguda; se ha encontrado que el comportamiento sintomático presenta variaciones que hacen atípico el diagnóstico y lo dificultan, en especial, en niños menores de dos años, personas de la tercera edad y mujeres en edad fértil¹¹.

En pacientes de la tercera edad y en los que pueden presentar déficit inmunológico, de cualquier edad, el cuadro clínico puede ser bastante atípico y con frecuencia el inicio es insidioso y se manifiesta por molestias abdo minales vagas. En un apreciable número de pacientes, el dolor es difuso, lo que impide la localización específica en el cuadrante inferior derecho. La defensa abdominal es ligera y, a menudo, no ocurre. Los síntomas y signos abdominales son discretos y la fiebre, poco elevada. Las complicaciones son frecuentes y se presentan tempra namente¹². Las complicaciones, las reintervenciones y los fallecimientos tienden a ser más frecuentes con la edad, registrándose mayor frecuencia en el segmento de los mayores de 65 años¹³.

Concordante con el esclarecimiento que se ha ade lantado sobre la fisiopatología y la historia natural de la enfermedad, se han reconocido como los síntomas más relevantes en el diagnóstico de la apendicitis aguda, el dolor localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen y la migración del dolor, ya sea en sentido epigastrio-fosa iliaca derecha, o hacia el dorso, en los casos de localización atípica del apéndice (retrocecal), incluso en modelos de análisis multivariado¹⁴.

Si bien es cierto que el ultrasonido y la tomografía computadorizada se han revelado como métodos de diagnóstico de muy alta confiabilidad en los diag nósticos de apendicitis aguda, las limitaciones tec nológicas de los servicios de valoración inmediata, llevan a replantear cuándo está indicado realizar una exploración radiológica ante la sospecha de apen dicitis aguda. A pesar de que no se han adelantado muchos estudios al respecto, predomina la idea de que las técnicas de imagen deben servir de apoyo al diagnóstico clínico exclusivamente en el caso de que éste sea dudoso^15,16. Otros autores consideran, sin embargo, que el uso de las técnicas de imagen podría facilitar el manejo, inclusive de los pacientes con diagnósticos clínicos de apendicitis aguda. En el ambiente hospitalario de nuestro sistema de salud, parecería primar el criterio de no incurrir en gastos adicionales y se cuestiona la utilidad práctica de las técnicas de imágenes en el diagnóstico de la apen dicitis, independientemente de cuál sea el grado de certidumbre clínica en el diagnóstico.

Otro aspecto importante por considerar se refiere a la conducta que se debe seguir en circunstancias en las que por períodos prolongados de observación, se man tienen marcadores o criterios diagnósticos dudosos y no se dispone de la tecnología de ayudas diagnósticas. No faltan los servicios de nivel alto de complejidad que rehúsan la remisión de los pacientes hasta tanto no se tenga certeza diagnóstica.

La valoración de la temperatura es un indicador diag nóstico cuya validez y confiabilidad fluctúa de manera muy significativa en diferentes estudios; se debe tener en cuenta que una toma correcta de la temperatura oral, requiere no sólo de entrenamiento del personal de salud, sino también de la colaboración del paciente. No obstante, no se ha podido demostrar que la temperatura oral, la temperatura rectal o la evaluación de la diferencia entre éstas dos, constituyan criterios que incidan significativa mente en el diagnóstico correcto de la apendicitis aguda, ya que un estudio de correlación muestra sensibilidad de apenas 19 % y valor predictivo positivo de 40 %, aunque la especificidad sí se refleja superior al 80 %¹⁷.

La escala diagnóstica de Alvarado es el resultado de un estudio adelantado con 305 pacientes y constituye la escala diagnóstica más conocida como ayuda ante la sospecha de apendicitis aguda y la que más ha sido objeto de estudios de validación; de ella se han reportado niveles de sensibilidad por encima de 80 %, incluso cuando el punto de corte se establece como igual o superior a seis puntos¹⁸, lo que permite aproximaciones más eficientes al diagnóstico correcto de apendicitis aguda, hecho que repercute significativamente en la reducción de la morbimortalidad posoperatoria¹⁹, aun en pacientes con sobrepeso u obesidad²⁰.

Cuando se logra estandarizar la utilización de una escala de puntuación diagnóstica, particularmente en los servicios de atención primaria ambulatoria o urgente en donde el empleo de ayudas diagnósticas más complejas, como la imagenología, es difícil o inaccesible para los pacientes, el diagnóstico correcto y oportuno de la apendicitis aguda se puede hacer con buenos niveles de confiabilidad, lo que puede repercutir en remisiones menos costosas, más eficaces y oportunas²¹.

Figura 1. Criterios de clasificación de la escala de Alvarado y de decisión clínica. 

El criterio de empleo de la escala diagnóstica de Alvarado, que brinda mayor utilidad diagnóstica, indica que los pacientes con puntuación igual o superior a 7 son firmes candidatos de presentar apendicitis aguda y, en consecuencia, deben ser valorados por el cirujano general. Las puntuaciones entre 5 y 6 ameritan ingreso a observación y valoración antes de 24 horas para definir la conducta. Por otra parte, los pacientes con puntuacio nes de 4 o menos deben ser dados de alta y citados para control a las 24 horas. Una propuesta similar de manejo, de Cannavosso, et al.²², se presenta en la Figura 2.

Figura 2. Propuesta de manejo con la escala de Alvarado. 

De las anteriores consideraciones se puede concluir que la escala diagnóstica de Alvarado aplicada prontamente en los servicios de valoración inicial de los pacientes, es una herramienta clínica de muy fácil aplicación en la práctica médica, que puede ser aplicada por médicos u otros profesionales de la salud no especializados, como los médicos de urgencias y de atención ambulatoria, para efectos del diagnóstico adecuado y oportuno de la apendi citis aguda. Además, por los resultados registrados en los diversos estudios en los que se ha evaluado su validez y confiabilidad, se puede deducir que su uso masivo podría colaborar eficazmente en la reducción significativa de las equivocaciones diagnósticas, al tiempo que reduciría de manera importante los costos de atención.

Teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas de este estudio, entre las que es importante considerar el reducido tamaño de la muestra, sería muy importante y significativo que en nuestro medio se adelanten más estudios que permitan evaluar la escala de Alvarado en relación con las diferentes tecnologías de diagnóstico por imágenes, como la ecografía abdominal, la TC de abdo men y la videolaparoscopia. Éstas podrían contribuir al diagnóstico, como también a reducir el porcentaje de las apendicectomías negativas, buscando la disminución de la morbilidad y la estancia hospitalaria, en consideración a que en la actualidad el diagnóstico de apendicitis aguda se centra sobre todo en la técnica semiológica clínica²³.