INTRODUCCIÓN

La hernia inguinal es uno de los motivos mas frecuentes de consulta quirúrgica, con una incidencia entre 6,3 y 23,5 hernias por 10.000 habitantes y su reparación es uno de los procedimientos mas comunes en cirugía¹.

Con un amplio desarrollo de diversas técnicas de repa-ración a lo largo del tiempo, pasando de las técnicas con ten-sión a las plastias sin tension por vía abierta, y con el adveni-miento de la cirugía laparoscópica en los últimos 25 años, la posibilidad de ser resueltas por esta vía consiguiendo menor dolor post operatorio, rápida recuperación, precoz reinser-cion en los actos cotidianos y mayor calidad de vida².

Existen dos técnicas actuales en este abordaje, la prime-ra, descripta por McKernan y Laws en 1993 totalmente he-cha por vía extraperitoneal (TEP) y la segunda, la realizada primeramente por Arregui y cols. en el año 1992, en la que se ingresa por la cavidad abdominal al espacio pre peritoneal (TAPP), con ventajas y desventajas propias de cada uno^2-4.

La mayor ventaja conocida del TEP es justamente la de no invadir la cavidad abdominal, por lo que el riesgo de le-siones viscerales es practicamente nulo, asi como la ventaja teorica de producir menos dolor por la no incisión del peritoneo parietal. En cuanto al TAPP, los defensores propug-nan que las lesiones pueden ser evitables, y que el campo de trabajo es mejor y mas amplio, con una curva de aprendizaje menor en comparación al TEP.

Entre las desventajas del TEP, las principales son la de una mayor dificultad técnica debido a un espacio de trabajo reducido y un mayor reconocimiento anatómico de las estructuras.

PACIENTES Y METODO

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, de 25 casos de pacientes sometidos a trata-miento de hernia inguinal por el abordaje video laparoscópico (TEP-TAPP), en el periodo comprendido entre el 2010 y el 2015, que consultaron en la II Cátedra de Clínica Quirúr-gica, del Hospital de Clínicas, FCM-UNA.

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

RESULTADOS

En nuestra experiencia inicial con 25 pacientes, todos fueron del sexo masculino, con edades comprendidas entre los 22 y 75 años, con un promedio de 38 años. Las comorbi-lidades asociadas encontradas fueron: Hipertensión Arterial en 4 pacientes y Diabetes Mellitus en 2 pacientes. Los diag-nósticos encontrados fueron 5 hernias inguinales bilaterales, 12 hernias inguinales derechas y 8 izquierdas, siendo el 100% cirugías electivas, De las 12 hernias inguinales derechas: 7 eran indirectas, 3 directas y 2 mixtas; de las 8 izquierdas: 5 indirectas, 2 directas y 1 mixta y, de las 5 bilaterales, las 5 fueron directas. (Tabla 1) En cuanto a la técnica empleada, 20 fueron realizadas por TAPP y 5 por TEP, de acuerdo a la preferencia del cirujano. (Figura 1) El tiempo operatorio tuvo como extremos 60 a 105 minutos, con un promedio de 83 minutos. La estancia hospitalaria fue de 1,8 días días en total en promedio, pero post quirúrgica 24 hs en 24 de los pacientes. Fueron 3 las complicaciones encontradas, una in-guinodinia que cedió a los 6 meses, 1 seroma y 1 infección del sitio quirúrgico que cedió con antibioticoterapia. No reportamos recidiva en esta serie.

Fuente: Archivo clínico II CCQ. FCM-UNA

Figura 1 Distribución según la técnica empleada y el tipo de hernia inguinal. 

DISCUSION

Desde 1990, el advenimiento de la cirugia videolapa-roscópica se ha convertido en el abordaje de preferencia en multiples patologías, por sus conocidas ventajas en cuanto al menor dolor post operatorio, rápida recuperación y reinserción laboral.

Existen multiples series que comparan las técnicas laparoscópicas -TAPP o TEP- y abiertas, en hernias inguinocrurales^2,4,5.

Si bien al principio se reportaba un aumento en las complicaciones con el abordaje laparoscopico de las hernias, se atribuyeron las mismas a la curva de aprendizaje mas prolon-gada asociada a esta técnica⁵.

El abordaje pre peritoneal trans abdominal (TAPP) es el mas utilizado para la reparación de hernias inguinales¹.

Bökeler y cols. realizaron un estudio comparando la fac-tibilidad en realizar el TAPP con cirujanos jóvenes y expertos, concluyendo que la misma solo difiere en cuanto al tiempo quirúrgico, con las mismas morbilidades en ambos grupos.

En un estudio de meta-analisis comparando TAPP vs. TEP vs. Cirugía abierta, concluyó que ambas técnicas lapa-roscopicas son superiores al abordaje abierto, y, entre ambos abordajes, el TEP ofrecía cierta ventaja en cuanto a la menor estancia hospitalaria, manteniendo los mismos resultados en cuanto a la eficacia de la técnica^6,7.

Otro estudio comparando los distintos abordajes, reali-zados por cirujanos dedicados solamente a las hernias, con-cluye que los pacientes operados por TEP presentan menor dolor post operatorio, como consecuencia probable de dejar el peritoneo parietal sin incidirlo, con iguales resultados en la reparación e igual morbilidad³.

Nuestra serie inicial de 25 pacientes, presenta un 80% de casos resuelto por TAPP y un 20% por TEP, dependiendo exclusivamente del criterio del cirujano. Las indicaciones del abordaje laparoscopico al principio quedaban restringidas a las hernias bilaterales y a las recidivadas, actualmente, las indicaciones incluyen a las hernias unilaterales⁸; en nuestra serie, de las 5 hernias bilaterales, 1 fue resuelta por TEP y las otras 4 por TAPP. De las 20 unilaterales, 4 fueron resueltas por TEP y 16 por TAPP.

El tiempo quirúrgico en nuestra serie fue de 83 minutos, el doble de lo que se presenta en la literatura, esto estaría asociado sobre todo a la curva de aprendizaje. La estancia hospitalaria promedio, de 1,8 días coincide con el descripto en la serie de Kokerling y cols.

Las complicaciones descriptas asociadas al TEP y al TAPP son numerosas: seroma, hemorragia, orquitis, ingui-nodinia, infección del sitio quirúrgico, lesiones viscerales (asas delgadas, vejiga), oclusión intestinal, entre otros, osci-lando entre el 1,19 Y 3,3%^7,9.

El seroma es la complicación encontrada con más frecuencia en las diferentes series, en la nuestra se presentó una, en un paciente con TAPP, que se resolvió mediante punción evacuadora. Tuvimos una infección del sitio quirúrgico asociada a la colonización de un trocar, que fue resuelta mediante antibioticoterapia dirigida, y finalmente un caso de inguinodinia, que fue disminuyendo en intensidad hasta desaparecer a los 6 meses del post operatorio.

La recidiva herniaria ocurre alrededor del 1,9%, Fitz-gibbons y cols concluyeron que los factores asociados a la recurrencia tienen que ver con la inexperiencia del cirujano, la disección inadecuada, insuficiente tamaño de la prótesis con insuficiente cobertura de todos los defectos herniarios y la fijación inapropiada^3,10.

En nuestra experiencia inicial no presentamos alguna, pero aun el periodo de seguimiento es muy corto como para llegar a una conclusión final al respecto.

CONCLUSION

El tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía laparoscópica ofrece muy buenos resultados comparables a la técnica abierta. En cuanto a la recidiva, falta mayor segui-miento en el tiempo en nuestra serie para concluir el indice de presentación.