INTRODUCCIÓN

El cáncer de la vesícula biliar (CVB) es el tumor maligno más frecuente de las vías biliares; pero es infrecuente en comparación a otros tumores gastrointestinales y hepatobiliopancreatico. Es común en Chile y constituye la neoplasia que causa más muerte en la población femenina¹. La enfermedad afecta fundamentalmente a una población con factores de riesgo: colecistolitiasis, edad avanzada, obesidad y sexo femenino. A pesar de los avances tecnológicos modernos, el diagnóstico suele ser tardío; ocasionalmente es un hallazgo casual durante la colecistectomía o es descubierto mediante el examen anatomopatológico de la pieza operatoria². Los síntomas del cáncer vesicular son inespecíficos y desgraciadamente las primeras manifestaciones aparecen cuando ya es incurable; ni la exploración física ni los estudios laboratoriales son sugerentes en estadios iniciales, de ahí que un alto porcentaje se presente en fases avanzadas³. El di-agnóstico tardío reduce las posibilidades de una terapéutica quirúrgica, ensombreciendo radicalmente el pronóstico⁴. La cirugía es el único tratamiento curativo para el cáncer de la vesícula biliar. En los estadios muy precoces - detectados por el estudio rutinario - la colecistectomía es considerada suficiente a los fines curativos^3,5,6. Sin embargo, cuando surge la sospecha intraoperatoria y se hace el diagnóstico por congelación algunos aconsejan la colecistectomía ampliada^3). La colecistectomía por litiasis es una intervención corriente en cualquier centro de atención médica, siendo por ellos de interés para el cirujano general y sobre todo para el cirujano oncólogo el conocimiento de esta patología y la conducta terapéutica más conveniente. En este contexto se ha concebido este trabajo que tiene por objeto estudiar la frecuencia del cáncer vesicular, los factores de riesgo y el cuadro clínico, por una parte, analizar los resultados anatomopatologicos, por la otra, y reportar finalmente los resultados del tratamiento efectuado^7).

MATERIAL Y MÉTODO

Fueron revisados los expedientes clínicos de todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de vesícula tratados en el instituto nacional del cáncer en el periodo 2005- 2015, Se excluyeron aquellos con sospecha pero sin comprobación patológica. Se evalúan la frecuencia, el sexo, la edad, los factores de riesgo, el cuadro clínico; además los aportes de los medios auxiliares de diagnóstico corrientemente empleados (hepatograma). Los resultados de la bilirrubinemia fueron clasificados en 3 grupos: Leve 1,1-3,9 mg%; Moderada: 4 - 5 y Severa: >5. Fueron analizadas, finalmente, las distintas modalidades de tratamiento ya sea quirúrgico, quimioterapia o cuidados paliativos exclusivos.

RESULTADOS

Fueron encontrados 36 pacientes portadores de cáncer vesicular 27 pacientes de sexo femenino (75%) y 9 masculino (25%); la edad media fue 59.9 años (rango 40-80), 3.6 casos nuevos por año. Como principal factor de riesgo encontramos a la litiasis vesicular en 87%, obesidad 8%, pólipovesícula 2% y sin factor de riesgo 3%.ninguno de los pacientes presento antecedentes patológicos familiares asociados a esta patología. El 14% de los pacientes presentó ictericia + coluria + acolia. 5% de los pacientes presento masa pal-pable en hipocondrio derecho. Todos los pacientes fueron inicialmente intervenidos en otros servicios quirúrgicos del país y luego fueron remitidos a nuestra institución para mejor tratamiento, se realizó Colecistectomía simple en 26 casos (vesícula de aspecto normal) con informe anatomopatológico de cáncer vesicular. Colecistectomía parcial en 2 casos. Colecistectomía + drenaje externo en 3 de los casos. Colecistectomía + biopsia ganglionar en 3 casos. Solo biopsia en 2 casos por enfermedad diseminada. La estatificación al ingreso ya en nuestro servicio fue un estadio IV b en un 83%, IV a 11% y III b 6%. A los resultados de anatomía patológica se pudo constatar que el adenocarcinoma predomino en un 82% ante el carcinoma escamoso 12% y mal diferenciado 6%. El tratamiento propuesto por el equipo multidisciplinario ya en nuestra institución fue en 7 casos cirugía (en una caso se realizó una derivación biliodigestiva. En 3 casos se realizó vaciamiento ganglionar, en 2 casos resección del lecho vesicular con resección de los segmentos IV y V y en un caso se realizó la resección hepática de los segmentos IV y V más vaciamiento radical + resección de la cicatriz operatoria), quimioterapia exclusiva en 1 caso con 5FU + leucovorina con mala tolerancia y abandono de tratamiento. Quimioterapia paliativa en 5 pacientes, CDDP + gencitavina x 6 ciclos.

El hepatograma no presentó alteraciones en 7 pacientes (43,75%). La bilirrubinemia estaba normal en 28 pacientes (88%), y elevación severa en 8pacientes. La fosfatasa alcalina era normal en 29 pacientes, aumentada dos veces el valor normal en 1 caso, 4 veces en 1 caso y 6 veces en 5. Las enzimas GOT-GPT estaban normales en 31 casos, aumentada en 5. Las intervenciones realizadas fueron: - En un caso se real-izó la colecistectomía más vaciamiento radical más resección hepática con una sobrevida de 4 años, el resto de los pacientes ingresaron con mal pronóstico y la sobrevida promedio no fue más de 6 meses.

DISCUSIÓN

Aunque el cáncer de la vesícula biliar es una entidad de baja frecuencia en la población paraguaya, es la quinta neoplasia maligna gastrointestinal y la más común del tracto biliar^1,2. Se lo descubre de manera habitual por la anatomía patológica de las piezas operatorias de colecistectomía efectuadas por litiasis: 0.2% y 5% de los especímenes^8,9. El pronóstico de los pacientes diagnosticados en el acto operatorio es muy pobre; suelen corresponder a estadios avanzados de la enfermedad. Ocurre lo contrario cuando el hallazgo es casual en piezas de colecistectomía¹⁰. El factor pronóstico más importante es el estadio patológico y la única esperanza curativa es la opción quirúrgica^8,10. En nuestra serie los síntomas dominantes fueron dolor abdominal, ictericia y masa palpable en el hipocondrio derecho; además el 14% presentó antecedente de ictericia + coluria + acolia y unos pocos fiebre con escalofríos. En esta serie se encontró que la frecuencia en mujeres es más alta que en hombres y de manera característica en mayores de cincuenta años: 59,5 años en promedio (rango 40-80); estos hechos concuerdan con la literatura^{(1, 5)}. No hubo alteraciones de laboratorio que pudiesen identificar o seleccionar los pacientes con carcinoma de vesícula. La información de laboratorio y la imagenología tiende a con-firmar el diagnóstico clínico de la enfermedad sólo en etapa incurable y no son útiles en la enfermedad temprana, con lesiones potencialmente curables^1,3. Es muy importante en el pre-operatorio de una colecistectomía establecer la posibilidad o la certeza de un cáncer vesicular para definir la táctica; se recomienda colecistectomía abierta en caso de sospecha en el preoperatorio y biopsia extemporánea ante cualquier duda durante la cirugía^1,2,11. Algunos autores no contraindican la vía laparoscópica ante la sospecha pre-operatoria del carcinoma, con la precaución de extraer la vesícula con una bolsa para evitar la diseminación a través del sitio por donde es retirada la vesícula y posteriormente considerar el trata-miento del sitio de los trocares con radioterapia o escisión local^{1,12,13-15,16,17,18}.

El pronóstico global de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar es pobre sobre todo cuando no es resecable. Estos casos representan la mayoría de los pacientes de la serie¹⁹. La ventaja de realizar una segunda intervención más radical después de una colecistectomía en el caso de un hallazgo accidental de carcinoma de la vesícula, depende de la fase de la enfermedad²⁰. Para los casos T1, no se re-quiere ninguna cirugía extensa debido a que el pronóstico es bueno y no se justifica la morbilidad de la cirugía más radical²¹. Para las lesiones T2-T4, se debe considerar una cirugía complementaria después de realizar estudios imagenológicos para definir la diseminación de la enfermedad^19,20,21. No se ha utilizado quimioterapia o radioterapia de manera rutinaria ante un tumor, resecable o no, y no hay por tanto un consenso al respecto^22,23. La mayoría los casos de la serie resultaronadenocarcinomas, en coincidencia con lo se reportado habitualmente en la literatura internacional: la mayoría de las lesiones (90%) corresponde a adenocarcinoma y menos del 2% a carcinomas adenoescamosos². Aunque todas las colecistectomías sean abiertas y las piezas operatorias inspeccionadas de manera sistemática, en algunos casos la lesión puede pasar desapercibida. Es recomendable realizar un examen histopatológico per-operatorio ante irregularidades de la pared o en casos de vesículas de apariencia escleroatróficas, al igual que en presencia de lesiones polipoides de manera a implementar una intervención más radical^1,3 6 pacientes de la serie tuvieron una segunda cirugía con fines de ampliar la resección; y 1 con fines de paliar los síntomas del sx ictérico. El seguimiento de los pacientes fue pobre, ya que 18 pacientes tuvieron tratamiento paliativo exclusivo y 5 han solicitado el alta voluntaria. Las distintas modalidades de tratamiento aplicadas en esta serie se ilustran en la figura. La información disponible resulta insuficiente para recomendar la radioterapia adyuvante o neoadyuvante en todos los pacientes. Sin embargo, dado que la sobrevida para los tumores T3 y T4 N0 M0 es de solamente el 20% con cirugía sola, existen casos cuya decisión individual debe discutirse en el equipo oncológico (por ejemplo, pacientes jóvenes, operados en forma radical, con invasión de serosa o hígado) ^1,3,6.

CONCLUSIONES

Aunque el cáncer de la vesícula biliar es una entidad de baja frecuencia en la población paraguaya, es la quinta neoplasia maligna gastrointestinal y la más común del tracto biliar, es raro, predomina en el sexo femenino y se acompaña con frecuencia de obstrucción biliar. En nuestra serie está asociada a litiasis vesicular, obesidad, pólipo vesícula y sin antecedentes patológicos familiares. A pesar de los avances tecnológicos modernos, el diagnóstico suele ser tardío; ocasionalmente es un hallazgo casual durante la colecistectomía o es descubierto mediante el examen anatomopatológico de la pieza operatoria. Sin embargo, dado que la sobrevida es muy baja a pesar de que existen muchas alternativas de trata-miento, la cirugía sigue siendo la única alternativa de curación en estadios tempranos y ayuda a mejorar la calidad de vida en etapas avanzadas.