INTRODUCCIÓN

En América Latina persiste una marcada segmentación estructural de los sistemas de salud. Esta segmentación, conceptualmente diferente de la fragmentación institucional, financiera y organizacional de los servicios^1,2, favorece la discontinuidad asistencial, la duplicación de recursos y las barreras de acceso^1,3.En Paraguay, esta configuración es estructuralmente pronunciada: coexisten el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS), el Instituto de Previsión Social (IPS), las sanidades militar y policial y el sector privado, con fuentes de financiamiento y redes de prestación diferenciadas^4-6. El MSPBS, rector del sistema según la Ley N.° 1032/1996, atiende a la población general, con énfasis en los grupos de menor ingreso, mientras que el IPS cubre a los trabajadores formales y sus dependientes^7,8.

En términos de cobertura, el IPS cubre entre 19,4 % y 21 % de la población; las sanidades militar y policial, cerca del 2 %; y el sector privado, alrededor del 7,5 %. Más del 70 % depende únicamente de los servicios gratuitos del MSPBS, en un contexto de baja cobertura de seguro médico y brechas territoriales de acceso entre áreas urbanas y rurales^4,9,10. En el plano regional, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), mediante la Resolución CD49.R22 de 2009, instó a los Estados Miembros a elaborar planes nacionales de redes integradas e integrales de servicios de salud (RIISS) basadas en atención primaria: organizaciones que proveen servicios coordinados y continuos a una población definida^3,11. Esta estrategia no elimina la segmentación estructural, pero puede reducir la fragmentación operativa entre subsistemas.

La integración de servicios de salud, en línea con la política de atención integrada de la OPS, supone articular organizaciones, procesos clínicos, equipos y sistemas de información para ofrecer atención continua, coordinada y centrada en las personas^12-14. El Rainbow Model of Integrated Care distingue dimensiones clínica, profesional, organizacional, sistémica, funcional y normativa de dicha integración^15,16.

En este estudio, por tratarse de una experiencia interinstitucional entre el MSPBS y el IPS, la integración se abordó mediante cuatro componentes observables a nivel hospitalario: amplitud y profundidad, adaptadas operativamente del marco de organizaciones sanitarias integradas de Vázquez Navarrete et al.¹⁷, e integración clínica e integración del personal, tomando como referencia la taxonomía del Rainbow Model of Integrated Care^15,16. La amplitud correspondió a los servicios integrados; la profundidad, al grado de integración por área; la integración clínica, a la existencia de protocolos o criterios asistenciales compartidos. La integración del personal, entendida como aproximación operativa a la integración profesional, se refirió a las acciones de coordinación y colaboración entre equipos de ambas instituciones.

Paraguay avanzó en esta línea mediante el Decreto N.º 7833/2011, que implementa la RIISS entre el MSPBS y el IPS, y el Convenio Marco de Cooperación Interinstitucional de 2016^{(8, 18)}. Sin embargo, los antecedentes nacionales se concentran principalmente en marcos normativos, lineamientos técnicos y experiencias institucionales documentadas, como la sistematización del proceso de integración de servicios de salud en el Hospital de Ayolas, publicada en la Memoria Institucional 2019 del MSPBS¹⁹. Son aún escasos los estudios empíricos que evalúan cómo estos acuerdos se operacionalizan a nivel hospitalario y cómo son percibidos por proveedores y usuarios. En este contexto, el Hospital Distrital de Coronel Bogado, departamento de Itapúa, constituye una experiencia local de implementación sostenida del convenio interinstitucional¹⁸. Este estudio tuvo como objetivo describir el grado de integración de servicios entre el MSPBS y el IPS en dicho hospital durante 2022, y caracterizar la percepción de proveedores y usuarios sobre la calidad de la atención.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y de enfoque cuantitativo en el Hospital Distrital de Coronel Bogado, departamento de Itapúa, Paraguay, durante 2022. Se incluyeron 122 proveedores de salud del MSPBS y del IPS con funciones directivas, asistenciales o administrativas en el hospital, y 176 usuarios que concurrieron al establecimiento durante el periodo de recolección de datos y aceptaron participar.

Los proveedores fueron incluidos mediante abordaje censal de la población accesible, y los usuarios mediante muestreo no probabilístico por conveniencia. Fueron elegibles los proveedores vinculados a la atención o gestión de servicios del MSPBS y/o del IPS en el hospital, así como los usuarios atendidos durante el periodo de estudio. Se excluyeron directivos o jefes con incorporación reciente al cargo y sin experiencia suficiente sobre los procesos de integración evaluados.

Se evaluaron cuatro componentes de integración, adaptados operativamente de marcos sobre integración de servicios, organizaciones sanitarias integradas y RIISS^9,15-17: amplitud, como número de áreas hospitalarias con funcionamiento compartido; profundidad, como grado de integración por área -total, parcial o nulo-; integración clínica, como existencia de protocolos, guías o criterios asistenciales compartidos; e integración del personal, como aproximación operativa a la integración profesional, expresada en acciones de coordinación, trabajo conjunto y comunicación operativa entre equipos. La integración se clasificó como total cuando el área funcionaba de forma compartida y regular; parcial, cuando la coordinación se limitaba a determinados turnos, prestaciones o etapas; y nula, cuando el área funcionaba separada, sin mecanismos operativos comunes.

Los instrumentos fueron elaborados para este estudio a partir del convenio interinstitucional MSPBS-IPS, documentos normativos sobre RIISS y literatura sobre integración de servicios^9,15-18. Se aplicaron listas de verificación a directivos, jefes o encargados de área, y cuestionarios estructurados autoadministrados con escala Likert de cinco categorías a proveedores y usuarios. Se realizó una prueba piloto para evaluar comprensión, pertinencia, secuencia, tiempo de respuesta y carga de datos, tras lo cual se ajustaron la redacción y el orden de las preguntas. No se realizó juicio formal de expertos ni validación psicométrica formal. La consistencia interna de las escalas de percepción se estimó de forma exploratoria mediante alfa de Cronbach.

Los instrumentos se administraron en el predio hospitalario. Se utilizaron fuentes primarias, mediante encuestas a proveedores y usuarios, y secundarias, mediante revisión del convenio interinstitucional y documentos vinculados al proceso de integración. Los datos fueron ingresados en formularios de Google y originalmente procesados en Microsoft Excel 2007; durante la revisión, las frecuencias, porcentajes y análisis complementarios fueron verificados en R. El análisis fue descriptivo y exploratorio, mediante frecuencias absolutas, porcentajes y medidas resumen.

Antes del análisis, la base fue revisada para identificar registros duplicados o incompletos, valores fuera de rango, errores de carga e inconsistencias lógicas; se trabajó sobre una versión depurada, conservando la base original sin sobreescritura²⁰. Para las cinco premisas sobre beneficios percibidos de la integración, se calculó la proporción de respuestas por categoría sobre el total de respuestas posibles en cada grupo: 610 en proveedores y 880 en usuarios. Las categorías “en desacuerdo” y “totalmente en desacuerdo” se agruparon como respuestas negativas; en calidad percibida, “malo” y “muy malo” se presentaron conjuntamente.

Como análisis complementario, las respuestas tipo Likert se codificaron de 1 a 5 y se calcularon puntajes promedio de percepción de integración y calidad, resumidos mediante media, desviación estándar, mediana, rango intercuartílico y proporción con promedio ≥4. Los resultados estratificados se analizaron con finalidad descriptiva y exploratoria.

Aspectos éticos

El estudio contó con autorización institucional del Hospital Distrital de Coronel Bogado, dependiente del MSPBS, y se realizó en el marco del Programa de Maestría en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Los participantes firmaron consentimiento informado; la participación fue voluntaria y la información se manejó de forma confidencial mediante codificación numérica. Se respetaron los principios bioéticos de autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia²¹, así como los lineamientos de la Declaración de Helsinki²². La beneficencia se materializó mediante la generación de información agregada, sin identificación individual, útil para reconocer brechas de integración y orientar mejoras de la gestión hospitalaria.

RESULTADOS

De los 122 proveedores, 86 (70,5 %) fueron mujeres, con predominio de medicina (39,3 %) y enfermería (30,3 %). El grupo etario más frecuente fue 30-34 años (31,1 %).El vínculo institucional correspondió principalmente al MSPBS (70,5 %); 13,1 % trabajaba en ambas instituciones (Tabla 1).

De los 176 usuarios, 137 (77,8 %) fueron mujeres. La mayoría residía en Coronel Bogado (90,3 %) y tardaba ≤30 minutos en llegar (88,7 %); el 54,0 % declaró contar con seguro médico (Tabla 2).

El motivo de asistencia más frecuente fue la consulta de seguimiento (95; 54,0 %). El servicio más utilizado fue urgencias (92; 52,3 %), seguido de clínica médica (48; 27,3 %). En relación con el tiempo de espera, 111 usuarios (63,1 %) fueron atendidos en 30 minutos o menos, mientras que 65 (36,9 %) aguardaron más de 30 minutos. El tiempo de espera de 1 a 3 horas fue referido por 38 usuarios (21,6 %) (Tabla 3).

Dimensiones de integración

El 80,0 % (12/15) de las áreas del hospital presentó integración en amplitud; los servicios no integrados fueron admisión, farmacia y ambulancia. En profundidad, 10 de 15 áreas (66,7 %) estaban totalmente integradas, tres (20,0 %) parcialmente integradas y dos (13,3 %) sin integración. La integración clínica, evaluada mediante protocolos compartidos en seis componentes, alcanzó el 50,0 % (3/6). De las 13 acciones de integración del personal evaluadas, 12 estaban consolidadas (92,3 %) y una no integrada (7,7 %) (Tabla 4).

Percepción sobre integración y calidad del servicio

El promedio de respuestas “totalmente de acuerdo” sobre los beneficios percibidos de la integración fue de 47,5 % en proveedores y 51,2 % en usuarios. Las respuestas “de acuerdo” representaron 35,4% y 35,9 %, respectivamente. El servicio general fue calificado como bueno o excelente por 108 proveedores (88,5 %) y 151 usuarios (85,8 %). Las mayores proporciones de respuestas regulares o negativas se observaron en el estado de las instalaciones entre proveedores (40,2 %) y usuarios (38,1 %), y en la limpieza del hospital entre usuarios (40,9 %) (Tabla 5).

Análisis complementario de percepción de integración y calidad

Se construyeron puntajes promedio simples para las escalas de percepción de integración y calidad percibida, considerando valores de 1 a 5, donde los valores más altos indicaron una valoración más favorable. En proveedores, el puntaje promedio de integración percibida fue 4,25 sobre 5 y el 75,4 % presentó un promedio ≥4; en usuarios, el puntaje promedio fue 4,32 y el 77,8 % presentó un promedio ≥4. Para calidad percibida, el puntaje promedio fue 4,03 en proveedores y 4,01 en usuarios, con proporciones de puntaje ≥4 de 65,6 % y 58,0 %, respectivamente. Estos resultados refuerzan la tendencia favorable observada en las distribuciones por ítem, aunque deben interpretarse como indicadores descriptivos de percepción y no como medidas de efectividad de la integración.

La consistencia interna exploratoria fue adecuada para las escalas de calidad percibida e integración percibida en ambos grupos. El alfa de Cronbach fue 0,823 para calidad percibida en proveedores, 0,860 para calidad percibida en usuarios, 0,931 para integración percibida en proveedores y 0,924 para integración percibida en usuarios. Estos valores se presentan como estimaciones exploratorias y no reemplazan un proceso formal de validación psicométrica.

En el análisis estratificado descriptivo, los usuarios atendidos en 30 minutos o menos presentaron mayor puntaje promedio de integración percibida que quienes esperaron más de 30 minutos (4,52 frente a 3,98). La misma tendencia se observó para calidad percibida, con puntajes promedio de 4,16 y 3,74, respectivamente. También se observó una percepción de integración más favorable entre usuarios sin seguro médico. En proveedores, las diferencias descriptivas por vínculo institucional, profesión, área de desempeño y sexo fueron menores y sin un patrón consistente que justifique inferencias adicionales.

La distribución completa por ítem, la consistencia interna exploratoria y el análisis estratificado descriptivo se presentan en las Tablas suplementarias S1-S3 y en las Figuras suplementarias S1-S2.

DISCUSIÓN

Este estudio aporta una de las primeras descripciones empíricas sobre el grado de integración interinstitucional entre el sistema público de salud y la seguridad social en un hospital distrital paraguayo. Los hallazgos muestran avances en integración de áreas hospitalarias y del personal, brechas en la dimensión clínica y percepciones positivas en proveedores y usuarios.

La integración en amplitud (80 %) y profundidad (67 %) puede interpretarse a la luz del marco de organizaciones sanitarias integradas, que concibe la integración como estrategia para mejorar la coordinación asistencial sin modificar necesariamente la segmentación estructural del sistema¹⁷. En Coronel Bogado, el convenio interinstitucional parece cumpliruna función local de coordinación, al compartir capacidad instalada y ampliar el continuo de atención.

Las brechas observadas en admisión, farmacia, ambulancia y protocolos compartidos muestran que la integración operativa de áreas no garantiza por sí sola la integración clínica, profesional ni funcional. La fragmentación en el punto de entrada al sistema puede erosionar los beneficios percibidos en el resto del circuito asistencial, y la discontinuidad en la admisión ha sido descrita como un factor relevante de insatisfacción en experiencias de integración^3,11,23. Como antecedente nacional, la sistematización de la experiencia de Ayolas, publicada en la Memoria Institucional 2019 del MSPBS, identificó que la integración permitió maximizar recursos, fortalecer la capacidad instalada y ampliar la capacidad resolutiva, aunque persistieron obstáculos relacionados con las políticas institucionales y la resistencia de la población¹⁹. En Coronel Bogado, estas brechas podrían relacionarse, de manera similar, con circuitos administrativos diferenciados, faltas de interoperabilidad de los sistemas de información y gobernanza conjunta aún insuficiente, hipótesis que requiere verificación en estudios específicos. Esta interpretación es coherente con el Rainbow Model of Integrated Care, que distingue dimensiones clínicas, profesionales, organizacionales, funcionales, normativas y sistémicas de la integración, y con el marco de organizaciones sanitarias integradas, que permite diferenciar la amplitud y profundidad de la integración de los mecanismos efectivos de coordinación^15-17.

En este estudio, la integración clínica alcanzó 50,0 % bajo el criterio de existencia de protocolos compartidos, pero descendería a 16,7 % si se considerara únicamente integración total. En contraste, la integración del personal, analizada como aproximación operativa a la integración profesional, fue alta, lo que podría relacionarse con la interacción cotidiana entre equipos, la existencia de algunos vínculos laborales compartidos y factores organizacionales descritos en la literatura como facilitadores de coordinación, familiarización cruzada y actitudes colaborativas del personal^24,25. Los marcos regionales recientes de atención integrada y RIISS enfatizan la necesidad de gobernanza, continuidad asistencial, sistemas de información interoperables y coordinación centrada en las personas^12-14; por tanto, el principal desafío de la experiencia analizada no parece ser únicamente ampliar áreas integradas, sino avanzar desde acuerdos operativos hacia mecanismos clínicos y administrativos compartidos.

Estos hallazgos deben interpretarse dentro de un sistema nacional históricamente segmentado, en el cual la coordinación entre subsistemas puede reducir la fragmentación operativa sin resolver por sí misma la separación financiera y poblacional. Esta distinción es relevante a la luz de la literatura reciente sobre segmentación, fragmentación y cobertura universal, así como de la evidencia paraguaya sobre baja cobertura de seguro médico y brechas territoriales de acceso^1,2,4,10. Los resultados también se vinculan con políticas sanitarias paraguayas recientes. La Política Nacional de Salud 2015-2030 propone fortalecer la atención primaria en redes integradas e integrales y modelos de gestión centrados en las personas²⁶, en línea con el Manual RIISS⁹. Asimismo, la Estrategia de Cooperación de País OPS/OMS-Paraguay 2024-2028, las prioridades recientes del MSPBS y el programa BID PR-L1167 mantienen la reducción de brechas de acceso y el fortalecimiento de RIISS basadas en atención primaria como temas vigentes de la agenda sanitaria^27-29.

La convergencia de percepciones positivas entre proveedores y usuarios, consistente con puntajes promedio superiores a 4/5 en ambos grupos, sugiere una valoración favorable del proceso de integración. El predominio de tiempos de espera ≤30 minutos (63,1 %) es coherente con la relevancia del tiempo de atención para la satisfacción usuaria³⁰, mientras que la alta accesibilidad geográfica puede actuar como facilitador estructural de la utilización del servicio¹⁰. Las valoraciones menos favorables se concentraron en el entorno físico, especialmente en el estado de las instalaciones y la limpieza del hospital. Esto sugiere que la integración operativa no elimina necesidades persistentes de mejora en infraestructura y condiciones físicas.

En conjunto, los resultados ofrecen evidencia local útil para la gestión hospitalaria y futuras evaluaciones en contextos similares. La experiencia sugiere que la integración interinstitucional requiere no solo convenios formales, sino también avanzar desde acuerdos operativos hacia mecanismos clínicos, administrativos y de información compartidos. Por su diseño descriptivo, alcance local y predominio de mediciones operativas y percepciones, estos hallazgos no permiten establecer efectividad ni justificar extrapolación nacional.

Limitaciones y fortalezas

El diseño transversal impide establecer causalidad o tendencias temporales. El muestreo no probabilístico de usuarios y el alcance a un único hospital limitan la representatividad, por lo que no se realizaron inferencias poblacionales ni extrapolaciones a otros hospitales o regiones sanitarias. La percepción autoinformada está sujeta a sesgo de deseabilidad social y gratitud. No se incluyeron indicadores objetivos de desempeño clínico, continuidad asistencial, resultados en salud, costos ni interoperabilidad de los sistemas de información. No se realizó juicio formal de expertos ni validación psicométrica formal de los instrumentos; la consistencia interna fue exploratoria, por lo que los instrumentos deben interpretarse como herramientas descriptivas de gestión y no como escalas validadas. Los análisis estratificados tuvieron finalidad descriptiva y exploratoria. La edad se registró y analizó por categorías, sin medidas de tendencia central ni dispersión.

Entre las fortalezas, el estudio aborda un tema escasamente investigado en Paraguay. La articulación de cuatro dimensiones de integración con la perspectiva de proveedores y usuarios ofrece una visión integral del proceso, con potencial utilidad para la gestión y organización de servicios, así como insumo metodológico para el análisis de experiencias de integración en sistemas segmentados de América Latina.

CONCLUSIÓN

En el Hospital Distrital de Coronel Bogado se observaron avances en la integración de áreas hospitalarias y del personal médico y de enfermería, con percepciones positivas de proveedores y usuarios sobre la calidad de la atención. Persistieron brechas en protocolos clínicos compartidos, admisión, farmacia y ambulancia. Para consolidar el proceso, se requiere fortalecer la gobernanza clínica conjunta, desarrollar protocolos compartidos, integrar los servicios aún no incorporados, armonizar circuitos administrativos e implementar indicadores de desempeño como tiempos de espera, giro de camas y continuidad de registros, así como sistemas de información interoperables. Debido al diseño descriptivo, el alcance local, el muestreo no probabilístico y el predominio de mediciones operativas y percepciones, los hallazgos constituyen evidencia local útil para la gestión y futuras evaluaciones, sin demostrar efectividad ni justificar extrapolación nacional.