INTRODUCCIÓN

A fines de diciembre de 2019, en Wuhan (provincia de Hubei, China) se notificaron casos de neumonía. Posteriormente se determinó que eran causados por un nuevo coronavirus. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el 11 de marzo del 2020 el estado de pandemia debido a la infección por SARS-CoV-2. El COVID-19 se propagó ampliamente tras la rápida diseminación del virus en China y comenzó a introducirse en otros países, reportándose, hasta el 26 de marzo 2021, 125.174.983 de casos y 2.748.850 muertes relacionadas directamente con el virus en el mundo^1,2,3.

Se observaba que los pacientes que contraían la infección desarrollaban neumonía que evolucionaba rápidamente a un síndrome de distrés respiratorio del adulto, difícil de tratar, por lo cual surgieron numerosos tratamientos, ninguno eficaces hasta esa fecha, aumentando la mortalidad a nivel mundial. Fue así, como los países más desarrollados comenzaron a producir las vacunas, sin conocer en ese entonces si los resultados serían o no favorables. La inmunización ha sido una de las intervenciones más eficaces en salud pública desde tiempos remotos, ni los antibióticos han logrado lo que las vacunas con el avance de los años^4,5.

La Campaña Nacional de Vacunación contra el COVID-19 en Paraguay, se inició oficialmente el 22 de febrero del 2021 en el personal de salud de primera línea según los lineamientos Técnicos y Operativos de la Vacunación. Las Vacunas Sputnik V, Sinovac (CoronaVac), Sinopharm, Astra Zeneca, Covaxin, Hayat Vax, Moderna y Pfizer fueron las recibidas durante el periodo comprendido entre el 22 de febrero de 2021 y el 31 de diciembre de 2021^6,7.

Las vacunas contra la COVID-19 han sido eficaces para prevenir enfermedades sintomáticas, hospitalizaciones e ingresos a unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, los datos sobre su eficacia para reducir la mortalidad en pacientes críticos con COVID-19 siguen siendo inciertos⁸. Son pocos los trabajos realizados comparando la evolución y mortalidad de los pacientes críticos vacunados con los no vacunados. En Paraguay, no existen registros de este tipo de investigación por lo que este trabajo podría servir como punto de partida para futuros estudios.

Este trabajo tiene como objetivo comparar el perfil clínico, la mortalidad y los factores asociados a la misma, en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 ingresados en Cuidados Intensivos Adultos que recibieron o no vacuna anti-COVID-19 entre 2021 y 2022.

METODOLOGÍA

En este estudio analítico de corte transversal retrospectivo, se reclutaron 104 pacientes mayores de 18 años ingresados al Departamento de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas (HC), dependiente de la Facultad de Ciencias Médicas (FCM) de la Universidad Nacional de Asunción (UNA)-Paraguay, desde julio del 2021 a setiembre del 2022. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de pacientes con COVID-19 confirmado por PCR-RT, en muestras obtenidas por hisopado nasofaríngeo. Se excluyeron 15 pacientes con historias incompletas, con menos de 24 horas de internación y reingresos.

Se registraron variables sociodemográficas, variables relacionadas a la internación (comorbilidades, síntomas al ingreso, tratamiento recibido), puntajes en scores de gravedad como el APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) al ingreso. También fueron registradas variables laboratoriales de inflamación (recuento de linfocitos, índice neutrófilo/linfocito, dímero D, proteína C reactiva cuantitativa, ferritina). Como variables predictivas se tuvo en cuenta el tipo de vacunas recibidas y la cantidad de dosis. Se consideraron variables de desenlace: estado de oxigenación al ingreso expresado por la SpO2/FIO2 (Saturación de Oxígeno/Fracción Inspirada de Oxígeno) en los no intubados y la PaO2/FIO2 (Presión Arterial de Oxígeno/Fracción Inspirada de Oxígeno) en los pacientes intubados con asistencia respiratoria mecánica (ARM), días de internación y de permanencia en ARM, uso de vasopresores, colocación en decúbito prono, realización de traqueostomía, así como las complicaciones (síndrome de distrés respiratorio agudo, infecciones sobre agregadas) y la mortalidad.

Las variables continuas se expresaron como medianas y rango intercuartílico. Las dicotómicas fueron expresadas como frecuencia y porcentaje.

Para el componente analítico se agruparon los pacientes en aquellos que recibieron vacunas y los que no lo hicieron, durante la estadía en terapia.

Se utilizó la prueba chi-cuadrado para comparar variables cualitativas y prueba t o Mann Whitney según corresponda para comparar medias o medianas. Se consideró un nivel de significancia de 0,05.

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Dirección de Investigaciones de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (Código 238/2023 - B). El estudio se llevó a cabo de conformidad con los principios de la Declaración de Helsinki.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio, de los 104 pacientes, 41 pacientes estaban vacunados (39,4 %), mientras que 63 pacientes (60,6 %) no contaban con ningún tipo de vacunas.

Comparando los datos demográficos del grupo de vacunados y no vacunados, no se encontraron diferencias significativas, así como tampoco hubo diferencias entre las comorbilidades ni los síntomas presentados al ingreso por ambos grupos, como se observa en la Tabla 1.

Comparando la gravedad de los pacientes al ingreso, a través de las escalas (APACHE II y SOFA inicial), no se ha encontrado diferencias significativas entre vacunados y no vacunados. Teniendo en cuenta los marcadores laboratoriales de gravedad al ingreso (dímero D, ferritina, linfocitos, índice neutrófilo/linfocitos, PCR) ambos grupos presentaron valores similares. Del mismo modo, no hubo divergencias entre el tratamiento recibido por los dos grupos estudiados, tal como se observa en la Tabla 2.

En cuanto a la evolución de los pacientes durante su estadía en el Departamento de Cuidados Críticos, se observó una tendencia a la disminución del uso de la ventilación mecánica (p=0,074) y a los días de permanencia en la misma (p=0,069) entre los vacunados comparándolos con los que no recibieron ninguna dosis de vacuna. Teniendo en cuenta el desenlace, la vacunación se asoció a una disminución significativa de la mortalidad (p=0,03) (Tabla 3).

Con respecto a los pacientes vacunados, 41 pacientes (100 %) recibieron al menos una dosis: 12 recibieron Astra Zeneca, 9 Pfizer, 9 SputniK V, 5 Covaxin, 4 HayatVax y 2 Moderna (6 tipos de vacunas diferentes). De ellos, 32 pacientes (78,1 %) recibieron dos dosis y 10 (29,4 %) tres dosis.

La mortalidad en los pacientes con una dosis fue de 3/9 (33,3 %), en aquellos con dos dosis de 7/22 (31,8 %) y en los que recibieron tres dosis de 2/10 (20,0 %). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad según el número de dosis recibidas (p = 0,782).

Tampoco se encontró asociación entre el tipo de vacuna recibida en las diferentes dosis y el número de fallecimientos (p=0,301).

DISCUSIÓN

Las vacunas contra el COVID-19 han demostrado ser una herramienta crucial en la lucha durante la pandemia, especialmente en la reducción de hospitalizaciones y admisiones en unidades de cuidados intensivos (UCI)⁹. En el presente trabajo no hubo diferencias entre ambas poblaciones (vacunados y no vacunados) en cuanto al perfil clínico y laboratorial, así como tampoco en la evolución ni tratamientos recibidos, sin embargo, la mortalidad en cuidados intensivos fue significativamente menor en el grupo de los vacunados.

Según datos del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social la adherencia a la vacunación fue baja en Paraguay, 28,8 % tuvo 2 dosis y 1 refuerzo, mientras que el 52,4 % completó solamente las dos primeras dosis iniciales¹⁰. La frecuencia de vacunación encontrada en el presente trabajo fue de 39,4 %, similar al trabajo realizado en España por Morales Varas et at. donde el porcentaje de vacunados que ingresaron a UCI fue de 34,2 %, similares resultados fueron publicados por Sevinc AC y Lee JE^11,12,13. Sin embargo, en un trabajo turco realizado en agosto 2021 el porcentaje de vacunación alcanzó el 50,6 % de los ingresos⁴; en contraste con otras publicaciones con reportes de vacunación muy bajos como de Lombardía, donde de 139 pacientes de UCI, solo estaban vacunados el 25,1 %¹⁴ y en un estudio multicéntrico de Grecia la vacunación sólo alcanzó el 14,8 %¹⁵.

En este trabajo, tanto el grupo de vacunados como aquellos pacientes que no recibieron ninguna dosis de vacuna presentaron similares características demográficas, clínicas y resultados laboratoriales al ingreso de su internación en terapia, los Scores de gravedad como el APACHE II y SOFA inicial no presentaron diferencias significativas entre ambos grupos, pudiendo afirmar que ambas poblaciones eran totalmente comparables en cuanto a características clínicas y gravedad del cuadro que motivó su ingreso a cuidados intensivos.

A pesar de la similitud demográfica, de la gravedad al ingreso en UCI y de una PaO2/FiO2 comparables; los pacientes vacunados requirieron menos asistencia respiratoria mecánica al ingreso y durante su estancia en la misma, así como menos días de ventilación mecánica, en comparación con los pacientes no vacunados gravemente enfermos, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa, mostró una tendencia. Un estudio multicéntrico francés también reporta la menor utilización de ARM en los vacunados con similar condición crítica que los no vacunados¹⁶. En el año 2023, Van Diepen demostró que el 72,4 % de los pacientes críticos hospitalizados no se encontraban vacunados y presentaron mayor probabilidad de requerir ventilación invasiva (78,4 % frente a 68,2 %), uso de vasopresores (71,1 % frente a 66,6 %), oxigenación por membrana extracorpórea (2,1 % frente a 0,5 %), con una mediana de duración de la ventilación mecánica (7,6 frente a 4,7 días; p < 0,001) y estancia en la UCI (6,6 frente a 5,2 días; p < 0,001) mayores en los pacientes no vacunados que en los completamente vacunados ¹⁷. Similares resultados con referencia al requerimiento de oxigenación también fueron publicados por otros autores^12,14.

En nuestro trabajo ambos grupos presentaron características similares y a pesar de la vacunación estos pacientes se presentaron gravemente enfermos al ingreso, es importante destacar que existe una variación sustancial entre individuos en la respuesta inmunitaria a la vacunación, la explicación puede ser compleja y multifactorial¹⁸. Las características individuales con un sistema inmunológico comprometido por la presencia de comorbilidades con una respuesta inmunitaria insuficientes para controlar la infección inicial, características propias de la variante viral, tipo y número de dosis de vacuna administrada, desventaja socioeconómica; todos factores que afectan la competencia inmunológica y determinan variación de respuesta ante la COVID-19¹⁹.

Pero a pesar de la gravedad de estos pacientes vacunados, experimentan una respuesta inmune más rápida y efectiva que los pacientes no vacunados, lo que reduce la carga viral en el cuerpo y la inflamación sistémica. La respuesta inmunitaria adaptativa generada en los pacientes vacunados reduce la replicación del virus y la liberación de más partículas virales en el cuerpo, lo que disminuye la carga viral y evita el daño tisular en los órganos. La carga viral reducida y la disminución de la inflamación son importantes para prevenir el daño pulmonar, que es la causa principal de la necesidad de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 y probablemente también explique la diferencia en el desenlace²⁰.

Hemos encontrado diferencias en cuanto a la mortalidad, con una disminución significativa en el grupo de vacunados, que resulta similar a otros trabajos publicados y en donde probablemente la respuesta inmunológica juega un papel primordial. Hernández Martínez en España evaluó pacientes inmunizados contra SARS-COV-2 que requirieron internación por neumonía a unidades de cuidados intensivos, donde a pesar de la gravedad la mortalidad estaba disminuida²¹.

El trabajo de Abhilash K et al., un trabajo de la India, comparó vacunados con no vacunados y encontró una disminución de la necesidad de hospitalización (RR: 0,40), utilización de oxígeno (RR: 0,33), ventilación no invasiva (RR: 0,23) y de mortalidad (RR: 0,18)²².

Un estudio argentino, publicado en 2021 en la revista Panamericana de la Salud concluyó que la vacuna es efectiva, protege contra la posibilidad de contraer COVID-19 grave y de morir²³.

La tasa de letalidad por COVID-19 en vacunados fue 17,5 % vs 78,8 % en no vacunados en un estudio peruano, el cual comparó sobrevivencia en la cohorte de hospitalizados que tuvo una diferencia significativa con vacuna (42 días) vs sin vacuna (7 días), con una p < 0,001²⁴. Así mismo, Patermina-Caicedoa concluye que los vacunados mayores de 40 años redujeron significativamente las muertes por COVID-19 confirmado en una cohorte de individuos de Colombia²⁵.

G. Morales et al. evaluaron el efecto de la vacuna en la evolución de pacientes críticos, que en su mayoría fueron pacientes jóvenes que no contaban con vacunas en el período en que se realizó el estudio, concluyeron que los vacunados se morían en menor proporción¹¹. Un trabajo iraní menciona que recibir al menos una dosis de la vacuna contra COVID-19 se relacionó significativamente con una disminución de la gravedad y mortalidad en pacientes críticos vacunados en comparación con los pacientes no vacunados²⁶.

Si bien la vacunación podría afectar favorablemente la evolución de los pacientes con COVID-19 ingresados a UCI, existen trabajos que no han reportado esta diferencia, como el estudio canadiense donde la mortalidad fue similar entre ambos grupos (vacunados y no vacunados), al igual que en los trabajos de Lombardía y de Estambul^12,14,17.

En este trabajo no se han encontrado factores asociados a la mortalidad en UCI tanto el número de dosis como el tipo de vacuna no se relacionaron con mayor letalidad, probablemente por el escaso tamaño de muestra incluidos; sin embargo, algunos reportes han mencionado factores asociados a mayor mortalidad, como por ejemplo la mayor edad, enfermedad cardíaca premórbida, menor PaO2/FiO2 al ingreso a la UCI, sexo femenino, estar institucionalizado previamente, entre otros factores^14,21.

Nuestro estudio presenta como fortaleza, ser uno de los primeros en Paraguay que describe el cuadro clínico de pacientes vacunados con SARS-CoV-2 en estado crítico comparado con los no vacunados.

Pero también presenta limitaciones, fue realizado en un solo centro hospitalario, reporta un número escaso de pacientes, debido a que los pacientes críticos infectados empezaron a disminuir en forma importante por la campaña de vacunación. No se ha incluido información sobre las diferentes variantes virales que surgieron durante el periodo de estudio. Los pacientes vacunados se identificaron retrospectivamente y no se pudo obtener las fechas precisas de vacunación, por lo que no se determinó el tiempo transcurrido entre la aplicación y el inicio de la enfermedad, para evaluar la posible reducción de la protección.

Este trabajo compara poblaciones similares de pacientes vacunados y no vacunados, ingresados en cuidados intensivos por el SARS-CoV-2, confirmando el beneficio de la vacunación, incluso en los pacientes más graves.

CONCLUSIONES

Los pacientes inmunizados presentaron misma gravedad que los no inmunizados, con comorbilidades y cuadro clínico similares. Se encontró una tendencia a la disminución del ingreso a asistencia respiratoria mecánica y días de permanencia en la misma, pero sin diferencia significativa. La mortalidad fue significativamente menor en pacientes vacunados, inclusive en aquellos que recibieron solo una dosis de la vacuna.