INTRODUCCIÓN

La coexistencia de coledocolitiasis y cáncer gástrico es una situación clínica inusual que plantea un doble desafío diagnóstico y terapéutico. La presencia de obstrucción biliar en estos pacientes puede retrasar significativamente el inicio del tratamiento oncológico, haciendo que su resolución adquiera una prioridad indiscutible.

El diagnóstico de coledocolitiasis se establece mediante estudios de imagen, siendo la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) una herramienta diagnóstica fundamental¹. La resolución habitual de la coledocolitiasis es a través de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)². No obstante, ante el fracaso de este procedimiento, la exploración quirúrgica de la vía biliar, ya sea abierta o laparoscópica, se convierte en una alternativa válida y, en ocasiones, necesaria³.

El adenocarcinoma gástrico avanzado representa una de las principales causas de mortalidad oncológica a nivel global⁴. En pacientes con adenocarcinoma gástrico potencialmente resecable con estadio clínico T2N0 o superior, las guías actuales recomiendan la terapia sistémica perioperatoria en lugar de la cirugía inicial, lo que ha demostrado mejorar la supervivencia global y la probabilidad de completar el tratamiento adyuvante⁵. Dentro de este contexto, el esquema FLOT ha surgido como el de mayor beneficio oncológico⁶

A pesar de los avances en el manejo de ambas patologías, la literatura científica ha abordado escasamente su convivencia. En este escenario clínico complejo, la coledocotomía laparoscópica, tras el fracaso de la CPRE, se posiciona como una opción segura y eficaz que permite iniciar oportunamente la quimioterapia neoadyuvante.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino, de 55 años de edad, sin antecedentes médicos relevantes, quien consultó por ictericia obstructiva, manifestada por una bilirrubina total de 3 mg/dL a predominio de la directa, fosfatasa alcalina fuera de rango y dolor abdominal vago en el hipocondrio derecho. Los estudios de imágenes iniciales, incluyendo ecografía y colangiorresonancia, revelaron una dilatación de la vía biliar principal y la presencia de litiasis en el colédoco distal. Ante estos hallazgos, se indicó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como primera medida terapéutica.

Durante la CPRE, además de confirmar la coledocolitiasis, se identificó de manera incidental un engrosamiento parietal antral gástrico. Tras el intento fallido de extracción del cálculo debido a una desproporción entre su tamaño y el diámetro distal del colédoco, se procedió a la colocación de un stent de plástico para asegurar el drenaje de la vía biliar principal y se tomaron biopsias de la lesión gástrica. Los controles laboratoriales post-CPRE mostraron la normalización de la bilirrubina, aunque los valores de fosfatasa alcalina persistieron alterados.

El estudio anatomopatológico de la biopsia gástrica confirmó un adenocarcinoma gástrico tipo intestinal⁷. El estudio de estadificación, realizado mediante tomografía computarizada con contraste, evidenció un engrosamiento parietal con realce significativo en la región antral y adenopatías en la curvatura menor (25x20 mm) y adyacentes a la arteria hepática común (11 mm) (Figura 1).

Figura 1: TAC de abdomen A. tumor gástrico antral (cara posterior de aproximadamente 6 cm de longitud) región antropilórica. B: adenopatía en curvatura menor. 

Estos hallazgos configuraron un estadio clínico T3-T4, N1-2M0, según la novena edición del AJCC⁸.

El caso fue discutido en el comité de tumores del Servicio de Cirugía General. Se demostró una paciente con buen estado funcional (ECOG 1)⁹, un cáncer gástrico localmente avanzado resecable y clara indicación de tratamiento neoadyuvante. No obstante, se priorizó la resolución quirúrgica del cuadro biliar.

Se procedió con un abordaje laparoscópico utilizando 4 trocares en posición francesa. Se realizó la identificación de la visión de seguridad de Strasberg y una colangiografíaintraoperatoria (CIO) que confirmó la dilatación de la vía biliar principal, la presencia de un cálculo y elstent plástico normoinsertado. Se realizó una coledocotomía vertical de aproximadamente 15 mm de longitud en la región supraduodenal con bisturí frío (Figura 2).

Figura 2: Pasos de la coledocotomia laparoscópica A. cateterización del conducto cístico B. Colangiografía. C. Coledocotomía vertical 

Tras la extracción del lito, se efectuó un lavado de la vía biliar con suero tibio y un cierre primario con hilo monofilamento de polipropileno 4.0 a punto continuo. Una nueva CIO corroboró la vía biliar libre, el stent plástico en posición adecuada y la ausencia de fuga de la coledocorrafia. la cio pos coledocrrafia se considero suficiente para descartar cálculos residuales, ( al no contar con coledocoscopia intraoperatoria ) dado que el informe pre opetorio de la colangiorresonancia, y la CPRE indicaban la presencia de un único cálculo; Se realizó la colecistectomía laparoscópica y se dejó un drenaje de cavidad. El tiempo quirúrgico total fue de 120 minutos, sin sangrado significativo y sin necesidad de conversión a cirugía abierta.

El paciente evolucionó favorablemente y recibió el alta al cuarto día postoperatorio. En su control ambulatorio a la semana, presentó función hepática normal, sin evidencia de colestasis ni complicaciones biliares, y se procedió al retiro del drenaje de cavidad. A las cuatro semanas de su cirugía, se planificó el inicio de la segunda fase del tratamiento con quimioterapia neoadyuvante, previa retirada del stent plástico de la vía biliar. El esquema planificado es FLOT (fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel), tras la culminación de los estudios de biomarcadores moleculares (HER2, PD-L1 y MSI-H)¹⁰(Figura 3).

Figura 3: Esquema FLOT programado para segunda fase de tratamiento 

Consentimiento informado: Este estudio es una revisión retrospectiva de historias clínicas, y como tal, no requiere de un consentimiento informado.

DISCUSIÓN

La ictericia obstructiva secundaria a cáncer gástrico es una presentación clínica inusual, que generalmente se debe a la invasión directa del hilio hepático¹¹. En contraste, la literatura no documenta casos publicados que combinen coledocolitiasis verdadera con un cáncer gástrico resecable diagnosticado de forma incidental, como en el presente caso. La resolución quirúrgica de la coledocolitiasis mediante colecistectomía y coledocotomía laparoscópica representó la primera etapa de un tratamiento integral, resolviendo exitosamente la obstrucción de la vía biliar tras el fracaso de la CPRE. Este procedimiento restableció el drenaje biliar fisiológico, normalizó los parámetros de función hepática y previno complicaciones infecciosas graves como colangitis o pancreatitis obstructiva.

Esta intervenciónpermitios que el paciente se encuentra en condiciones clínicas óptimas para iniciar la segunda fase del tratamiento, consistente en la quimioterapia neoadyuvante con el esquema FLOT.

Las guías internacionales, como las de la ESMO, recomiendan la estrategia perioperatoria con quimioterapia neoadyuvante en cáncer gástrico localmente avanzado (cT2-T4, N+, M0), dado su impacto positivo en la tasa de resección R0, la supervivencia global y la respuesta tumoral⁵. En este contexto, el esquema FLOT se ha consolidado como el estándar terapéutico, especialmente en pacientes con una reserva adecuada⁶.

En cuanto al abordaje de la patología biliar, si bien la CPRE es el método de elección² para la coledocolitiasis, su fracaso no es infrecuente y puede requerir alternativas quirúrgicas. La coledocotomía laparoscópica ha demostrado ser una técnica segura y efectiva, con una baja morbimortalidad en manos experimentadas, ofreciendo la resolución definitiva del cuadro en el mismo acto quirúrgico que la colecistectomía³.

Este caso resalta la importancia de un abordaje multidisciplinario precoz, donde los servicios de cirugía, gastroenterología y oncología coordinan estrategias que garantizan la seguridad del paciente, el control de infecciones y la oportunidad terapéutica. La secuencia adoptada -primero la descompresión biliar y, posteriormente, la planificación de la neoadyuvancia oncológica- optimizó el tratamiento integral, asegurando la continuidad y evitando retrasos innecesarios.

El paciente se mantiene en seguimiento clínico y oncológico, con la administración del esquema FLOT previsto en las próximas semanas. El informe de seguimiento futuro permitirá evaluar la respuesta al tratamiento sistémico y los resultados quirúrgicos definitivos, contribuyendo al conocimiento sobre el manejo de esta compleja doble patología.

El presente caso aporta evidencia valiosa sobre la factibilidad y seguridad del abordaje laparoscópico en pacientes con patología oncológica coexistente, destacando la importancia del trabajo multidisciplinario en centros de alta complejidad para garantizar decisiones terapéuticas oportunas, seguras y basadas en la mejor evidencia disponible.

CONCLUSIÓN

Este caso clínico ejemplifica el desafío diagnóstico y terapéutico que representa la infrecuente coexistencia de coledocolitiasis y cáncer gástrico resecable. La resolución laparoscópica en un solo tiempo quirúrgico permitió una descompresión biliar efectiva y la normalización temprana de la función hepática, una condición indispensable para la planificación segura de la quimioterapia neoadyuvante con el esquema FLOT. Este enfoque secuencial y multidisciplinario demuestra que, en centros de alta complejidad, la cirugía mínimamente invasiva puede integrarse de manera segura y efectiva al tratamiento oncológico contemporáneo, optimizando los resultados para el paciente.