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INTRODUCCIÓN
Paracoccidiomisis es la micosis más frecuente en América Latina en pacientes inmunocompetentes, es causado por Paracoccidioides brasiliensis1. Afecta usualmente a trabajadores rurales, el contagio se produce principalmente por inhalación, el hongo también se puede instalar en la piel y mucosas por inoculación traumática (2.
Causa una enfermedad sistémica, progresiva y casi siempre crónica3.
REPORTE DE CASO
Varón de 48 años, agricultor procedente de Caaguazú, presenta cuadro de 4 meses de evolución dado por sensación febril no graduada, acompañada de escalofríos y sudoración profusa sin predominio de horario; al cuadro acompaña dificultad para la deglución que inicia con alimentos sólidos que progresa hasta dificultad para deglutir líquidos en el momento del ingreso.
Dos meses antes del ingreso, ante persistencia del cuadro y pérdida de peso progresiva, acude con facultativos, quienes solicitan estudio de esputo en busca de Tuberculosis, los cuales retornan con resultados negativos.
Un mes antes del ingreso evaluado por otorrinolaringología y se constata lesiones vegetantes en cuerdas vocales y faringes, se tomaron biopsias que no aportaron datos por ser insuficiente, el cuadro persiste y se realiza tratamiento empírico con antibacilares en contexto de TBC extrapulmonar, sin mejoría.
Dos semanas antes del ingreso el cuadro se exacerba y se agrega tos con expectoración en moderada cantidad, color marrón sin estrías de sangre, acompañado de dificultad respiratoria progresiva por lo que acude al Hospital Nacional para evaluación.
Ingresa a nuestro centro con los siguientes Signos Vitales: FC: 102 x’ FR: 25 x’ T 36,7, satO2 93 %. El paciente no cuenta con antecedentes patológicos personales.
Hallazgos al examen físico
Hundimiento de las fosas temporales, desaparición de las bolas de Bichat, aumento de las prominencias óseas. El examen orofaríngeo revela lesiones granulomatosas en paladar duro y arcada dentaria superior (Figura 1).
En el aparato respiratorio: notable disminución de masa muscular, hueco supraclavicular prominente, tiraje subcostal. A la auscultación se constata crepitantes en ambas bases pulmonares, roncus y sibilancias distribuidas en ambos campos pulmonares (Figura 2 y 3). Se continúa con estudios laboratoriales (Tabla 1).
Figura 1: Áreas rojizas y ulceradas en el paladar duro que sugieren la presencia de lesiones granulomatosas o ulcerativas. Las encías con un enrojecimiento marcado alrededor de la línea gingival. Piezas dentarias
Tabla 1: Métodos auxiliares del diagnóstico
| HB | 7.6 gr/dL | TP | 59 % |
| HTO | 26 % | TTPA | 34 seg |
| Anisocitosis | ++ | INR | 1.4 |
| Hipocromia | + | FIBRINÓGENO | 334 mg/dL |
| Poquilocitosis | + | Urea | 55 mg/dL |
| GB | 8150 mm3 | Creatinina | 0.93 mg/dL |
| N | 84 % | NA | 133 mEq/I |
| L | 10 % | K | 4,3 mEq/I |
| E | 2 % | Albumina | 2.6 g/dl |
| Plaquetas | 455.000/mm3 |
Serología para VIH, VDRL, HBsAg: No reactivos.
Figura 2: Radiografía de Tórax: Se aprecian opacidades reticulares a lo largo de ambos campos pulmonares, engrosamiento de los septos interlobulillares. Ausencia de Consolidaciones Franqueadas o lesiones nodulares claras
Evolución en sala:
Se toman muestras de biopsia de lesiones presentes en paladar duro y arcada dentaria superior y se envía a anatomía patología el cual informa imágenes compatibles con paracoccidiodes sp. También se envía cultivo de esputo que informa elementos levaduriformes multibrotantes compatibles con paracoccidioides sp. (Figuras 4).
Figura 4: elementos levaduriformes multibrotantes, redondeadas con doble membrana, los brotes adoptan la disposición de timón de marino, compatible con Paracoccidiodes spp.
Ante tales hallazgos se inicia tratamiento con anfotericina B completando una dosis acumulada de 1500mg, posterior a lo cual es dado de alta con mejoría clínica, con Itraconazol vía oral para seguimiento ambulatorio.
DISCUSIÓN
La paracoccidioidomicosis, anteriormente conocida también como blastomicosis suramericana, es una micosis sistémica del continente americano, causada por un hongo dimórfico. Tiene un curso agudo, subagudo o crónico. Las lesiones pulmonares primarias suelen ser asintomáticas y se propaga a la piel, los ganglios linfáticos, la mucosa orofaríngea y a varios órganos de la economía.
La enfermedad se transmite por inhalación del hongo; las microconidias ingresan a la vía aérea inferior, donde se establece un complejo primario. A partir de allí, la enfermedad se propaga por medio de la vía linfohematógena a los órganos extrapulmonares. La afección pulmonar ocurre en 77 % de los casos y la mucosa en 50 %1.
Para el diagnostico se requiere la visualización de los elementos fúngicos y/o cultivos a partir de muestras clínicas. Las pruebas serológicas pueden ser útiles tanto para diagnóstico y seguimiento de respuesta al tratamiento4-6.
Para el tratamiento se indica durante las 2 a 4 primeras semanas, la anfotericina B deoxicolato o en formulación lipídica (complejo liposomal o lipídico) ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de PCM severa o diseminada, según la guía brasileña para el manejo de la paracoccidioiomicosis. La transición a vía oral con itraconazol se lleva a cabo después de que se haya producido una mejoría clínica7-10.
CONCLUSIÓN
Se trata de un paciente de sexo masculino, procedente de zona rural, quien se dedica a la agricultura y presenta síntomas constitucionales y respiratorios de evolución subaguda, previamente sano. Se descarta tuberculosis en primera instancia y se solicita estudio micológico de lesiones orales llegando al diagnóstico preciso para instaurar tratamiento.
En nuestro paciente además se descartó coinfección con el virus de inmunodeficiencia humana.
