INTRODUCCIÓN

Toxoplasma gondii es un parásito protozoario intracelular obligado que tiene como hospedero intermedio al humano, pudiendo ocasionar infecciones de diversa gravedad¹. La infección es asintomática y autolimitada en la mayoría de los inmunocompetentes. Cuando la infección es adquirida durante el embarazo, el parásito puede trasmitirse al feto y recién nacido (RN), pudiendo causar alta morbimortalidad^2,3. La severidad de la expresión sintomática se relaciona inversamente con el momento de la trasmisión: mayor severidad en etapas más tempranas y con expresiones leves o asintomáticas conforme al final del embarazo. Aún en los asintomáticos, la enfermedad puede avanzar conforme pasa el tiempo, incluso durante décadas^4-6.

La IgM, marcador de infección aguda, puede persistir en niveles detectables durante años. En la embarazada, una elevación de tres veces el valor de IgG contra toxoplasmosis tomada con al menos 3 semanas de intervalo entre las muestras constituye un indicador de que la gestante es sospechosa de padecer toxoplasmosis⁷. El diagnóstico de toxoplasmosis connatal se basa en tres criterios: 1) Reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (PCR-RT) en líquido amniótico, evidencia serológica de toxoplasmosis durante la gestación, independientemente de si el feto muestra lesiones compatibles con toxoplasmosis en el ultrasonido; 2) casos asintomáticos al nacimiento, es decir, aquellos recién nacidos con IgM e IgG reactivas más allá del quinto día de vida, pero sin manifestaciones clínicas, laboratoriales o de imágenes; y 3) casos sintomáticos al nacimiento, es decir, aquellos recién nacidos con IgM e IgG reactivas, con cualquier manifestación clínica, laboratorial o de imágenes que sean sugestivas de toxoplasmosis connatal⁸. Las manifestaciones en el feto, además de la muerte fetal, son principalmente las referidas al sistema nerviosos central, con secuelas importantes, incluida la aparición de esquizofrenia^9,10.

La interpretación de las pruebas serológicas no es tan sencilla, ya que existen diversos métodos analíticos, con diferentes sensibilidades y especificidades entre ellas, a lo que hay que agregar la persistencia de la IgM por periodos prolongados, la necesidad de una buena interpretación de las distintas pruebas, además de la necesidad de realizar pruebas confirmatorias; todo ello ensombrece el panorama para diagnóstico certero y oportuno¹¹. En los neonatos existen dificultades para establecer carga de enfermedad y para interpretación de las pruebas serológicas, ya que los resultados pueden estar influidos por múltiples factores^3,5, por estos motivos el uso de la RT-PCR es el mejor método diagnóstico en los recién nacidos⁷.

Actualmente, en Paraguay, contamos con pocos datos con respecto a los estados serológicos de mujeres y recién nacidos y prevalencia de la enfermedad. Los estudios se centraron principalmente en el conocimiento de medidas de prevención y su asociación con la presencia de IgG en sangre de mujeres en edad fértil, así como en pacientes reumatológicos^12,13.

Rolón y colaboradores reportan una seroprevalencia de 45 % en mujeres gestantes en un hospital de segundo nivel¹⁴.

Objetivo: Determinar la seroprevalencia de toxoplasmosis de gestantes y recién nacidos en un servicio de neonatología de un hospital de tercer nivel de complejidad

METODOLOGÍA

Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, de seroprevalencia IgG e IgM en el periodo comprendido de enero 2017 a julio 2021.

Se incluyeron los estudios serológicos de gestantes mayores de 18 años y recién nacidos cuyo nacimiento ocurrió entre enero 2017 a julio 2021 en el Hospital Nacional de Itauguá. El cálculo de tamaño muestral se realizó sobre un total de 4500 nacimientos por año, 99 % de confianza y un margen de error de 10 %; siendo necesario incluir 160 mediciones por año, precisándose una muestra mínima de 800 para las gestantes e igual cantidad para los RN. El muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos.

Los análisis de serologías se realizaron con el método de electroquimioluminiscencia (ECLIA), según normativas y ajustes del equipo automatizado de diagnóstico Cobas. Se consideró el análisis de IgG positivo con valores de > 3UI/ml para la IgG, y de >1.0 UI/ml para la IgM.

El análisis estadístico se realizó con aplicación bioestadística de Microsoft Excel 97-2003.

Asuntos éticos: fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de Pediatría del Hospital Nacional. Acta N° 123/2022. Se respetaron los principios bioéticos de autonomía, justicia, beneficencia y no maleficencia.

RESULTADOS

Se incluyeron al estudio un total de 4.553 muestras sanguíneas, de las cuales 2524 (55,5 %) correspondió a recién nacidos y 2029 (44,5 %) a gestantes.

Se midió la seroprevalencia de IgG e IgM en los RN. Las prevalencias de IgG en los RN fueron de 97 % en promedio. En el caso de las IgM, las prevalencias fueron en promedio de 1,9 %. Los datos pueden observarse en la Tabla 1.

Tabla 1: Seroprevalencia de tipo IgG e IgM en recién nacidos según año de toma de muestra (n = 2524) 

IgG: inmunoglobulina G específica para toxoplasmosis IgM: inmunoglobulina M específica para toxoplasmosis

También se procedió a medir las seroprevalencias maternas para IgG e IgM específicas para toxoplasmosis, encontrándose valores de 97,5% y de 4,7 % para IgG e IgM respectivamente. Estos datos pueden observarse en la Tabla 2.

Tabla 2: Seroprevalencia de tipo IgG e IgM en gestantes según año de toma de muestra (n = 2029) 

IgG: inmunoglobulina G específica para toxoplasmosis. IgM: inmunoglobulina M específica para toxoplasmosis

En madres y RN se analizó la tendencia de las serologías para toxoplasmosis a través de los años, encontrándose una curva con aumento sostenido y estable durante el tiempo de estudio para la IgG, tal como puede observarse en la Figura 1.

Figura 1: Seroprevalencias y tendencias de IgG en la población estudiada. 

Al analizar las prevalencias de IgM en los sujetos de estudio, se observó que las prevalencias fueron bajas, al igual que las tendencias (Figura 2).

Figura 2: Seroprevalencia de IgM en gestantes y curva de tendencia. 

DISCUSION

La toxoplasmosis es una parasitosis prevalente a nivel mundial. La seroprevalencia varía entre los países, siendo más altos en los países en vías de desarrollo. La alta prevalencia de IgG en mujeres embarazadas es evidencia de exposición y adquisición del parásito, siendo nuestra prevalencia mucho más elevada que Chile, que reporta 46 %¹⁵, mientas que se encuentra por encima de Europa que alcanza hasta un 60 %, del 85 % de EEUU¹⁶ y similar a la seroprevalencia de 90 % reportada en África¹⁷.

En Brasil, reportan 68.37 % de prevalencia, siendo la frecuencia de infección aguda de 5.33 % medida por detección de IgM en sangre periférica. En este mismo estudio, se reporta transmisión vertical confirmada en 28 %¹⁸.

Passos, también en Brasil, investigó seroprevalencia en población adulta general, encontrando porcentajes de IgG e IgM de 62,3 % y 2,5 % respectivamente. Asociaron esa prevalencia con factores como edad y bajo nivel educativo. Estos números se encuentran aumentados en otras regiones del mundo, tales como Indonesia, que reportan 62,5 % de prevalencia, con 90 % de IgG y 9,9 % de IgM^19-20.

Es difícil establecer las prevalencias de la enfermedad en los recién nacidos debido a la dinámica de la transmisión madre - hijo y a las dificultades en la interpretación de los diferentes tipos de métodos serológicos, aunado a la falta de disponibilidad de PCR-RT en muestras biológicas en nuestro medio. Existen muchos factores condicionantes de la enfermedad neonatal, tal como el momento de adquisición de la enfermedad durante el embarazo, el tratamiento recibido por la madre, y el adecuado seguimiento del neonato. Resulta por tanto difícil definir la carga de enfermedad neonatal, además de dificultades y fallas en el seguimiento de los recién nacidos, lo que dificulta el tratamiento adecuado^3,5.

La IgG presente en la sangre del recién nacido puede significar traspaso placentario de IgG de origen materno, o producción propia del niño, si la infección ocurrió en las primeras fases del embarazo. La presencia de IgM, por su parte, indica infección aguda, que debe ser corroborada, de todos modos, por la presencia de PCR-RT para toxoplasmosis en sangre, orina y LCR⁷.

Las técnicas de biología molecular han permitido hacer el diagnóstico de afectación fetal, mediante el estudio PCR-RT en líquido amniótico a partir de las 18 semanas de embarazo. Si este estudio es negativo permite descartar, con gran margen de seguridad, la probabilidad de contagio vertical al feto⁶. Las técnicas de PCR-RT brindan la posibilidad de diagnósticos más certeros; sin embargo, su alto costo y baja accesibilidad a la población general en nuestro país, impide su uso en forma rutinaria. Lo ideal, para un diagnóstico certero, especialmente en pacientes asintomáticos sería contar con PCR-RT, que marcaría la carga real de la enfermedad, así como la necesidad de tratamiento del niño^3,5-6.

A fin de abordar esta problemática materno fetal, es imprescindible establecer la seroprevalencia de madres e hijos, como un primer paso que permita dimensionar la posible magnitud de carga de la patología, conocimiento que permitiría proponer medidas de intervención tendientes a disminuir la prevalencia, así como fortalecer la atención materna, con énfasis en la interpretación correcta de las pruebas serológicas y seguimiento de estas pacientes y sus recién nacidos.

La interpretación de las serologías de toxoplasmosis en el neonato también puede ser confusa, ya que los métodos serológicos son diversos y la IgM puede persistir durante más de un año. Además, el hecho de que la madre sólo sea positiva para IgG, no descarta reactivaciones durante el embarazo que sean potencialmente contagiantes para el feto⁷. Se debe tener en cuenta, además, que las positividades de las serologías indican contacto con el parásito y no necesariamente la presencia de enfermedad^21-22. Nuestro estudio, basado en seroprevalencias, demostró prevalencias IgG cercanas al 100 % en recién nacidos y gestantes, evidenciando, probablemente, el pasaje trasplacentario madre-hijo.

Por otro lado, la prevalencia de IgM en ambas poblaciones es baja, coincidiendo con los reportes en diferentes países^19-20,23. Debido a la dificultad para establecer diagnóstico de enfermedad activa durante el embarazo basándose solo en los resultados de serología materna, es necesario definir cuales pacientes deberían ser sometidas al procedimiento en líquido amniótico y cuáles RN deberán ser investigados para PCR-RT en sangre, orina y LCR²⁴.

Para poder abordar estos problemas de diagnóstico, uno de los primeros pasos que debe darse, a nuestro entender, es conocer la prevalencia de la enfermedad. Lamentablemente, no contamos a nivel nacional con datos a este respecto en recién nacidos ni adultos.

La alta prevalencia encontrada en nuestro trabajo indica que la mayoría de las madres tuvo contacto con el parásito en alguna etapa de su vida, antes o durante el embarazo. Este hallazgo es indicativo de falta de medidas de higiene en esta población vulnerable²⁵.

Este reporte abre un camino para estudios más exhaustivos que permitan establecer la carga de la enfermedad en madres y recién nacidos.

CONCLUSIONES

La seroprevalencia de IgG es elevada en recién nacidos, en concordancia con la seroprevalencia en gestantes y puérperas. La IgM, por el contrario, presenta prevalencias bajas. Se proporcionan datos relevantes de seroprevalencias de gestantes /puérperas en nuestro país. Es necesario mejorar el diagnóstico de las embarazadas y recién nacidos a fin de poder determinar la carga real de la enfermedad.