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INTRODUCCIÓN
La hipertensión es una de las causas principales de muerte prematura en el mundo1. Según la Organización Panamericana de la Salud, la hipertensión arterial afecta más del 30 % de la población adulta mundial y es el principal factor de riesgo para padecer enfermedades cardiovasculares, especialmente enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, pero también para la enfermedad renal crónica, la insuficiencia cardíaca y la demencia2.
En Paraguay, la prevalencia de hipertensos es de 46.8 %, aproximadamente, es decir, 5 de cada 10 paraguayos presenta presión arterial elevada, cuya cifra se concentra en la población de 30 a 60 años de edad; el pico más alto se verifica en la franja mayor de 55 años3.
El problema radica en que el control de este tipo de enfermedad requiere un cambio conductual de los sujetos que permita generar adherencia a tratamientos farmacológicos y especialmente dietoterápicos4. Al respecto, la alimentación es uno de los pilares para el tratamiento de la hipertensión arterial5.Sin embargo, la adherencia al tratamiento nutricional es afectada negativamente por la escasa realización de actividad física y una dieta con alto contenido calórico, variables que se relacionan directamente con el cumplimiento del tratamiento6.
La adherencia al tratamiento nutricional depende de varios factores implicados por lo que se realizó este estudio con el objetivo de Analizar los factores que influyen en la adherencia al tratamiento nutricional en pacientes hipertensos, Paraguay 2021.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio descriptivo transversal en la Ciudad de Coronel Oviedo, ubicada en el Departamento de Caaguazú.
Selección y descripción de los participantes del estudio
La población estuvo comprendida por hombres y mujeres mayores de 18 a 79 años de edad que se encontraban registrados como pacientes en el Programa de hipertensión arterial del Hospital Regional de Coronel Oviedo.
Para el cálculo de tamaño de muestra se empleó la variable adherencia al tratamiento en pacientes hipertensos y teniendo en cuenta el estudio realizado por Rosas-Chavez7en Perú en donde el 15 % de los pacientes estaban con adherencia. La población estuvo conformada por 600pacientes según datos expresados por el Encargado del Programa de Hipertensión Arterial. El cálculo arrojó una cantidad mínima de 205 sujetos necesarios para el estudio, teniendo en cuenta 4 % de precisión.
Se tuvo en cuenta los siguientes criterios de selección.
• Criterios de inclusión: adultos mayores de 18 años con hipertensión que se encontraban registrados como pacientes hipertensos en el Hospital Regional de Coronel Oviedo entre junio a octubre del año 2021.
• Criterios de exclusión: Personas con barreras para la comunicación oral y escrita, personas que se negaron a participar.
Variables de estudio
Las variables estudiadas fueron:
• Sociodemográficas: edad, fecha de nacimiento, estado civil, sexo, procedencia, nivel de instrucción y ocupación.
• Factores tratamiento nutricional: factor socioeconómico, factor paciente, factor sistema y equipo de salud, factor terapia nutricional y factor conocimiento
• Grado de adherencia al tratamiento nutricional: desarrolla adherencia, riesgo de no desarrollar adherencia, no desarrolla adherencia.
• Percepción de la imagen corporal: dadas las circunstancias que se viven a causa de la pandemia por el COVID-19, se empleó la percepción de la imagen corporal, la cual consiste en el autorreporte que tiene el sujeto sobre su IMC.
Técnicas e instrumentos de recolección de datos
Para la recolección de datos sociodemográficos: edad, fecha de nacimiento, estado civil, sexo, procedencia, nivel de instrucción y ocupación, y determinar los factores que influyen con el cumplimiento del tratamiento nutricional: factor socioeconómico, factor paciente, factor sistema y equipo de salud, factor terapia nutricional y factor conocimiento para el mismo se aplicó a todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión un cuestionario validado mediante juicio de expertos en la investigación de Lascano Galarza denominado “Encuesta para determinar la adherencia al tratamiento nutricional y factores que interfieren en el régimen dietoterapéutico de personas hipertensas” (8. Cabe resaltar que la adherencia al tratamiento nutricional. Es el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario.
El estado nutricional fue medido mediante la percepción de la imagen corporal, este factor se basa en la representación mental que tiene la persona sobre su cuerpo, en forma de imágenes que el paciente selecciona según le parezca más cercano a su realidad.
La encuesta consistió en la aplicación de la “Escala de adherencia terapéutica para pacientes con enfermedades crónicas, basada en comportamientos explícitos”8, la cual fue adaptada a la terminología de Paraguay a través de una prueba piloto para mejorar la comprensión del instrumento. La versión inicial de la escala cuenta con 21 ítems, pero tras la adaptación se amplió a 30 preguntas de opción múltiple con 3 posibles respuestas cada una, con valores de 0, 1 y 2 puntos. Además, la escala consta de 5 factores para medir el grado de adherencia al tratamiento nutricional, con una puntuación máxima de 60 puntos. Se considera que el paciente "no desarrolla adherencia" cuando obtiene una puntuación inferior al 59 % en dicho factor.
El factor "conocimiento" comprende las primeras 10 preguntas, que suman un máximo de 20 puntos, y evalúa el conocimiento del paciente sobre su enfermedad. El factor socioeconómico consta de 3 preguntas, con un máximo de 6 puntos, que miden la disponibilidad de los pacientes para cumplir la dieta recomendada por el nutricionista. El factor relacionado con el sistema y equipo de salud tiene 6 preguntas que suman un máximo de 12 puntos, y miden la calidad de la atención del profesional sanitario. Por último, el factor sobre la terapia nutricional tiene 6 preguntas que suman un máximo de 12 puntos, que mide el grado de comprensión de las recomendaciones del nutricionista. El factor sobre el paciente tiene 5 preguntas que suman un máximo de 10 puntos y determinan la actitud del paciente frente a su enfermedad. El instrumento originalmente fue utilizado en el trabajo final de grado denominado “Evaluación de la adherencia al tratamiento nutricional de pacientes hipertensos que acuden al Centro de Salud N° 1 de la ciudad de Ibarra, 2018” presentado por Campoverde Bueno de Ecuador. Posteriormente adaptaron algunas palabras a la terminología del Paraguay para la mejor comprensión del instrumento.
Estadística
Para el procesamiento y análisis de los datos, se introdujeron los datos obtenidos de la encuesta en una hoja de cálculo del programa Microsoft Office Excel, donde fueron filtrados. Posteriormente, los datos fueron analizados con el programa estadístico STATA versión 17.0. Para el análisis de la asociación entre variables, se utilizaron la prueba ji-cuadrado de Pearson y la prueba exacta de Fisher.
Consideraciones éticas
Este estudio se desarrolló conforme a los siguientes criterios establecidos en la Declaración de Helsinki; Autonomía: los pacientes aceptaron su participación mediante el consentimiento informado y fueron tratados cordialmente; Beneficencia: los pacientes se vieron beneficiados recibiendo recomendaciones; No Maleficencia: la investigación no representó ningún riesgo para la integridad de los participantes; Justicia: se garantizó la privacidad y confidencialidad respecto a los datos personales de los participantes. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Caaguazú bajo Resolución DI FCS 005/2021.
RESULTADOS
Participaron del estudio 206 sujetos, el 53,4 % poseía 55 años o menos y el 81,1 % fue del sexo masculino. El 81,1 % fue del área urbana, el 59,2 % estuvo casado, el 49,1 % poseía un nivel de estudios secundarios y el 41,3 % realizaba tareas domésticas. En cuanto al Índice de masa corporal el 41,1 % poseía sobrepeso (Tabla 1).
Tabla 1. Datos sociodemográficos de la población del estudio (n = 206)
| Variables | Categorías | n (%) |
|---|---|---|
| Edad | Hasta 55 años | 110 (53,4) |
| 56 años o más | 96 (46,6) | |
| Sexo | Masculino | 39 (18,9) |
| Femenino | 167 (81,1) | |
| Procedencia | Rural | 39 (18,9) |
| Urbana | 167 (81,1) | |
| Estado civil | Soltero(a) | 43 (20,9) |
| Casado(a) | 122 (59,2) | |
| Unión Libre | 30 (14,6) | |
| Viudo(a) | 11 (5,3) | |
| Nivel educativo | Primaria | 60 (29,1) |
| Secundaria | 101 (49,1) | |
| Terciaria | 45 (21,8) | |
| Ocupación | Comerciante | 26 (12,6) |
| Quehaceres domésticos | 85 (41,3) | |
| Empleado público | 13 (6,3) | |
| Empleado privado | 43 (20,8) | |
| Otros | 39 (18,9) | |
| Índice de masa corporal | Bajo peso | 14 (8,6) |
| Normopeso | 28 (17,2) | |
| Sobrepeso | 67 (41,1) | |
| Obesidad I | 45 (27,6) | |
| Obesidad II + III | 9 (5,5) |
En la Tabla 2 se puede observar que el 46,6 % muestran riesgo de no adherencia nutricional con el factor conocimiento, es decir que la población estudiada no conoce o conoce poco sobre su patología. El factor socioeconómico afecta la adherencia con un 86,4 % mostrando no adherencia debido a este factor. Con respecto al equipo de salud el 46,6 % muestra no adherencia, es decir, no entienden las indicaciones o no tienen buen relacionamiento con los profesionales de salud. El 86,4 % mostró no adherencia a la terapia nutricional, es decir, no cumple con las indicaciones recibidas. El 57,3 % presenta riesgo de no adherencia al factor paciente, no encontrando la motivación suficiente para el desarrollo del tratamiento. Al finalizar el estudio se pudo hallar que el 90,8 % de los pacientes tienen un riesgo global de no adherencia al tratamiento.
Tabla 2. Factores que influyen en la adherencia al tratamiento nutricional en pacientes hipertensos que acuden al Hospital Regional de Coronel Oviedo, 2021 (n = 206)
| Desarrolla Adherencia | Riesgo de no adherencia | No adherencia | |
|---|---|---|---|
| Factor Conocimiento | 37 (17,9) | 96 (46,6) | 73 (35,4) |
| Factor Socioeconómico | 2 (0,9) | 26 (12,6) | 178 (86,4) |
| Factor Equipo de Salud | 50 (24,3) | 60 (29,1) | 96 (46,6) |
| Factor Terapianutricional | 0 (0,0) | 28 (13,6) | 178 (86,4) |
| Factor paciente | 47 (22,8) | 118 (57,3) | 41 (19,9) |
| Grado Global de adherencia | 8 (3,8) | 187 (90,8) | 11 (5,3) |
En la Tabla 3 se puede observar que la no adherencia al factor conocimiento está relacionado con el bajo nivel educativo (p=0,032). La no adherencia al factor equipo de salud está relacionado con provenir del área rural y tener un bajo nivel educativo (p=0,006, p=0,002). La no adherencia al factor paciente está relacionado con provenir del área rural (p=0.002), ser de bajo nivel educativo (p=0,008) y poseer obesidad grado II y III (p=0,036). La no adherencia global está relacionada a estar casado (p=0,001) y realizar tareas domésticas (p=0,009).
Tabla 3. Factores relacionados a la no adherencia al tratamiento nutricional según datos sociodemográficos y clínicos (n = 206)
| n (%) | Factor Conocimiento | p | Factor Socioeconómico | p | Factor Equipo de Salud | p | Factor Terapia nutricional | p | Factor paciente | p | Grado global de no adherencia | p |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | ||||||||||||
| Hasta 55 a | 37 (33,6) | 0,209 | 97 (88,2) | 0,211 | 46 (41,8) | 0,167 | 95 (86,4) | 0,984 | 20 (18,2) | 0,719 | 5 (4,55) | 0,551 |
| 56 a o más | 36 (37,5) | 81 (84,4) | 50 (52,1) | 83 (86,5) | 21 (21,8) | 6 (6,3) | ||||||
| Sexo | ||||||||||||
| Masc. | 30 (44,1) | 0,185 | 60 (88,3) | 0,692 | 30 (44,1) | 0,689 | 58 (85,3) | 0,743 | 14 (20,6) | 0,826 | 2 (2,9) | 0,343 |
| Fem. | 43 (31,2) | 118 (85,5) | 66 (47,8) | 120 (86,9) | 27 (19,6) | 9 (6,5) | ||||||
| Procedencia | ||||||||||||
| Rural | 17 (43,6) | 0,323 | 32 (82,1) | 0,437 | 27 (69,2) | 0,006 | 34 (87,2) | 0,876 | 14 (35,9) | 0,002 | 4 (10,3) | 0,112 |
| Urbana | 56 (33,5) | 146 (87,4) | 69 (41,3) | 144 (86,3) | 27 (16,2) | 7 (4,2) | ||||||
| Estado civil | ||||||||||||
| Soltero(a) | 11 (25,6) | 0,095 | 35 (81,4) | 0,784 | 18 (41,9) | 0,751 | 37 (86,0) | 0,976 | 8 (18,6) | 0,586 | 0 (0,0) | 0,001 |
| Casado(a) | 48 (39,3) | 106 (86,9) | 56 (45,9) | 105 (86,1) | 24 (19,7) | 10 (8,2) | ||||||
| Unión Libre | 10 (33,3) | 27 (90,0) | 15 (50,0) | 26 (86,7) | 6 (20,0) | 1 (3,3) | ||||||
| Viudo(a) | 4 (36,4) | 10 (90,9) | 7 (63,6) | 10 (90,9) | 3 (27,3) | 0 (0,0) | ||||||
| Nivel educativo | ||||||||||||
| Prim. | 27 (45,0) | 0,032 | 46 (76,7) | 0,128 | 37 (61,7) | 0,002 | 51 (85,0) | 0,497 | 18 (30,0) | 0,008 | 6 (10,0) | 0,211 |
| Secund. | 32 (31,7) | 91 (90,1) | 48 (47,5) | 90 (89,1) | 19 (18,8) | 5 (4,9) | ||||||
| Terc. | 14 (31,1) | 41 (91,1) | 11 (24,4) | 37 (82,2) | 4 (8,9) | 0 (0,0) | ||||||
| Ocupación | ||||||||||||
| Comerciante | 12 (46,1) | 0,265 | 23 (88,5) | 0,571 | 12 (46,1) | 0,686 | 24 (92,3) | 0,672 | 3 (11,6) | 0,137 | 0 (0,0) | 0,009 |
| Quehaceres domésticos | 30 (35,3) | 69 (81,2) | 45 (52,9) | 72 (84,7) | 18 (21,2) | 7 (8,2) | ||||||
| Empleado público | 3 (23,1) | 11 (84,6) | 4 (30,7) | 10 (76,9) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | ||||||
| Empleado privado | 18 (41,9) | 41 (95,3) | 17 (39,5) | 37 (86,0) | 8 (18,6) | 0 (0,0) | ||||||
| Otros | 10 (25,6) | 34 (87,2) | 18 (46,1) | 35 (89,7) | 12 (30,8) | 4 (10,3) | ||||||
| Indice de masa corporal | ||||||||||||
| Bajo peso | 5 (35,7) | 0,319 | 12 (85,7) | 0,783 | 4 (28,6) | 0,445 | 12 (85,7) | 0,896 | 2 (14,3) | 0,036 | 1 (7,1) | 0,914 |
| Normopeso | 12 (42,9) | 25 (89,3) | 15 (53,6) | 22 (78,6) | 7 (25,0) | 2 (7,1) | ||||||
| Sobrepeso | 27 (40,3) | 60 (89,5) | 37 (55,2) | 58 (86,6) | 13 (19,4) | 6 (8,9) | ||||||
| Obesidad I | 10 (22,2) | 38 (84,4) | 19 (42,2) | 38 (84,4) | 8 (17,8) | 1 (2,2) | ||||||
| Obesidad II + III | 3 (33,3) | 7 (77,8) | 5 (55,6) | 8 (88,9) | 3 (33,3) | 1 (11,1) | ||||||
| 1 (11,1) | ||||||||||||
DISCUSIÓN
La adherencia al tratamiento es baja en la población de estudio. Esto coincide con el estudio de Lazcano8) en Ecuador en 42 pacientes con el 90 % de pacientes parcialmente adheridos. La falta de adherencia estuvo relacionada con la realización de tareas domésticas y el estado civil casado/a. Esto puede deberse por los roles de géneros ya que la población de estudio son mayoritariamente mujeres, son amas de casa y algunas no cuentan con el tiempo suficiente para cumplir con las recomendaciones nutricionales, razón sugerida también por Lazcano en su estudio.
En nuestro estudio la mayoría de los pacientes (46,6 %) mostro no adherencia con el factor conocimiento, similar (47 %) al estudio de Lazcano. Existe también una tendencia hacia los hombres aunque no significativa respecto a la falta de conocimiento al igual que lo referido por Lazcano. El conocimiento influye en la adherencia al tratamiento, esto se pudo observar en nuestro estudio en donde los bajos niveles de conocimiento dificultaban la adherencia al tratamiento con el factor conocimiento. Paraguay es un país que no invierte mucho en educación, solo un 4% de Producto Interno Bruto siendo uno de los más bajos de la región.
En cuanto al factor socioeconómico, este influyó en un 86,4 % de los pacientes respecto a la no adherencia. Los pacientes encuentran dificultades cuando deben de cumplir una dieta debido al costo de los alimentos. En Paraguay, el costo de alimentos altamente nutritivos es muy alto en comparación con alimentos calóricos pero vacíos en nutrientes.
En nuestro estudio esto asciende al 46,6 % debido a que los pacientes sienten que el trato del personal de salud no es adecuado, no reciben informaciones y comunicaciones claras que puedan ser entendibles por ellos. La falta de seguimiento del tratamiento por parte del paciente para el control y mantenimiento del peso representa un problema para el sistema de salud6. Esta falta de comprensión de las indicaciones dadas por los profesionales van de la mano con el bajo nivel educativo, por lo tanto los profesionales deben de bajar el vocabulario al nivel de la ciudadanía. Otro aspecto aquí es que Paraguay tiene dos idiomas oficiales, el español y el guaraní, y un idioma que aunque no es oficial es predominante el cual se le denomina jopara, una mezcla del guaraní y español. Muchos profesionales de salud hablan difícilmente el guaraní y el jopara y eso causa falta de entendimiento entre profesional y paciente.
En nuestro estudio 86,4 % mostró no adherencia a la terapia nutricional. Los pacientes cuentan con muchas dudas al momento de preparar los alimentos y además no son constantes con las indicaciones recibidas. Según Cabrera9, otras situaciones que influyen en la adherencia son la disponibilidad de tiempo, la distancia y el desinterés. Cabrera hayo en su estudio que más de la mitad de los pacientes analizados (63,9 %) les resulta difícil cambiar sus hábitos de alimentación, mientras que solo el 36,1 % restante solo en ocasiones les resulta difícil cumplir con esta recomendación dietética9.
En nuestro estudio el 57,3 % presenta riesgo de no adherencia respecto a dicho factor. Esto si coincide con el estudio de Lazcano (95 %) y el estudio de Cabrera Jiménez (87 %). En nuestro estudio los pacientes también mostraron no adherencia con el factor paciente debido a que la mayoría de los pacientes no tiene interés y no siente que el tratamiento sea importante, además no se sienten auto responsables de su tratamiento. La falta de educación en salud se observa tanto en pacientes socialmente desfavorecidos como en aquellos que no tienen problemas socioeconómicos, lo que podría explicar por qué las enfermedades crónicas se han vuelto un problema mundial a todos los niveles 10,11. Es decir, el factor paciente sigue siendo uno de los más importantes ya que la mayoría de las enfermedades crónicas se podrían prevenir, tratar y curar con un compromiso activo por parte del paciente y por la entidad de salud que lo atiende 12,13.
Se ha planteado el uso de las TIC como herramientas para mejorar la adherencia a los programas nutricionales en pacientes con hipertensión arterial 14.
A pesar de las limitaciones del estudio respecto al diseño, se realizó un cálculo de tamaño muestral representativo para la población enfocada. Además, este estudio brinda bases para comprender mejor que aspectos trabajar para disminuir la no adherencia al tratamiento nutricional respecto a los pacientes. Los profesionales de la salud precisan brindar informaciones más claras y concisas a los pacientes para que estos puedan con el conocimiento adecuado, cumplir con el tratamiento sin dificultades, además de motivarlos en beneficio de su salud. El aspecto socioeconómico debe de tenerse en cuenta por las autoridades competentes para implementar acciones que disminuyan el costo de los alimentos altamente nutritivos.
