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INTRODUCCIÓN
La situación mundial se desestabilizo ante la presencia de un virus con características de alta contagiosidad, en donde la posibilidad de contraer complicaciones o presentarse de la forma grave como un SDRA eran altísimas. Aproximadamente, 179 millones de personas se han infectado por el COVID-19, en donde las personas más afectadas para el desarrollo de complicaciones, son los de la tercera edad1.
En el Paraguay, el estado de alerta se decreta el 11 de marzo del 2020, posterior a 4 días de haberse detectado el primer caso. Hasta la fecha se han contabilizado más de 400.000 casos confirmados y aproximadamente 12.000 fallecidos2,3.
Aunque la fisiopatología de esta nueva enfermedad, están descritos, existen muchas lagunas de información correspondiente a tormenta de citoquinas desencadenada por ésta 3-5, toda ésta situación de disyuntiva inflamatoria también trae consigo un término de inmunotrombosis, que se explica de la relación entre la hemostasia y la coagulación con el sistema inmune con respecto a la infección por un microorganismo patógeno. Se cree que, toda esta tormenta de citoquinas genera una activación de forma exagerada y por consecuente desencadena una infección sistémica que conlleva a un estado denominado: Coagulación Intravascular diseminada (CID)1,4, en donde esta situación tiene como común denominador la complicación relevante en los pacientes que están infectados por el COVID-19, en donde demuestran características clínicas y datos de laboratorios sugerentes de la misma como, dímero D elevado en un 46,4 %, ferritina elevada, éstas dos, como marcadores de pronóstico en la enfermedad, así también la trombocitopenia en un 36,2 %, tiempo de protrombina prolongado y la coagulación intravascular diseminada propiamente dicha5-9.
Partiendo de la base de que la trombosis arterial de vasos grandes in situ apoyaría la endotelitis a gran escala que involucra arterias moderadas a grandes, esto tendría implicaciones a corto y largo plazo importantes para descubrir estenosis arterial de inicio tardío, el aneurisma y la formación de pseudo-aneurismas con una necesidad de la investigación después de la recuperación4.
Por lo tanto, se planteó, como objetivo del estudio: determinar la prevalencia de las complicaciones arteriales trombóticas en pacientes hospitalizados por COVID-19 en un hospital regional de Paraguay durante el 2020.
METODOLOGÍA
Estudio cuantitativo, observacional, descriptivo con componente analítico en pacientes de un Hospital Regional de Paraguay durante el 2020.
La población estudiada la constituyeron con el diagnóstico de COVID-19 confirmado por PCR o serología IgM-IgG que fueron internados en el Hospital Regional, seleccionados mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia. Mediante la revisión de la ficha clínica de los pacientes que se ubicaban en el rango de tiempo determinado por el estudio y posterior llenado del instrumento que fue creado en base al estudio realizado por Rey et al.6, recopilando los datos, dividiéndose esta primeramente en datos de filiación como sexo, edad y luego en la segunda parte donde se encontraban las variables relacionadas con las complicaciones arteriales-trombóticas (Trombosis Coronario, Cerebral y Periférico) que fueron, factor de riesgo cardiovascular, comorbilidades, anticoagulación previa o durante la internación, fibrilación auricular durante el ingreso, trombosis y territorio afectado y reactantes de fase aguda. Los criterios diagnósticos fueron tomados de la ficha clínica, según el facultativo.
Los datos obtenidos en la revisión de fichas clínicas se trascribieron en una planilla electrónica creada para este estudio en el programa Microsoft Office Excel 2019©. Se realizó un control de calidad y luego se exportó la totalidad de los datos al software estadístico STATA v.16.0., se realizó el análisis en concordancia con la naturaleza de las variables, frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas, y medidas de dispersión y tendencia central para las cuantitativas. Para la comparación de grupos se utilizó la prueba de Chi cuadrado y se consideró una p<0,05, como significativo.
Se respetó todo principio de bioética. Los datos se manejaron en absoluta confidencialidad y sólo se tomaron los necesarios para cumplir con los objetivos del estudio, todo fue codificado para su mejor manejo. El proyecto de Investigación fue evaluado y aprobado por la dirección de Investigación y el comité de ética de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Caaguazú.
RESULTADOS
Se ha realizado la revisión de 282 fichas clínicas, el 71 % correspondía al sexo masculino, las edades se ubicaron entre 18 y 94 años, con una mediana de edad de 60 años (P25=31 P75=65). Se observó que el 46,5 % (n:131) de los pacientes con diagnóstico de COVID-19 tenía más de un factor de riesgo cardiovascular, el 31,2 % (n:88) tenía hipertensión, el 10 % (n:28) presentaba el tabaquismo como factor de riesgo, el 8,8 % (n:25) padecía de diabetes y el 3,5 % (n:10) tenía dislipidemia.
El 88 % (n:248) de los pacientes presentó una complicación arterial trombótica (Tabla 1). Se pudo objetivar que el territorio arterial mayormente afectado es el periférico con un 50,7 % (n:143), el coronario se vio afectado en un 21,6 % (n:61), 12,1 % (n:34) no tuvo trombosis, en el 10,3 % (n:29) de los casos se vio afectado más de un territorio, y el cerebral se vio afectado en un 5,3 % (n:15).
Tabla 1: Prevalencia de complicaciones arteriales trombóticas en pacientes con COVID-19 internados en un Hospital Regional (n = 282)
| Complicación arterial trombótica | n | % |
|---|---|---|
| Presente | 248 | 88% |
| Ausente | 34 | 12% |
| TOTAL | 282 | 100 |
En cuanto a los valores de laboratorio, se encontró que el valor más alterado fue la PCR con un 95 % (n:268), seguido de la Hemoglobina con un 51,4 % (n:145). La ferritina y el dímero D (17671,01±22356,21) estuvieron alterados en similar proporción con 43,9 % (n:124) y 43,2 % (n:122) respectivamente. La alteración de los restantes valores laboratoriales quedó ubicada de la siguiente manera: plaquetas 36,8 % (n:104), LDH 35,8 % (n:101), TTPA 30,8 % (n:87), linfocitos 28,7 % (n:81) y fibrinógeno 11,3 % (n:32).
Se buscó asociar las variables de comorbilidad y prevalencia de complicaciones arteriales trombóticas, para ello se ha utilizado el Chi cuadrado de Pearson que arrojó una p = 0,000, demostrando que esta asociación es estadísticamente significativa. (Tabla 2). También se asoció la prevalencia de complicaciones arteriales trombóticas con algunos reactantes de fase aguda, la asociación con el dímero D arrojó una p = 0,013 utilizando el chi cuadrado de Pearson, posteriormente se aplicó el Test de Fisher arrojando como resultado una p = 0,010, demostrando que esta asociación es estadísticamente significativa (Tabla 3). La asociación con los valores de ferritina y fibrinógeno no arrojaron resultados estadísticamente significativos, quedando ambos con una p = 0,472 y p = 0,070 respectivamente.
Tabla 2: Asociación entre comorbilidad y prevalencia de complicaciones arteriales trombóticas objetivadas en la revisión de fichas clínicas de pacientes con Covid-19 del Hospital Regional de Coronel Oviedo, 2020 (n = 282)
Pearson chi2 (20) = 87.2344
Pr = 0.000
Tabla 3: Asociación entre Dímero D y prevalencia de complicaciones arteriales trombóticas objetivadas en la revisión de fichas clínicas de pacientes con Covid-19 del Hospital Regional de Coronel Oviedo, 2020 (n = 282)
Pearson chi2(1) = 6.1331 Pr = 0.013
Fisher’s exact = 0.016
1- sided- Fisher’s exact = 0.010
DISCUSIÓN
En la COVID-19 se evidencian diversas manifestaciones clínicas, que pueden ir desde leves a severas. La infección desencadena una respuesta inmunitaria, que provoca la liberación de distintos mediadores inflamatorios a la sangre. Entre ellos se encuentran las citocinas, que interaccionan con las plaquetas y con distintas proteínas de la coagulación, y favorecen la trombogénesis7.
Los datos demográficos objetivados en el presente estudio donde hay predominancia del sexo masculino correspondiendo al 71 % y una mediana de edad de 60 años, coinciden con el estudio realizado por Rey et al. donde la media de edad fue 69,6 ± 14,0 años y hubo un predominio de varones (66,7 %)6.
Con respecto a las comorbilidades de los pacientes de esta investigación, se pudo objetivar que el 46,5 % tenía más de un factor de riesgo cardiovascular, el 31,2 % tenía hipertensión, el 10 % presentaba el tabaquismo como factor de riesgo, el 8,8 % padecía de diabetes y el 3,5 % tenía dislipidemia. Onder et al. realizaron una investigación cuyos datos obtenidos confirmaron la asociación de la mortalidad con enfermedades cardiovasculares y diabetes; el 30 % tenían enfermedad coronaria, el 24,5 % fibrilación auricular y el 9,6 % antecedentes de accidente cerebrovascular. Solo tres pacientes (0,8 %) no tenían enfermedad subyacente y tres de cada cuatro tenían dos o más comorbilidades. Grasselli et al. con su investigación hallaron que la hipertensión arterial (49 %) y las enfermedades cardiovasculares (21 %) fueron las comorbilidades más frecuentes en los pacientes con COVID-19, Demostrando entonces que los datos hallados en la presente investigación coinciden en gran parte con los hallados por estos investigadores(8, 9).
La respuesta inflamatoria exagerada en la COVID-19 se caracteriza por una elevación de reactantes de fase aguda, en el presente estudio se encontró que el valor laboratorial más alterado fue la PCR con un 95 %, seguido de la Hemoglobina con un 51,4 %. La ferritina y el dímero D estuvieron alterados en similar proporción con 43,9 % y 43,2 % respectivamente. Sánchez et al. realizaron una investigación donde encontraron que hubo disminución significativa de la hemoglobina, linfocitos; elevación de la eritrosedimentación, dímero D, creatinina, γ-glutamil transpeptidasa y lactato deshidrogenasa en los pacientes que padecían de COVID- 19, sobre todo en los casos graves. En Paraguay en un estudio realizado por Montiel et al. buscaba conocer las características clínicas, laboratoriales y predictores de mortalidad en pacientes con COVID-19 internados en el Hospital Nacional, entre los hallazgos laboratoriales se encontraron entre los más frecuentes niveles elevados de PCR (92,1 %), de ferritina (91 %) y de dímero D (82 %). Los resultados hallados en esta investigación son coincidentes con la literatura consultada, además de serlo con estos estudios que se tomó como punto de comparación10-15.
Nuevamente tomando como referencia el estudio de Rey et al. (España, 2020) quienes se propusieron como objetivo determinar las complicaciones arteriales trombóticas en pacientes internados por COVID-19 en el Hospital Universitario La Paz, se diagnosticó a 87 pacientes con una trombosis arterial aguda: 17 pacientes con síndrome coronario agudo, 18 con trombosis arterial periférica aguda y 52 con ictus isquémico. En el presente estudio, el 88 % (n: 248) de los pacientes presentó una complicación arterial trombótica, además se pudo objetivar que el territorio arterial mayormente afectado es el periférico con un 50,7 %, el coronario se vio afectado en un 21,6 %, en el 10,3 % de los casos se vio afectado más de un territorio, y el cerebral se vio afectado en un 5,3 %(6, 16-20).
Se buscó asociar las variables de comorbilidad y prevalencia de complicaciones arteriales trombóticas, para ello se ha utilizado el Chi cuadrado de Pearson que arrojó una p= 0,000, demostrando que esta asociación es estadísticamente significativa. También se asoció la prevalencia de complicaciones arteriales trombóticas con algunos reactantes de fase aguda, la asociación con el dímero D arrojó una p= 0,013 utilizando el chi cuadrado de Pearson, posteriormente se aplicó el Test de Fisher arrojando como resultado una p= 0,010, demostrando que esta asociación es estadísticamente significativa. La asociación con los valores de ferritina y fibrinógeno no arrojaron resultados estadísticamente significativos, quedando ambos con una p= 0,472 y p= 0,070 respectivamente.
En el estudio de Trujillo-Araujo et al., cuyo objetivo fue describir los factores vinculados con aumento del riesgo de episodios trombóticos en la COVID-19, se atendieron 15 casos de trombosis agudas, el 17.5 % arteriales y el 8.8 % venosos; el 66.7 % (n = 10) correspondió a hombres. Se usó anticoagulación terapéutica y se practicaron procedimientos quirúrgicos. Se identificaron como factores de riesgo la presentación de alguna comorbilidad (p = 0.005) y el TTPa prolongado (p = 0.010), así como alteraciones en el dímero D. Podemos decir entonces, que los datos hallados en este estudio no distan demasiado de los encontrados en otros estudios a nivel internacional(12, 21-24).
Una de las limitaciones más importantes a la hora de realizar el estudio fue la mala calidad de algunas fichas clínicas de los pacientes, con datos incompletos y en algunos casos hasta poco confiables. Otra limitación fue la de la escasez de estudios previos de investigación sobre el tema, debido a que es un tema bastante nuevo, hay pocas informaciones y bastante repetitivas, dificultando bastante la comparación de los resultados obtenidos con otros estudios. Además de ello, el muestreo presento una importante limitación, puesto que, al ser no probabilístico, no presenta validez externa.
A modo de conclusión, es posible indicar que la alta tasa de complicaciones arteriales trombóticas en pacientes con COVID-19 es alarmante, además de la asociación del Dímero D y las comorbilidades con las complicaciones arteriales marca el norte del futuro del pronóstico de los mismos.
