INTRODUCCIÓN

Se ha postulado que más del 70 % de las mujeres antes de la menopausia son diagnosticadas de leiomiomas; de estas un 25 % presentan sintomatología grave ⁽¹.

En Ecuador el Instituto Nacional de Estadísticas y Censo (INEC) reporto a los tumores uterinos como la décima causa de morbilidad femenina, en el año 2012².

Los leiomiomas son tumores del miometrio, monoclonales y de características benignas, formados por matriz extracelular colágeno y fibronectina ⁽³.

Producen sangrado uterino anormal, presión en la pelvis, disfunción intestinal, poliuria, disuria, retención urinaria, lumbalgia, estreñimiento y dispareunia, la mayoría de los reportes evidencian lesiones múltiples, menores de 5 cm de diámetro. Lo habitual es que mientras más grande sea la masa, más sintomatología genere, deteriorando la calidad de vida de las pacientes afectadas ⁴.

El crecimiento de estas lesiones se apoya en el estímulo hormonal de estrógenos y progesterona.

Su pico de prevalencia se encuentra en la edad reproductiva y habitualmente involucionan después de la menopausia ⁵.

Las pacientes con leiomiomas presentan varias complicaciones importantes como: hemorragias intraabdominales, hemorragia masiva, anemia crónica, infertilidad, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino y se considera un factor de riesgo para desarrollo de cáncer de ovario ⁽⁶.

Por estas razones los leiomiomas se mantienen como una patología relevante, ya que genera altas tasas de morbilidad femenina. Por otro lado, presentaciones inusuales como la descrita en esta obra, demuestran que es una patología en la cual se puede aportar conocimientos vanguardistas y variantes de las presentaciones típicas de los leiomiomas.

Diagnóstico: La ecografía endovaginal es la modalidad de imagen de primera elección para el estudio de los leiomiomas y se apoya en las imágenes obtenidas por resonancia magnética, ya que permiten una evaluación más precisa en casos de lesiones múltiples ⁽⁷.

Existen varios tipos de leiomiomas y es necesaria una correcta clasificación para la planificación del tratamiento y la prevención de complicaciones ⁷.

La clasificación se basa en la ubicación del tumor en: subserosos (se proyectan fuera del útero), intramurales (dentro del miometrio), de la submucosa (se proyectan hacia la cavidad uterina) y cervicales ⁸.

Tratamiento: El tratamiento puede ser clínico o quirúrgico dependiendo de las características y necesidades propias de cada paciente.

Tratamiento clínico: Se puede realizar con anticonceptivos orales siendo el levonorgestrel intrauterino el más eficaz, el ácido tranexámico un agente antifibrinolítico, los antinflamatorios no esteroidales que reducen la pérdida de sangre y alivian el dolor, la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y los moduladores de los agonistas selectivos de los receptores de progesterona (SPRMs) entre otros ⁴.

Tratamiento quirúrgico: Se basa en la miolisis, miomectomía y/o histerectomía, que proporcionan una solución definitiva para los síntomas, sus limitantes son la preservación de la fertilidad ⁹.

En los últimos años se han desarrollado opciones de cirugía mínimamente invasiva para pacientes que desean preservar su útero o en aquellas que la cirugía no se puede realizar por comorbilidades ¹⁰.

Pronóstico: Se tiene registros de progresión de leiomiomas a leiomiosarcomas ¹¹, los cuáles conllevan a un mal pronóstico, y son responsables de una cuarta parte de las muertes por neoplasias uterinas en el mundo, con una sobrevida a 5 años que van desde 46-53 % ¹². Razón por la cual es importante el reporte de este tipo de casos de presentación inusual, y que requieren confirmación histopatológica.

CASO CLÍNICO

Mujer de 61 años, asintomática, sin antecedentes patológicos, ni hábitos tóxicos, negó alteraciones o patologías diagnosticadas en consultas ginecológicas previas. Su motivo de consulta fue una masa endometrial diagnosticada por ecografía endovaginal (Figura 1 A).

En la evaluación inicial se solicitó exámenes complementarios: elemental y microscópico de orina, biometría hemática, química sanguínea; los resultados obtenidos estuvieron dentro de parámetros normales.

Al examen físico, la especuloscopía evidencia masa redondeada de aproximadamente 2 cm de diámetro, paracervical izquierda, que no se describió en el estudio imagenológico previo. Con este hallazgo se decide hospitalización de la paciente para realizar biopsia de endometrio bajo anestesia general. Durante el procedimiento, con mínima manipulación, se lesionaron las paredes de la masa paracervical eliminando una secreción purulenta. Se tomó biopsia de endometrio para estudio histopatológico (Figura 1 B).

Figura 1: Ecografía y Especuloscopía. A. Ecografía endovaginal: Flecha negra: Muestra masa uterina de 6.81cm x 5.82cm. B. Visión externa macroscópica: Especuloscopía. Flecha negra: Orificio Cervical externo, Flecha blanca: Masa paracervical izquierda.  

Se solicitó también estudios de marcadores tumorales en sangre: CA 125: 12.3 UI/ml, Alfafeto proteína: 1.61 UI/ml, HE4: 54.36 pmol/L, Antígeno carcinoembrionario 1.09 ng/ml (resultados todos dentro de parámetros normales).

La biopsia endometrial reportó: ¨Endometrio constituido por glándulas tubulares rectas tapizadas por epitelio cilíndrico simple con estratificación sin cambios atípicos en un estroma celular muy rico en mitosis. Conclusión: Hiperplasia simple sin atipia¨. Con base en este resultado se descartó la etiología endometrial de la masa en estudio.

Se complementó la valoración con una tomografía simple y contrastada de abdomen y pelvis que concluyó: ¨Lesión expansiva en la cavidad endometrial, en el diagnóstico diferencial se sugiere como primera posibilidad sarcoma del estroma endometrial, menos probable cáncer de endometrio, adenomegalias intraperitoneales que sugieren metástasis (resultados que coincidían con resultados de ecografía y sospecha diagnóstica previa). Y esteatosis hepática moderada.¨

Considerando los resultados, se decidió resolución quirúrgica urgente mediante laparotomía exploratoria, que terminó en histerectomía abdominal con omentectomía. Los hallazgos quirúrgicos fueron: Útero de mediano tamaño, sin adherencias, superficie lisa, ovarios hipotróficos, no se encontró ganglios linfáticos engrosados, ni líquido libre en cavidad abdominal, epiplón de aspecto normal (Figura 2).

Figura 2: Pieza quirúrgica extirpada, útero y anexos. A. Visión macroscópica: Pieza quirúrgica extirpada: Útero y anexos, con corte longitudinal en cara anterior de útero, para exponer la presencia de lesiones en cavidad uterina. Flechas negras: Leiomiomas múltiples. B. Visión macroscópica: Pieza quirúrgica extirpada: Útero y anexos, con corte longitudinal en cara anterior de útero, para exponer lesiones en cavidad uterina. Flecha negra: Leiomioma submucoso; que demuestra extensión de la masa desde la pared uterina, para ocupar la cavidad endometrial. 

Los tejidos resultantes fueron enviados para análisis histopatológico, los resultados de la biopsia de la pieza quirúrgica fueron: Fibroleiomioma submucoso con degeneración hialina, grasa y mixomatosa, cervicitis crónica reagudizada, hiperplasia quística simple del endometrio, fibroleiomiomas uterinos intramurales, ovarios y trompas dentro de la normalidad. No se observa malignidad en la muestra examinada (Figura 3).

Figura 3: Cortes histológicos de pieza Quirúrgica post Histerectomía. A: Epitelio exo y endocervical: Morfología conservada, en el estroma subepitelial se observa infiltrado inflamatorio mixto disperso moderado y glándulas con dilatación quística. B: Endometrio: Se observan glándulas tubulares, rectas, revestidas por epitelio cilíndrico, sin atipias citológicas evidentes, algunas con dilatación quística y pseudoestratificación epitelial. 

DISCUSIÓN

El caso reportado se trató de un leiomioma de gran tamaño y de presentación inusual, por la ubicación, proyección de la lesión hacia el endometrio y ausencia de síntomas; que junto a los resultados de imagen nos orientaron inicialmente a pensar en diagnósticos de neoplasias malignas uterinas, mismas que distan mucho en cuanto a manejo, pronóstico y sobrevida de los leiomiomas.

Por lo observado en el caso, podemos decir que a pesar de su naturaleza benigna, los leiomiomas representan un importante problema de salud pública, ya que producen un nivel significativo de morbilidad, ausentismo laboral y elevados costos de atención sanitaria, y por su alta prevalencia son la principal causa de histerectomía en pacientes postmenopáusicas ¹³.

La tasa de recidiva de estas lesiones es baja. Un estudio reciente mostró que el riesgo de cáncer uterino entre las mujeres con presuntos fibromas que se sometieron a una histerectomía fue de aproximadamente 1 caso por 300 mujeres con una disminución del riesgo de progresión mientras mayor sea la edad al momento del diagnóstico ¹⁴.

Es importante mencionar que los hallazgos descritos en las imágenes obtenidas por tomografía de Abdomen y Pelvis de la paciente, que indicaron: ¨adenomegalias intraperitoneales que sugieren metástasis¨ no fueron consistentes con los hallazgos trasquirurgicos, ya que no se encontró ganglios engrosados durante la laparotomía, ni se reportó metástasis en los resultados de la biopsia. Pensamos que la inflamación reportada pudo desarrollarse por la cervicitis crónica secundaria a la presencia de material purulento en la pieza quirúrgica, que habría generado inflamación pélvica generalizada, misma que habría disminuido con el tratamiento clínico que recibió la paciente, durante la hospitalización preoperatoria.

Posterior a la histerectomía la evolución de la paciente ha sido satisfactoria y se encuentra en seguimiento periódico.

Entre las principales lecciones aprendidas con el caso, resaltamos que las evaluaciones ginecológicas de rutina deben incluir exámenes especializados de imagen pélvica, aun cuando esto pueda inicialmente aumentar los costos en la atención sanitaria, costos que serán contrarrestados con diagnósticos y tratamientos oportunos que generaran mayor sobrevida libre de enfermedad en pacientes correctamente tratadas.

Por otro lado, la ausencia de presentación típica o síntomas característicos de una patología no debe ser motivo para obviar exámenes complementarios que permitan un acercamiento correcto al diagnóstico definitivo incluso en casos de presentación inusual como que se ha reportado en esta obra.

CONCLUSIÓN

Los leiomiomas se mantienen como una patología de alta prevalencia y tienen un espectro de presentación clínica muy amplio, lo que los convierte en un desafío diagnóstico importante en la práctica clínica.