INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal agudo representa entre el 7 - 10 % de todos los accesos al servicio de urgencias¹. La apendicitis aguda, a su vez, es una de las causas más comunes de dolor abdominal que lleva a los pacientes a acudir al servicio de urgencias y el diagnóstico más común que se hace en pacientes jóvenes ingresados en el hospital con abdomen agudo².

La incidencia de apendicitis aguda ha ido disminuyendo de manera constante desde fines de la década de 1940. En los países desarrollados, la apendicitis aguda se produce a una tasa de 5,7 a 50 pacientes por 100.000 habitantes por año, con un pico entre las edades de 10 y 30 años³. Se ha sugerido que esta disminución tiene relación con un aumento en el consumo de fibras en la dieta².

Los cuadros de apendicitis aguda pueden presentarse a cualquier edad; sin embargo, es más común entre la segunda y tercera década de vida, siendo más frecuente en los individuos de raza blanca⁴. La relación entre ambos sexos es similar, aunque existe una leve diferencia a favor de los varones a medida que aumenta la edad².

Es conocido que el diagnóstico por lo general suele ser de fácil reconocimiento clínico en manos de un cirujano con experiencia. Sin embargo, puede tener una presentación clínica muy variada, y ofrecer serias dificultades diagnósticas, especialmente en niños, ancianos, embarazadas, obesos y en pacientes inmunosuprimidos, por lo que muchas veces logra confundir al médico tratante y llevarlo a tomar una conducta inadecuada⁵.

En el intento por perfeccionar la certeza sobre el diagnostico de apendicitis aguda se han creado escalas o sistemas de puntuación. Las mismas se encuentran basadas por lo general en la clínica del paciente y exámenes paraclínicos sencillos que permiten su implementación en la atención medica primaria y secundaria en vista a mejorar la asistencia médica de los pacientes⁶. La estratificación del riesgo de los pacientes con sospecha de apendicitis aguda mediante estos sistemas de puntuación clínica podría orientar la toma de decisiones para reducir los ingresos, optimizar la utilidad de las imágenes diagnósticas y prevenir exploraciones quirúrgicas negativas⁷.

Las puntuaciones clínicas por sí solas parecen ser suficientemente sensibles para identificar a los pacientes de bajo riesgo y disminuir la necesidad de exploraciones quirúrgicas negativas y por imágenes (como la laparoscopia diagnóstica) en pacientes con sospecha de apendicitis aguda⁸.

Actualmente, existe una escala diagnóstica de apendicitis aguda, la escala de Alvarado modificada, basada en la calificación de tres síntomas, tres signos clínicos y dos valores del hemograma⁹ (Tabla 1). Se ha reconocido que la aplicación de esta escala de valoración diagnóstica en casos de apendicitis aguda puede ser muy útil, en particular, en los servicios de atención ambulatoria y de urgencias del primer nivel de atención⁹.

Tabla 1: Escala de Alvarado modificada para el diagnóstico de apendicitis aguda 

La estratificación a los pacientes a partir de esta escala se realiza de la siguiente manera: una puntuación de 0 a 4 es negativo para apendicitis; 5 y 6 puntos indican una posible apendicitis (signos, síntomas y/o laboratorio consistente con apendicitis, pero no diagnóstica); 7 y 8 puntos indican una alta probabilidad de apendicitis y; finalmente, 9 y 10 puntos es indicativo de un cuadro de apendicitis aguda⁸.

Ante lo último expuesto, el objetivo del presente trabajo es evaluar la utilidad de la Escala de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis aguda en el Servicio de Urgencias del Hospital Nacional de Itauguá.

METODOLOGÍA

Estudio observacional descriptivo de corte transversal con muestreo no probabilístico de casos consecutivos realizado en el marco temporal de enero del 2018 a diciembre del 2019 en el servicio de cirugía general del Hospital Nacional de Itauguá.

Los criterios de inclusión fueron pacientes con edad mayor a 16 años con el diagnóstico clínico de apendicitis aguda. En tanto, los criterios de exclusión fueron aquellos pacientes que contaban con una historia clínica incompleta o que habiéndose realizado el diagnóstico de apendicitis aguda no fueron sometidos a apendicetomía o laparotomía exploradora por negativa del paciente a aceptar el tratamiento quirúrgico.

El reclutamiento de datos se realizó mediante revisión de fichas médicas del servicio de archivos del hospital correspondiente a pacientes internados en el servicio de cirugía general en dicho periodo de tiempo.

Las variables que se han tenido en cuenta para la elaboración del presente trabajo son los siguientes: edad (pacientes mayores de 16 años), sexo (hombres y mujeres), horas de evolución del cuadro clínico, examen físico (presencia de dolor abdominal, defensa, irritación en fosa iliaca derecha), datos laboratoriales (presencia de leucocitosis y neutrofilia), y hallazgos histopatológicos de apendicitis aguda.

Para la recolección de datos se utilizó una planilla electrónica de Microsoft Excel contenidos en las fichas de los pacientes para su posterior análisis y presentación estadística descriptiva.

Respecto a los asuntos éticos, se aplicaron los principios bioéticos en todos los casos.

Autonomía: se mantuvo mediante la confidencialidad de los datos de los pacientes, cuyas fichas fueron revisadas con previa autorización del servicio.

Justicia: no se realizó discriminación alguna, todas las fichas de los pacientes, que cumplieron con los criterios de selección, fueron incluidos en el estudio.

Beneficencia: los resultados serán dados a conocer al momento de publicarse este estudio, para que la comunidad se beneficie con el conocimiento del tema estudiado.

No maleficencia: se abstuvo de realizar acciones que perjudiquen a cualquiera de los pacientes incluidos en el estudio.

Por otra parte, los autores declaran no tener conflictos de intereses en el presente trabajo.

RESULTADOS

Se registraron 121 casos de apendicitis aguda, de los cuales se encontró una mayor frecuencia de apendicitis aguda en el sexo masculino con un total de 65, correspondiente al 53.71 % de los casos. La edad promedio fue de 26 años, presentándose el mayor número (n = 57) en el grupo etario comprendido entre 18 a 30 años. En el Gráfico 1 se presenta la distribución de pacientes por edad y sexo.

Gráfico 1: Distribución de pacientes clasificados por edad y sexo 

Respecto al tiempo de evolución del cuadro clínico, como se expresa en el Gráfico 2, la mayoría de los pacientes (n = 76) presentó un tiempo comprendido entre 12-24 horas; de los cuales el 65.78 % (n = 50) era del sexo masculino.

Gráfico 2: Horas de evolución del cuadro clínico en ambos sexos. 

Considerando la escala de Alvarado, el 100 % de los pacientes presentó como signo de inflamación local, dolor en fosa iliaca derecha. Así mismo, la presencia del signo de Blumberg se detectó en el 67 % de los pacientes (n = 82), mientras que la migración del dolor sólo estuvo presente en el 38 % de los casos (n = 47).

Por otra parte, la presencia de náuseas y/o vómitos se constataron en el 71 % de los pacientes (n = 86) y anorexia en el 38 % (n = 46). Respecto a la presencia de fiebre, se constata que el 45 % de los pacientes (n = 55) han presentado una temperatura >37.5 °C. En los análisis laboratoriales, el 76 % (n = 92) presentó leucocitosis con predominio de neutrófilos. En el Gráfico 3 se describen los hallazgos según la Escala de Alvarado.

Gráfico 3: Distribución de signos y síntomas según Escala de Alvarado 

Teniendo en cuenta la frecuencia de manifestaciones clínicas y laboratoriales de la Escala de Alvarado, se encontró que el 49.85 % de la muestra presentó un puntaje 8-10. Esta distribución se describe en la Tabla 2.

Con respecto a los resultados de anatomía patológica, de los 27 pacientes que acumularon un puntaje de 0 - 4 se constataron que 18 de ellos presentaron una apendicitis congestiva y que 5 de ellos no presentaron hallazgos histológicos compatibles con apendicitis. Por su parte, de los 34 pacientes que acumularon un puntaje entre 5 - 7 se constató que 20 de ellos presentaron una apendicitis flegmonosa, mientras que 1 de ellos no presentó un hallazgo histológico compatible con apendicitis. Por último, de los 60 pacientes que acumularon un puntaje entre 8 - 10, todos fueron histológicamente compatibles con apendicitis siendo la de mayor frecuencia la apendicitis flegmonosa con un total de 30 pacientes. En el Gráfico 4 se describe con mayor detalle el hallazgo según anatomía patológica.

Gráfico 4: Resultados de anatomía patológica 

La tasa de apendicectomías negativas, es decir, hallazgo de apéndices normales tras la realización de la cirugía, fue de 7.26 % (6/121).

DISCUSIÓN

El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la urgencia, siendo la apendicitis aguda una de las entidades más usuales dentro de la causa⁸. El diagnóstico por lo general no presenta dificultades cuando la presentación clínica es clásica, pues una completa anamnesis y un examen clínico detallado permiten llegar a él sin mayores incertidumbres.

En los datos sociodemográficos del estudio se ha encontrado que la frecuencia del sexo masculino fue superior, con una media de edad de la muestra de 26 años. Este hallazgo coincide con un estudio realizado por Velázquez et al¹⁰, en donde se describe que el rango de edad del grupo de población menor a los 30 años representó el 58.4 % de la muestra, presentando un predominio entre la primera y tercera década de la vida. También describe un predominio de la patología en el sexo masculino.

La mayoría de los pacientes presentaron los síntomas dentro de las 12 a 24 horas, en comparación con el estudio realizado por De Quesada¹¹ en donde el tiempo de evolución fue de 25 horas en promedio. Por otra parte, Trujillo¹² presentó en su estudio un tiempo de evolución prehospitalaria con una media de 40 horas. Hernández¹³, en tanto, presentó un tiempo de evolución previo a la valoración médica de 40.9 horas, con un rango de 12 a 96 horas.

Los resultados de nuestro estudio sugieren que la escala de Alvarado presenta un papel importante para diagnosticar la apendicitis aguda. Los hallazgos más frecuentes fueron el dolor en fosa iliaca derecha en el 100 % de los casos y en los datos laboratoriales la leucocitosis con neutrofilia estuvo presentes en el 76 % de los casos. Al consultar con la bibliografía, el estudio publicado por Fernández et al¹⁴ describe que los síntomas más frecuentes fueron náuseas y/o vómitos; mientras que el signo con mayor predominio fue defensa abdominal y el paraclínico que, de manera habitual se encontró positivo, fue leucocitosis. A diferencia de lo descrito por Peralta et al¹⁵ quien encontró que el síntoma principal fue dolor en la fosa iliaca derecha seguido por la migración del dolor abdominal desde epigastrio o región periumbilical a fosa iliaca derecha.

Los resultados de histopatología revelaron que, de los 121 pacientes, se confirmaron 115 casos de apendicitis, equivalente al 95 % de la muestra, en comparación con el estudio de Velázquez¹⁰ donde se describió que de las 113 apendicectomías realizadas en el periodo se confirmó la apendicitis aguda en sus diferentes estadios en 92 casos (81.4 %), reportándose apéndices histológicamente normales en 21 casos (18.6 %).

Por último, conviene resaltar las delimitaciones del presente estudio, de entre las cuales las principales son la no realización de un cálculo de tamaño muestral adecuado ya que se trata de un estudio con muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Otro elemento que puede destacarse como limitación de esta investigación es la presencia de heterogeneidad en la muestra en términos de edad promedio y sexo.

CONCLUSIÓN

Ante lo anteriormente expuesto, este trabajo revela que la Escala de Alvarado es una herramienta útil e importante para la aplicación sistemática de un score diagnóstico en los servicios de urgencia, fundamentalmente para puntuaciones mayores de 7.

A partir de la realización de este estudio, se comprueba que, a puntajes más elevados obtenidos en la escala de Alvarado, se han hallado menor presencia de apéndices sanos, lo cual ayuda en gran manera a evitar apendicectomías negativas.

Se destaca entonces que, dentro de los principales beneficios de dicha escala se encuentra la identificación adecuada de pacientes con un abdomen quirúrgico que requieran una cirugía de urgencia, con lo cual puede ayudar a disminuir consecuentemente el margen de error diagnóstico y las posibles implicaciones sanitarias, económicas y legales.