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INTRODUCCIÓN
Desde el inicio de la pandemia declarada en marzo del 2020 por la Organización Mundial de la Salud, los primeros estudios publicados describieron ampliamente acerca de la afección pulmonar y multisistémica del virus SARS-CoV-2. La piel, que no se ve excluida de esta afección, al inicio descripta como hallazgo poco frecuente, pero actualmente se estima que hasta un 20 % de los pacientes con COVID-19 presentan algún tipo de manifestación dermatológica que coincide con la infección aguda, aunque en otros casos se manifiesta después del alta hospitalaria1-5.
El grupo español PIEL y COVID, en base a los datos de 375 pacientes, evaluados en un lapso de 2 semanas, propuso una clasificación de las manifestaciones cutáneas de COVID-19 organizada en 5 patrones clínicos: 1) Pseudoperniosis en un 19 % de los pacientes; 2) Vesicular, en un 9 %; 3) Urticariforme, en un 19 %; 4) Maculopapular en un 47 %, y 5) Vasculonecrótico en un 6 % del total de los pacientes6. Esta clasificación fue aceptada y aplicada por otros grupos que la utilizaron para describir sus hallazgos7,8.
En una revisión de 2051 casos de COVID-19, realizada en un hospital de Madrid al inicio de la pandemia, 24 pacientes presentaron lesiones cutáneas acroisquémicas; identificando cuatro patrones clínicos diferentes: fenómeno de Raynaud atípico (AFR) 4 casos, pseudopernio (PP) 5 casos, isquemia microcirculatoria severa (lívedo, púrpura) con pulso preservado (SMI) 6 casos y gangrena seca con arteriosclerosis obliterante (GS) 9 casos, estos dos últimos consideradas formas severas. Estas manifestaciones se presentaron durante la infección, pero un importante grupo fue una expresión tardía de la infección por COVID-199.
En las biopsias de piel de estos casos se describieron vasculopatía trombogénica pauciinflamatoria, con depósito de C5b-9 y C4d tanto en la piel con afectación grave como en la piel de apariencia normal. Además, hubo presencia de glicoproteínas spike COVID-19 con C4d y C5b-9 tanto en los tabiques interalveolares como la microvasculatura cutánea en 2 casos examinados. Esto corresponde a un tipo de síndrome de lesión microvascular mediado por la activación de las vías del complemento y un estado procoagulante asociado 10.
El objetivo de la comunicación es describir las características demográficas, clínicas, laboratoriales y evolutivas de 6 casos de COVID-19 con lesiones acroisquémicas observadas por los autores.
METODOLOGÍA
Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de casos de COVID-19 confirmados por PCR con lesiones acroisquémicas, que fueron interconsultados en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional (4 casos) y de la consulta privada en Asunción (2 casos) en el periodo julio 2020 a julio 2021. Se incluyeron pacientes de ambos sexos y todas las edades, que presentaron lesiones acroisquémicas clasificadas como severas (SMI y GS) y fueron excluidos los atribuidos a otras causas como infecciones, colagenopatías o crioglobulinemias. Se estudian las siguientes variables, sexo, edad, tiempo de aparición de las lesiones en relación con los días de la COVID-19, tipo de lesión cutánea, gravedad de la enfermedad, comorbilidades, localización, dímero D y proteína C reactiva, perfil colagénico (ANA, antiDNA, ENA, C3, C4, anticuerpos antifosfolípidos, ANCA-c, ANCA-p), histopatología, ecodoppler arterial y venoso, tratamiento y evolución.
Se resguardó la identidad de los pacientes, no se les expuso a ningún riesgo innecesario y las fotos no permiten identificarlos.
RESULTADOS
En el periodo mencionado se hallaron 6 casos de lesiones acroisquémicas severas, todas en miembros inferiores, en pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19.
En cuanto al sexo 3 mujeres y 3 varones y el promedio de edad fue 61,6 años con una mediana de 72 años. Todos los pacientes presentaban alguna comorbilidad.
Las presentaciones clínicas fueron SMI y GS, 2 y 4 casos respectivamente.
Todos los pacientes presentaron elevación de proteína C reactiva y dímero D (DD) (para un valor normal inferior a 500 ng/ml) y solo un paciente presentó imagen ecográfica de obstrucción arterial.
La histología realizada en 5 casos demostró la lesión vascular.
Estos datos son presentados en la Tabla 1
Tabla 1: Características clínico-demográficas de pacientes con lesiones acroisquémicas severas y COVID-19. Servicio de Dermatología-Hospital Nacional.
VN: valor normal; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; LNH: linfoma no Hodgkin en remisión; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; NR: no realizado; PCR: proteína C reactiva.
Fig. 1: isquemia microcirculatoria severa. A. Caso 1 Patrón livedoide con placas purpúricas en miembro inferior. B. Caso 2 Patrón livedoide de aspecto purpúrico en dorso de pie.
Fig. 2: gangrena seca en miembros inferiores. A. Caso 3 Necrosis distal y patrón livedoide purpúrico en dorso de pie y pierna. B. Caso 4 Necrosis de dedos y patrón livedoide en planta de pie.
Fig. 3: histopatología tinción H y E. A y B. Caso 1 Se observa trombos de fibrina en luces vasculares con atrapamiento de eritrocitos. Infiltrado perivascular constituido por linfocitos y eritrocitos extravasados. C. Caso 4 Formación ampollar intraepidérmica cuyo techo está constituido por parte del estrato espinoso superior granuloso y córneo. D y E. Caso 4 Dermis reticular vasos arteriolares con trombosis en su luz, organizados y algunos en etapa de recanalización.
En cuanto al periodo del inicio de la enfermedad y las lesiones vasculares, en promedio fueron de 25 días en SMI y 18,5 en la GS.
El tipo de atención fue internación en cuidados generales 4 casos, 1 en cuidados intensivos y 1 ambulatorio.
Los casos de SMI se presentaron en pacientes que presentaron cuadros leves de COVID-19 mientras que los casos de GS en pacientes con cuadros moderados a graves.
En cuanto al manejo, todos recibieron anticoagulantes, 5 corticoides y 3 antiagregantes.
La evolución de los 2 casos de SMI fue resolutiva mientras que de los casos de GS 2 necesitaron amputación, 1 obitó y otro solicitó alta sin aún estar resuelto el problema. Todos estos datos se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2: características clínicas de pacientes con lesiones acroisquémicas y Covid-19. Servicio de Dermatología - Hospital Nacional.
| Características clínicas | Isquemia microcirculatoria severa | Gangrena Seca |
|---|---|---|
| Días desde el inicio de la enfermedad hasta el evento vascular-cutáneo | 25 (5-45) | 18.5 (8-45) |
| Tipo de Atención | ||
| Ambulatorio | 1 | 0 |
| Internación en sala común | 1 | 3 |
| Internación en Cuidados Intensivos | 0 | 1 |
| Neumonía Viral | 0 | 4 |
| Severidad de la enfermedad Covid-19 | ||
| Leve | 2 | 1 |
| Moderada | 0 | 2 |
| Grave | 0 | 1 |
| Tratamiento del evento vasculo-cutáneo | ||
| HBPM | 1 | 4 |
| ACO* | 1 | 0 |
| Antiagregantes | 1 | 2 |
| Corticoides | 2 | 3 |
| Evolución | ||
| Resolución | 2 | 0 |
| Amputación | 0 | 2 |
| Óbito | 0 | 1 |
| Alta voluntaria | 0 | 1 |
HBPM: heparina de bajo peso molecular; ACO: anticoagulante oral rivaroxaban.
DISCUSIÓN
En esta serie de 6 casos de lesiones acroisquémicas severas en el contexto de COVID-19, 4 eran mayores de 70 años. En la serie de Alonso et al., los casos severos tenían un promedio de edad de 74 años y en la de Magro et al. de 5 casos 3 también tenían más de 60 años. Observamos una paridad de ambos sexos, pero los casos más severos predominaban en el masculino. En la de Alonso y Magro también predominaban en el masculino 9,10.
Los casos de SMI se observaron en una mujer joven y en otra mayor y en ambas la evolución fue favorable. En otra comunicación las lesiones de SMI se observaron en personas de mayor edad (9.
Todos los pacientes presentaban comorbilidades, predominando la hipertensión arterial (HTA); que también fue la más frecuente en otras series, en éstas seguida de dislipidemia, diabetes mellitus y obesidad (6,9.
El 34 % de los casos se presentaron durante el curso agudo de la enfermedad y 66 % posterior a dicho período, con un promedio de 25 días en la SMI y 18,5 días en la GS, llegando incluso a presentarse en algunos casos 45 días después del inicio de los síntomas. Esto ya fue descrito por otros autores donde la mayoría de los casos también se presentaron como una manifestación tardía de la enfermedad (9,11.
En cuanto al patrón clínico y evolución predominaba la GS, que es la expresión más severa. En este grupo 2 requirieron amputaciones y 1 óbito. En otra serie de 15 casos graves 9 eran GS y 6 SMI lo que en porcentajes es equiparable a lo observado en esta casuística 9. En otra serie 5 de los 7 casos que presentaron la forma más severa, obitaron 12.
El DD fue elevado en todos los casos, pero mucho mayor en los casos de GS como ya fue observado por otros autores (9.
Los hallazgos histológicos encontrados en 4 de los 5 casos son similares a otra serie, en la que se analizaron 5 pacientes con afectación pulmonar grave, DD elevado y lesiones cutáneas vasculo-necróticas (10.
CONCLUSIÓN
Los hallazgos de lesiones cutáneas acroisquémicas de tipo livedo-necróticas en pacientes que cursan o han cursado con COVID-19 son poco frecuentes, se presentan por lo general en personas mayores y se asocia a un peor pronóstico en cuanto a morbimortalidad. La presentación de algunos casos en forma tardía obliga a un seguimiento y control estricto de los pacientes a la alta clínica.
Una debilidad del trabajo es que no es resultado de un estudio sistemático de manifestaciones cutáneas relacionadas al COVID 19, que hubiese permitido conocer la frecuencia de estas lesiones.
