INTRODUCCIÓN

La conceptualización y clasificación de los trastornos alimentarios han cambiado en los últimos años: 1°) Agregándose el trastorno de atracones y el trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos a los dos diagnósticos más conocidos y consolidados (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa); 2°) Reclasificándose bajo el nombre de trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos¹. Estos cambios se han hecho efectivos tanto en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Mundial de Psiquiatría (DSM-5), publicado en 2013², y en el 11ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, publicada en 2019³.

La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son trastornos de la alimentación caracterizados por la internalización del ideal de delgadez y conductas extremas de control de peso, con sobrevaloración del peso y la figura, y donde la preocupación por la imagen corporal es de gran importancia en la valoración de uno mismo¹.

La anorexia nerviosa es una condición clínica de auto inanición, en la que las personas afectadas tienen bajo peso y se involucran en comportamientos para evitar el aumento de peso. Las personas con bulimia nerviosa no tienen bajo peso y están inmersas en un ciclo de atracones y purgas y/o ejercicio compulsivo⁴.

Los datos epidemiológicos revelan que la mayoría de las personas que padecen este grupo de trastornos son mujeres⁵. En el mundo occidental, la prevalencia de anorexia nerviosa oscila entre el 0,2 % y el 0,8 % de la población general, y entre el 1 % y el 2 % de los adolescentes⁵. Una investigación realizada en Estados Unidos de América, en estadounidenses de habla inglesa, informó que el 0,9 % de las mujeres y el 0,3 % de los hombres han experimentado anorexia nerviosa en su vida, mientras que la tasa de bulimia nerviosa es del 1,5 % para las mujeres y 0,5 % para los hombres⁶.

El riesgo es particularmente alto en mujeres entre 12 y 30 años. El bullying y otras formas de trauma psicológico parecen tener un papel en la etiología de estos trastornos, que repercuten en el dominio emocional y social del individuo, provocando cambios en su autoestima, su identidad y su autonomía personal. Los diagnósticos de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa comparten rasgos de alteración de la autoimagen y del esquema corporal⁵.

Por otra parte, el trastorno de atracones y el trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos no tienen a las preocupaciones sobre la imagen corporal como criterios básicos para el diagnóstico. Estos son trastornos de la conducta alimentaria, el primero de atracones recurrentes sin purgas regulares y el segundo de evitación y aversión a la comida y la ingesta¹.

Un trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos que no cumple con la frecuencia conductual u otros criterios de uno de los principales trastornos alimentarios y cuyos problemas están menos conceptualizados, anteriormente denominado “Trastorno de la conducta alimentaria no especificado”^7,8, ahora se clasifica como “Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos especificado” o como “Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no especificado” en el DSM‐5². Dentro del primer grupo se encuentran la anorexia nerviosa atípica; la bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limitada); el trastorno de atracones (de frecuencia baja y/o duración limitada); el trastorno por purgas; y, el síndrome de ingesta nocturna de alimentos⁹.

Los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos están asociados con importantes efectos físicos y morbilidad psicosocial. Asimismo, existe evidencia que la presencia de un trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos tiene un gran impacto negativo en la calidad de vida de las personas, afectando especialmente a los aspectos psicológicos de la salud. Lo anterior se da incluso en ausencia de un trastorno “completo” (es decir, casos subclínicos o subumbrales). El grado de deterioro de la calidad de vida aumenta a medida que aumentan los síntomas del trastorno en cuestión¹⁰.

Para todos los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos, el tratamiento principal, según se describe en las directrices nacionales e internacionales actuales, es una forma de terapia psico-conductual que, en la mayoría de los casos, se puede proporcionar de forma ambulatoria¹¹. Aquellas personas que no mejoran, pueden ser manejadas a través de hospitalizaciones parciales (hospital día) o completas^11,12. Además de la terapia psicológica específica, el tratamiento debe abordar las comorbilidades nutricionales, físicas y de salud mental importantes, a través de un equipo multidisciplinario¹², conformado por profesionales de la psiquiatría, psicología, nutrición, medicina interna, endocrinología, entre otros.

Con base en todo lo anterior, el objetivo principal de esta investigación es determinar la proporción de pacientes con riesgo de padecer algún trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos, aportando así importantes datos epidemiológicos en población general paraguaya, lo que ayudaría en el establecimiento de diagnósticos precoces, que son mandatorios para el éxito de cualquier programa terapéutico.

METODOLOGÍA

Diseño, muestreo y variables

Fue un estudio observacional, descriptivo, de asociación cruzada, y temporalmente prospectivo. El muestreo fue no probabilístico, de casos consecutivos. Las variables estudiadas fueron: edad (en años cumplidos); sexo (hombre, mujer); ocupación laboral (empleado, desempleado, estudiante); formación académica (primaria, secundaria, universitaria); localidad donde reside (Asunción, Central, Interior); estado civil (soltero, casado, viudo, divorciado, unión libre); y, puntuación obtenida en la versión española de la Eating Disorder Examination Questionnaire (S-EDE-Q).

Instrumento

Una encuesta en línea fue diseñada en Google Forms, y difundida a nivel nacional a través de redes sociales (Facebook, Twitter, Instagram) y aplicaciones de mensajería (Whatsapp, Telegram). Todos los participantes recibieron información completa sobre el propósito del estudio, privacidad y utilización de datos. Adicionalmente, se les proveyó de información relativa a la salud mental y de datos de contacto de la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción para consultas específicas. Al inicio de la encuesta en línea, a los participantes se les pidió que confirmen que eran mayores de edad y que voluntariamente aceptaban participar de la investigación.

La encuesta poseía una sección para recolectar datos sociodemográficos. En otra parte, la encuesta en línea contenía la versión española de la Eating Disorder Examination Questionnaire (S-EDE-Q). Este cuestionario permite la obtención de tres niveles de datos: en un primer nivel, ítems diagnósticos para evaluar la ausencia o presencia de determinadas conductas que permiten la confirmación o la exclusión de un trastorno alimentario determinado; en un segundo nivel, hay 22 ítems divididos en 4 subescalas: 5 ítems miden restraint (restricción); 5 evalúan eating concern (preocupación por la comida); 5 buscan weight concern (preocupación por el peso); y, 7 se enfocan en shape concern (preocupación por la figura). En el último nivel se evalúan los aspectos de actitud y conductuales de los trastornos alimentarios. Cada respuesta del paciente es evaluada en una escala de 0 a 6 puntos, respecto a intensidad o frecuencia. La significancia clínica está dada por el porcentaje de participantes que puntúen ≥ 4,0 en cada subescala previamente mencionada^13,14.

Asuntos estadísticos

El tamaño de muestra fue calculado usando el paquete epidemiológico Epidat 4.2 (Organización Panamericana de la Salud, Junta de Salud de Galicia y Universidad CES de Colombia). Asumiendo una frecuencia esperada de trastornos alimentarios del 9 %¹⁵, un nivel de confianza del 95 % y una precisión del 2,9 %, la muestra mínima quedó establecida en 375 participantes¹⁶.

Los datos fueron cargados en una planilla de cálculo, para luego ser procesados con el programa PSPP. Se utilizó estadística descriptiva para todas las variables: resumiendo las variables categóricas con frecuencias y porcentajes, y las numéricas con medidas de tendencia central y de dispersión. Para buscar asociaciones entre variables numéricas se utilizaron la prueba T de Student y ANOVA, según sea apropiado. Para cuantificar los riesgos se utilizó Odds ratio. La significancia estadística se estableció para un valor de p<0,05.

Asuntos éticos

El estudio se enmarcó en la línea de investigación “Epidemiología y psicopatología de los trastornos mentales” (instalada por Resolución D. N° 1950/2017 del Decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción) y fue aprobado por la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción. Se respetaron los principios de ética aplicados a la investigación y la participación fue libre y voluntaria. Se respetaron los principios de autonomía, beneficencia y no maleficencia y de justicia, de acuerdo a la Declaración de Helsinki. En todo momento se respetó el anonimato de los participantes, pues no se recabaron datos que pudieran permitir la identificación de los mismos.

RESULTADOS

De la investigación participaron 375 personas, de las cuales el 70,9 % era del sexo femenino. Las edades estaban comprendidas entre los 18 y 72 años, con una media de 31 ± 9 años. La mediana de edad fue de 28 años, lo cual indicó que la mitad de la muestra tenía al menos esa edad. La edad más frecuente fue 29 años. El 67,3 % tenía un empleo, el 9 % estaba desocupado y el 32,2 % era estudiante.

El 57,6 % residía en el Departamento Central de Paraguay. El 68,8 % de los encuestados estaba soltero. En cuanto a la formación académica, el 84 % tenía formación universitaria. El detalle del resto de las variables sociodemográficas se puede ver en la Tabla 1.

En la Tabla 2 se pueden observar las medias y desvíos estándar de las puntuaciones obtenidas en las diferentes subescalas de la Eating Disorder Examination Questionnaire (S-EDE-Q). La significancia clínica se da cuando el entrevistado puntúa 4 o más puntos en alguna de ellas. Como se puede apreciar, existe mucha dispersión entre las respuestas, puesto que los desvíos estándar son altos en comparación a las medias.

Analizando los datos cuantitativos de la Tabla 2 desde un punto de vista cualitativo y usando el punto de corte antedicho, se puede ver que el 32,3 % tiene significancia clínica en la subescala “preocupación por el peso”, y el 22,7 % en lo que respecta a “preocupación por la figura”.

En cuanto a la puntuación global, que es la media entre los puntajes de las cuatro subescalas, se obtuvo una media de 2,09 ± 1,5 puntos. Utilizando el mismo punto de corte de significancia clínica, se observó que 51 participantes (13,6 %) tienen indicios de padecer algún tipo de trastorno alimentario.

Se encontró relación significativa entre todas las subescalas y el sexo, ya que en todos los casos las mujeres tenían puntajes más altos en comparación a los hombres (p<0,001). También se encontró relación significativa entre el estado civil y los puntajes, ya que los solteros tenían puntajes más altos que los casados (p = 0,003).

Se encontró correlación estadísticamente significativa entre la edad y la subescala “preocupación por la comida” (r = -0,179, p < 0,01), “preocupación por el peso” (r = -0,192, p < 0,01), “preocupación por la figura” (r = -0,193, p < 0,01) y con el puntaje total (r = -0,185, p < 0,01). En todos los casos la correlación fue inversa, lo que indica mayores puntajes en las personas más jóvenes; sin embargo, todas las correlaciones fueron débiles.

En cuanto a la evaluación del riesgo con respecto al sexo, se obtuvo un OR de 2,4 (IC95 % 1,1 - 5,3), lo que indica que las mujeres tienen 2,4 veces más chances de tener indicios de trastornos alimentarios en comparación a los hombres. En cuanto al estado civil, se obtuvo un OR de 2,7 (IC95 % 1,2 - 5,9), lo que indica que los solteros tienen 2,7 veces más chances de tener indicios de trastornos alimentarios en comparación a los no solteros.

En la Tabla 3 se pueden observar ciertas conductas y sensaciones que tuvieron los entrevistados en los últimos 3 meses. Todas están asociadas a un mayor chance de tener indicios de trastornos alimentarios, a excepción de realizar ejercicio físico, ya que el OR no fue significativo. Se vio que aquellas personas que mencionaron provocarse el vómito tienen 22,9 más chances.

Cabe destacar que, de las mujeres encuestadas, el 23,3 % presentó alteraciones en la menstruación en los últimos 3 meses.

DISCUSIÓN

La importancia clínica de realizar un tamizaje de los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos radica en que, muchas veces, los mismos no son detectados a tiempo, sino cuando los pacientes tienen ya disfunciones a nivel físico y mental por su causa. Un diagnóstico oportuno y precoz mejora el pronóstico, puesto que permite establecer a tiempo un tratamiento adecuado¹⁷.

En esta investigación se pudo observar que, de todos los participantes, el 13,6 % tenía indicios de padecer algún tipo de trastorno alimentario, al superar el punto de corte establecido en el instrumento de medición. Este porcentaje es menor que el 19,5 % reportado por autores de Colombia¹⁸, pero mayor que el 10,1 % encontrado en una muestra de estudiantes de Medicina¹⁹.

Esta frecuencia es también mayor a la estimada mundialmente, que se encuentra en el orden del 0,89 al 3,32 %²⁰. Esta diferencia puede deberse principalmente al instrumento utilizado, puesto que el mismo posee una alta sensibilidad (ideal para realizar un tamizaje), lo que explica el mayor número encontrado. Además, la frecuencia varía dependiendo de la población estudiada; por ejemplo, los pacientes que consultan en una unidad de obesidad muestran que el 44,9 % de los de los mismos presenta trastornos de la imagen corporal²¹.

Las mujeres mostraron tener 2,4 veces más chances de padecer un trastorno alimentario en comparación con los hombres, estando esto en consonancia con la literatura especializada, que menciona que estas patologías ocurren predominantemente en mujeres²². Sin embargo, recientes investigaciones informan que esta brecha no es tan marcada y que la patología en sí se desarrolla de similar manera tanto en hombres como en mujeres²². Vale la pena mencionar que ciertas poblaciones, como modelos y bailarinas, buscan controlar rigurosamente la forma de sus cuerpos²³.

En este estudio se encontró asociación entre el estado civil y el posible desarrollo de un trastorno alimentario, observándose que los solteros tienen 2,7 veces más chances de tener indicios de trastornos alimentarios en comparación a los no solteros. Lo anterior podría deberse a que los solteros están más preocupados por su imagen corporal y ello repercute en su alimentación y en sus conductas alimentarias. La relación entre la imagen corporal y el estado civil ha sido ya estudiada en otras investigaciones²⁴.

Entre las conductas que se asociaron a un mayor chance de tener algún tipo de trastorno alimentario, destaca el hecho de provocarse el vómito para controlar la figura o el peso, ya que aumenta el riesgo en 22 veces respecto a aquellos que no han tenido esa conducta. Esto es importante, puesto que este comportamiento puede ser detectado por amigos o familiares, facilitando así un diagnóstico precoz. Se debe recordar que las consecuencias en la salud física de la práctica continua de vómitos autoinducidos abarcan caries dental, agrandamiento de las glándulas salivales, enfermedad por reflujo gastroesofágico y desequilibrio electrolítico, que puede ser mortal²⁵.

Otra de las conductas que presenta mucho riesgo es el uso de laxantes. En nuestra investigación, las personas que dicen haber utilizado laxantes muestran 6,8 veces más riesgo de tener un trastorno alimentario en comparación con las que no los utilizan. El abuso de laxantes, también, puede causar desequilibro hidroelectrolítico y deshidratación²⁵.

Entre las limitaciones de la investigación puede mencionarse que el muestreo no es del tipo probabilístico, por lo que las conclusiones solo pueden ser aplicadas a la muestra y no extrapolarse a la población general; sin embargo, se ha visto que los resultados encontrados están en concordancia con otras investigaciones demostrando la validez externa del presente estudio. Otra limitación se basa en el hecho de no haber preguntado sobre diagnósticos o tratamientos previos en salud mental. Finalmente, una última limitación la constituye el instrumento utilizado, puesto que la mejor forma de estudiar diagnósticos en salud mental es a través de una entrevista clínica; sin embargo, el objetivo de la investigación fue realizar un tamizaje entre aquellos que requerirían eventualmente una consulta. Asimismo, se ha demostrado que las entrevistas realizadas a través de Internet son igualmente válidas que las aplicadas de manera presencial²⁶ y existen investigaciones que han utilizado con éxito esta metodología²⁷.

CONCLUSIÓN

A modo de conclusión es posible indicar que esta investigación reveló que el 13,6 % de los participantes tiene indicios de padecer algún tipo de trastorno alimentario, que las mujeres mostraron tener 2,4 veces más chances de padecer un trastorno alimentario en comparación con los hombres y que existen una serie de factores (estado civil, conductas autolesivas como inducirse el vómito o utilizar laxantes), que están asociados a un mayor riesgo para el desarrollo de algún tipo de trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos.