INTRODUCCIÓN

La artritis séptica es la anidación y proliferación de un germen en una cavidad articular, cursa con una respuesta inflamatoria aguda y se considera una urgencia médica por el rápido deterioro anatómico y funcional que produce. Es de baja ocurrencia, pero de alta morbilidad, con hospitalizaciones prolongadas, procedimientos invasivos asociados, secuelas y letalidad. Puede presentarse en una o en varias articulaciones y a cualquier edad, pero son más propensos los sujetos con factores de riesgo típicos para infecciones como la diabetes mellitus y otras inmunodepresiones ^1-3.

La mayoría de las artritis sépticas se adquiere por vía hematógena, favorecida por el hecho anatómico que el tejido sinovial carece de una membrana basal. Se manifiesta con impotencia funcional, dolor articular y tumefacción con fiebre elevada (>38,5° C). Son varios los organismos que la producen siendo las infecciones bacterianas las más frecuentes^3,4.La etiología habitual es Staphylococcus aureus, seguida de otras bacterias gram positivas como Streptococcus spp⁵. En adultos jóvenes y adolescentes Neisseria gonorrhoeae es el microorganismo causal a tener en cuenta. En las formas crónicas se detecta Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias atípicas, particularmente en pacientes inmunodeprimidos ^6-8.

El análisis del líquido articular permite llegar al diagnóstico definitivo, la obtención del líquido sinovial se realiza mediante la artrocentesis, procedimiento que tiene indicación diagnóstica y terapéutica, permite el examen citológico, bacteriológico, bioquímico e inmunológico^9,10.

Los pacientes con artritis séptica justifican el drenaje articular, ya que esta afección representa un absceso cerrado. Los enfoques para el drenaje articular para el tratamiento de la artritis séptica en adultos incluyen aspiración con aguja, drenaje artroscópico o artrotomía (drenaje quirúrgico abierto). La elección del enfoque depende de factores clínicos que incluyen la articulación afectada y la duración de la infección ¹¹.

El tratamiento está dirigido a controlar el proceso inflamatorio, erradicar el agente y prevenir la mortalidad y secuelas, por tanto, se debe iniciar inmediatamente después de completar la evaluación clínica y la toma de material para cultivo¹². Se recomienda el tratamiento empírico con vancomicina y cefalosporinas de tercera generación^13,14. El régimen antibiótico posterior debe adaptarse a los resultados de cultivo y susceptibilidad cuando estén disponibles, como ejemplo, la vancomicina debe suspenderse en pacientes con infecciones estafilocócicas o estreptocócicas que son susceptibles a la terapia con betalactámicos ¹⁵.

El pronóstico de la artritis séptica depende de la edad del paciente, el estado inmunológico, la virulencia del germen causal y el retraso en el inicio del tratamiento. En orden de frecuencia las complicaciones son: sepsis, extensión a partes blandas, daño permanente de la articulación, amputación, artrodesis, osteomielitis, óbitos¹⁶. Las principales secuelas en los pacientes con artritis séptica corresponden a dolor debilitante, limitaciones de la movilidad articular y artrosis. La mortalidad por artritis séptica depende de afecciones comórbidas, como edad avanzada, enfermedad renal o cardíaca e inmunosupresión^17,18.

El propósito de este estudio es describir las características clínicas de las artritis sépticas en pacientes adultos en varios Servicios de internados de del Hospital Nacional entre los años 2015 y 2019, centro de referencia de la salud pública del Paraguay. Esto permitirá tomar medidas oportunas y eficaces en el futuro con esta patología.

Los objetivos de esta investigación fueron describir las características clínicas y demográficas (edad, sexo, procedencia) y clínicas (comorbilidades, aislamientos microbianos) de pacientes con artritis séptica, además de determinar el tratamiento realizado y la mortalidad en pacientes con diagnóstico de artritis séptica.

METODOLOGÍA

Se aplicó un diseño observacional, descriptivo, retro y prospectivo, de corte trasversal. Los sujetos del estudio fueron varones y mujeres, mayores de 16 años, con artritis séptica internados en el Hospital Nacional de Itauguá entre los años 2015 y 2019. El criterio de inclusión fue el diagnóstico de artritis séptica por criterios bioquímicos (líquido sinovial purulento) y bacteriológico (cultivos positivos en líquido sinovial y/o sangre)^1,9.

Se utilizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Las variables medidas fueron las demográficas (edad, sexo, procedencia), comorbilidades (diabetes mellitus, obesidad, corticoterapia, traumatismos previos, sida, uso de drogas intravenosas, procedimientos ortopédicos previos), laboratoriales (cultivo de líquido sinovial, hemocultivo), tratamiento realizado (antibioticoterapia, drenaje articular) y la evolución (resolución/alta médica, óbito).

Estos datos fueron extraídos de los expedientes médicos obrantes en las distintas salas de internación o en el Archivo del Hospital Nacional. Por conveniencia, se incluyeron todos los casos que reunían los criterios de inclusión. Fueron excluidos los casos de artritis agudas no infecciosas. Las variables fueron sometidas a estadística descriptiva con el programa Epi Info 7^©.

Se respetaron los principios de la Bioética. Se mantuvo el anonimato de los sujetos del estudio.

RESULTADOS

Se detectaron 184 sujetos que ingresaron con el diagnóstico de artritis aguda, pero 118 fueron excluidos, quedando la muestra constituida con 66 casos (Gráfico 1).

Gráfico 1: Flujograma de reclutamiento de pacientes con artritis séptica  

Entre los pacientes con artritis séptica predominó el sexo masculino: 55casos (80,8 %). La edad media de la muestra fue 53 ± 16 años (rango 16 - 88 años). La mayoría de los pacientes con diagnóstico de artritis séptica procedió del Departamento Central (53 %) y Paraguarí (18 %).

Las comorbilidades detectadas en forma concomitante, fueron: diabetes mellitus 42 pacientes (63,64 %), obesidad 32 (48,4 %), uso de corticoides en 26 (39,39 %). La frecuencia de traumatismo accidental o lesión previa se constató en 36 pacientes (54,56 %). Sólo 2 pacientes (3,5 %) refirieron haber recibido artrocentesis previa en la articulación afecta.

Las articulaciones más afectadas fueron las rodillas (90 %) seguidas por las coxofemorales, tobillos y codos (10 %). El líquido sinovial extraído en todos ellos fue turbio o purulento. El cultivo de este material se realizó en 68 muestras y el germen más frecuentemente aislado fue S. aureus (70,59 %)(Tabla 1).

Todos los pacientes recibieron tratamiento empírico inicial con vancomicina y cefalosporinas de tercera generación por mínimo 4 semanas durante la internación. En 80,3 % de los casos se requirió tratamiento quirúrgico para lavados articulares. La tasa de mortalidad fue de 7,5 %. En todos estos casos fatales se había aislado S. aureus tanto en líquido sinovial como en hemocultivos (Tabla 2).

DISCUSIÓN

A pesar del escaso número de pacientes en 5 años de registro, este trabajo contribuye al conocimiento de los cuadros de artritis séptica en nuestro hospital por la ausencia de investigaciones publicadas previamente. Los cuadros de artritis séptica afectaron a pacientes con comorbilidades que les predisponen a desarrollar infecciones, ya sean sistémicas o locales^2,4. Varios autores coinciden en los factores de riesgo sobre todo la diabetes mellitus, perfil que concuerda con nuestro estudio^2,4. Lamentablemente en este estudio no se evaluó el grado de control metabólico pues existe asociación entre infección e hiperglucemia¹⁹. Un fenómeno llamativo fue que en esta muestra no hubo pacientes adictos a drogas intravenosas, factor de riesgo frecuente en otros países^20,21.

No es raro el antecedente previo de traumatismos de piel y partes blandas como puerta de entrada de estas infecciones articulares^2,4,18. Las condiciones locales o sistémicas permiten la proliferación de los microorganismos una vez que han llegado a la articulación comprometida, ya sea por vía hematógena que es la más frecuente, por inoculación o por contigüidad. La presencia de prótesis articulares o procedimientos invasivos articulares realizados previamente pueden ser factores de riesgo^22,23) . Este tipo de pacientes fueron escasos en nuestra muestra.

El dolor local y la impotencia funcional representan las manifestaciones clínicas más relevantes, todas presentes en esta serie ^(2,4,18. Pero todos los cuadros de dolor articular agudo tienen un amplio diagnóstico diferencial. En los adultos se debe considerar también a la gota, pseudogota, artritis reumatoide, artritis reactiva, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Lyme, hemartrosis, artrosis y otras condiciones^24-27. Actualmente, chikungunya debe estar entre los diagnósticos diferenciales también ⁷. La probabilidad de una etiología infecciosa en un paciente con síntomas inflamatorios articulares aumenta en el caso de mayor edad del paciente, diabetes mellitus, cirugía articular reciente, prótesis articular de cadera o rodilla, infección cutánea próxima. De ahí la importancia de la historia clínica^1,9,28.

Aunque las características clínicas hagan sospechar una artritis séptica, el diagnóstico definitivo requiere de la artrocentesis con estudio citoquímico y microbiológico con tinción de Gram y cultivo del líquido sinovial ^(9,29. El diagnóstico definitivo de este proceso infeccioso se basa en la identificación del patógeno causal en los frotis teñidos de este material y en su aislamiento en los cultivos incluyendo la sangre^5,12. En otros centros se utiliza la detección de los ácidos nucleicos y proteínas microbianos mediante análisis con pruebas de amplificación de ácido nucleico y técnicas inmunológicas ^30,31. En los pacientes de este estudio el citoquímico fue raramente informado por la purulencia del líquido y en raras ocasiones se detectaron bacterias al Gram. El diagnóstico se confirmó mayormente con los cultivos. Se cree que la automedicación previa pudo influir en estos resultados.

La mayor parte de las artritis de esta serie se asoció a S. aureus. Este hallazgo coincide con muchas publicaciones ^1,5,29. Lastimosamente en esta investigación no se revisó la frecuencia de cepas de S. aureus resistentes a la meticilina¹⁴. No se aisló Neisseria gonorrhoeae, probablemente por el mayor promedio de edad, tampoco gérmenes como Brucella spp., Salmonella spp. ni micobacterias^6,8).La existencia de bacteriemia no es infrecuente en pacientes con artritis séptica y en este estudio su presencia estuvo asociada a mayor gravedad y mortalidad^16,17,32.

Aproximadamente 90 % de los cultivos de líquido sinovial y 50 - 70 % de los hemocultivos serán positivos ^1,9. Si los cultivos son negativos pero el estudio bioquímico es compatible y existe una alta sospecha clínica, habiéndose excluido otras enfermedades articulares debe mantenerse el tratamiento antibiótico ^28,29. Se tomará la misma conducta en presencia de una clínica altamente sugerente, pero sin poder acceder al líquido sinovial. En los casos de cultivos negativos detectados en esta serie, la causa más probable pudo ser la ingestión previa de antibióticos ya que la automedicación es un fenómeno común en nuestra población ³³.

Las imágenes aportan poco a la confirmación del diagnóstico, por su baja especificidad, alteraciones tardías o interferencias por cuerpos extraños. En la radiografía convencional el aumento de tejidos blandos, la erosión de la corteza y la presencia de osteopenia pueden verse en causas no infecciosas de artritis. De la misma manera, los estudios con resonancia magnética y ecografía no hacen el diagnóstico, sino que ayudan a decidir un mejor abordaje quirúrgico o exploratorio. En esta serie, todas las radiografías fueron normales pues se realizaron en la fase aguda de la artritis. Sería interesante realizar nuevas investigaciones utilizando otros medios imagenológicos para evaluar su real utilidad ^12,34,35.

El tratamiento de la artritis séptica está dirigido a controlar el proceso inflamatorio, erradicar el agente y prevenir la mortalidad y secuelas^5,12. La antibioticoterapia se debe iniciar inmediatamente después de completar la evaluación clínica y la toma de cultivos. La tinción de Gram y la presencia de factores de riesgo para agentes resistentes deben guiar el tratamiento antibiótico que será de amplio espectro sobre microorganismos grampositivos y gramnegativos, protocolo que se practicó en los pacientes de esta muestra⁹.

El aseo articular quirúrgico es un aspecto esencial en el tratamiento, permitiendo mejorar la vascularización, descomprimir la articulación, remover microorganismos y también mediadores de la cascada inflamatoria¹. Los pacientes operados tienen menor estadía hospitalaria, menor número de reingresos y mayor recuperación funcional respecto a los pacientes que solo recibieron tratamiento antibiótico. En esta serie no se realizó tratamiento de la artritis por vía artroscópica, la que ha demostrado eficacia en otros centros ³⁶.

Las principales secuelas crónicas en los pacientes con artritis séptica corresponden a dolor debilitante, limitaciones de la movilidad articular y artrosis. La naturaleza retrospectiva de este trabajo impidió contar con suficiente información de los resultados terapéuticos y las secuelas que no aparecen claramente establecidos en los registros médicos como para asegurar el porcentaje de incapacidad resultante^5,12. Se recomiendan estudios de seguimiento prolongado de estos pacientes dados de alta.

Otras limitaciones de este estudio fueron la falta de aleatorización de los pacientes y no haber sido multicéntrico, por lo que los hallazgos no pueden ser extrapolados a toda la población.

CONCLUSIÓN

La artritis séptica predominó en el sexo masculino, la edad media fue 53 años. La mayoría de los pacientes procedieron del Departamento Central. Las comorbilidades más frecuentes fueron la diabetes mellitus y obesidad.

El germen aislado con mayor frecuencia en los hemocultivos y cultivos de líquido sinovial fue S. aureus, la bacteriemia al mismo germen se relacionó a la mortalidad. La frecuencia de óbito fue 7,5 %.