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INTRODUCCIÓN
La presencia de anemia es definida como el valor de hemoglobina (HB) menor a 13 gr/dL en los varones y menor a 12 gr/dL en mujeres. Es un problema de salud pública a nivel mundial y según la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene una prevalencia de 24,80%. El descenso de HB en los pacientes internados es frecuente y a pesar de que está poco estudiado está demostrado que se presenta hasta en el 57,5% 1,2.
Se conoce como anemia intrahospitalaria al descenso de HB durante la internación por debajo de los valores del ingreso, no asociada a pérdidas objetivables de sangre 1. En las enfermedades crónicas suelen asociarse a diversos mecanismos tales como: deficiencias de hierro u otras carencias nutricionales, pérdidas hemáticas, hemólisis, insuficiencia renal, fibrosis e infiltración medular 3.
La anemia de las enfermedades crónicas o anemia de la inflamación se caracteriza por ser una anemia adquirida, hiporregenerativa, secundaria a la respuesta inmunológica desencadenada por la presencia de enfermedades sistémicas agudas o crónicas. Se asocia a distintas enfermedades infecciosas, inflamatorias y/o neoplásicas 4. Entre las etiologías más frecuentes se encuentran: la tuberculosis, la endocarditis infecciosa, la osteomielitis, infecciones urinarias, pulmonares, micóticas, el SIDA, la artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado, quemaduras, traumatismos extensos, cáncer de tipo hematológico (linfoma, leucemia y mieloma múltiple) y cáncer no hematológico como el carcinoma de tubo digestivo e hipernefroma 5.
La gravedad de la anemia se clasifica en leve, moderada y grave según los siguientes valores: leve (mujeres 11 - 11,9 g/dL y hombres 11 - 12,9 g/dL), moderada (mujeres y hombres 8 - 10,9 g/dL) y grave (mujeres y hombres < 8 g/dL) 6. Se cree que, en conjunto, la carencia de hierro es la causa más común de anemia, pero pueden causarla otras carencias nutricionales, entre ellas, las de folato, vitamina B12 y vitamina A 7.
Se ha señalado como factor de riesgo directo de la anemia asociada con la hospitalización a la edad mayor de 65 años, la estancia hospitalaria prolongada. Se demostró mayor mortalidad en los que desarrollan anemia intrahospitalaria en comparación con los que no lo desarrollan 8.
En el 2013, en el Hospital de Roosevelt, observaron que la anemia está asociada al aumento de la estancia y agravamiento de las patologías de base 9. En otro estudio en pacientes internados, 42% presentaban anemia, predominando la categoría normocítica y su principal causa eran los procesos inflamatorios 10. Respecto a la etiología, las más comunes fueron las enfermedades infecciosas, correlacionándose con un nivel de PCR mayor 2,5 mg/dL, como un fenómeno de fase aguda lo cual se ha visto en la anemia de la inflamación 11, presentándose como normocítica normocrómica y moderada según la severidad 12.
La prevalencia de anemia en el paciente hospitalizado no ha sido reportada en estudios previos, aunque es una patología frecuente en este grupo. Siendo la ferropénica la prevalente a nivel mundial, en el hospitalizado la más común está asociado con el déficit nutricional y las enfermedades crónicas, causando un incremento de la mortalidad, los días de estancias hospitalarios y de reingresos 13-15.
Según Koch et al, 18,7% de los pacientes desarrollaron anemia asociada con hospitalización, siendo la más común la moderada. Aunque no se pudo asociar con un incremento de la mortalidad, en estudios de mayor tamaño poblacional se ha encontrado esta correlación. Además, se asocia a la elevada estancia hospitalaria 16.
El descenso de la hemoglobina durante la internación por debajo de los valores del ingreso es un síndrome frecuente, no bien estudiado y asociado a un aumento de la morbimortalidad. Es de causa multifactorial por lo que con este trabajo de investigación se pretendió evaluar la frecuencia y los factores asociados al desarrollo de este síndrome en un Dpto. de Medicina Interna de un hospital público de alta complejidad.
Los objetivos fueron determinar las características clínicas de la anemia intrahospitalaria en pacientes internados en Dpto. de Medicina Interna del Hospital Nacional de Itauguá desde febrero hasta noviembre de 2018, describir los factores asociados a la anemia intrahospitalaria, el tipo de paciente (infeccioso, cardiológico, neoplásico, neurológico, secuelas neurológicas, inmunológico), el estado nutricional al ingreso, los valores de hemoglobina, hematocrito, índices hematimétricos, perfil férrico, albúmina, PCR, VSG. Además, describir los datos asociados durante la internación: días de instalación del descenso de hemoglobina, volumen de extracciones, alteración del estado nutricional, tipo de alimentación.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño. Estudio observacional, prospectivo, descriptivo de corte transverso.
Población de estudio: varones y mujeres mayores de edad, internados al menos 15 días en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional de Itauguá desde febrero a noviembre 2018.
Criterios de exclusión: pacientes que presentaron pérdida aguda de sangre objetivable, pacientes con enfermedad renal crónica, hematológica, neoplasia hematológica, anticoagulados, gestantes.
Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos.
Variables:
Demográficas: edad, sexo, procedencia, procedencia de otros servicios.
Clínicos: tipo de pacientes (infeccioso, cardiológico, neoplásico, neurológicos, secuelas neurológicas, inmunológicos, mixtos, estado nutricional)
Laboratorios del ingreso: hemoglobina, hematocrito, índices hematimétricos, albumina, PCR, VSG, perfil férrico.
Duración de la estadía hospitalaria al momento del descenso de hemoglobina.
Volumen de extracción de sangre al momento del descenso de hemoglobina
Internación: medicación (antiagregantes, antibióticos, anticoagulantes), tipo de nutrición (oral, parenteral, enteral), apoyo familiar, cambios laboratoriales (descenso hemoglobina, albúmina, perfil férrico)
Se consideró anemia intrahospitalaria todo descenso de al menos 2 g/dL durante la internación.
Reclutamiento. Se solicitó permiso al Director del Hospital Nacional. Se utilizó la ficha clínica del paciente al alta para la obtención de las variables.
Gestión de datos. Las variables fueron registradas en fichas técnicas y transferidas a planilla electrónica. Se utilizó el programa EPI-INFO 7™ para la descripción de las variables: las cualitativas se expresan en frecuencias y porcentajes y las cuantitativas en medias ± desviación estándar.
Cálculo de tamaño de muestra:
Para el tamaño de la muestra, se utilizó el software informático EPIDAT 3.1™. Para una población de 100 pacientes internados al menos 15 días en el periodo de estudio, con una frecuencia esperada de anemia del 57,5% 1,2, precisión de 5% e intervalo de confianza del 95%, se obtuvo un tamaño mínimo de 79 sujetos.
Aspectos éticos. Se mantuvo el anonimato de los sujetos del estudio. Se respetaron los Principios de la Bioética: no se requirió consentimiento informado pues se trabajó con fichas clínicas. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa. El autor declara que no existen conflictos de interés comercial.
RESULTADOS
De los 80 pacientes incluidos, 35 (44%) eran mujeres y 45 (56%) eran varones. La media de edad fue 52±17 años (rango 17 - 93 años). El estado nutricional fue: 1 paciente (1%) con bajo peso, 32 pacientes (40%) con peso normal, 38 pacientes (48%) con sobrepeso y 9 pacientes (11%) con obesidad. Entre las patologías asociadas, la más frecuente fueron la diabetes mellitus tipo 2 y las infecciones (Gráfico 1).
El motivo de consulta más frecuente fue la alteración del estado de conciencia (Tabla 1).
Tabla 1 Motivos de consultas de pacientes con anemia durante la internación (n 80)
| Motivos de consulta | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Alteración de la conciencia | 20 | 25 |
| Fiebre | 18 | 22 |
| Debilidad | 10 | 13 |
| Cefalea | 8 | 9 |
| Dificultad respiratoria | 5 | 6 |
| Otros | 5 | 6 |
| Dolor | 4 | 5 |
| Lesión en piel | 3 | 4 |
| Politraumatismo | 3 | 4 |
| Mareos | 2 | 3 |
| Rigidez articular | 2 | 3 |
Otros motivos de consulta menos frecuentes fueron la astenia, convulsión, deposiciones líquidas, disartria, pérdida de la agudeza visual.
Los pacientes ingresaron con valores de hemoglobina dentro del rango normal. En la Tabla 2 se detalla la evolución de la hemoglobina y hematocrito desde el ingreso hasta 30 días después.
Tabla 2 Evolución de la hemoglobina y hematocrito en pacientes con anemia intrahospitalaria (n 80)
| Valores (media±DE) | Ingreso | A los 15 días | A los 30 días |
|---|---|---|---|
| Hemoglobina (mg/dL) | 13 ± 1 | 11 ± 2 | 10 ± 2 |
| Hematocrito (%) | 38 ± 8 | 33 ± 5 | 31 ± 5 |
En cuanto a los índices hematimétricos la media de la VCM fue 84±8 fl (25-96 fl), HCM 29±2 pg (23-36 pg) y CHCM 35± 2 g/dL (31-44 g/dL). Otros datos laboratoriales de valor se detallan en la Tabla 3.
Tabla 3 Perfil laboratorial de pacientes con anemia intrahospitalaria (n 80)
| Datos laboratoriales | Media |
|---|---|
| Hierro sérico | 57 ± 41 mcg/dL |
| Transferrina | 201 ± 66 mcg/dL |
| Ferritina | 325 ± 221 ng/dL |
| Saturación transferrina | 28 ± 23 % |
| PCR | 5 ± 5 mg/dL |
| VSG | 40 ± 30 mm |
| Albúmina | 3,1 ± 0,6 g/dL |
PCR: proteína C reactiva VSG: velocidad de sedimentación globular
De los 80 pacientes estudiados, 22 (28%) no tuvieron descenso de la hemoglobina durante su internación y la prevalencia de anemia intrahospitalaria fue de 72%. En el Gráfico 2 se muestra la severidad de la anemia que presentaron los pacientes a los treinta días de internación.
La cantidad de sangre extraída fue de 348 ± 214 cc (100 - 910 cc) como promedio en los treinta días de internación en toda la muestra. La alimentación de 56 pacientes (70%) fue por vía oral y 24 pacientes (30%) por sonda nasogástrica.
En relación a la etiología de la anemia, 80% fue ferropénica y 20% inflamatoria.
DISCUSIÓN
La prevalencia de anemia intrahospitalaria fue elevada (72%), similar a lo hallado en la literatura tanto en países primermundistas como en países tercermundistas. En un estudio realizado en España, la prevalencia fue del 62%17) y en un trabajo similar realizado en Buenos Aires 18, se constató también anemia intrahospitalaria en el 72% de los pacientes estudiados.
La cantidad aproximada de sangre extraída durante los 30 días de internación (media 348 ± 214 cc) es elevada respecto a los resultados en un estudio realizado por Carina y col.18 en Santa Fe y es similar a la hallada en trabajos realizados en España 19,20, pero en pacientes críticos, en quienes la necesidad de estudios analíticos en sangre son mucho más frecuentes y justificables, la media es mayor.
Las patologías subyacentes en esta muestra pueden explicar la alta frecuencia de anemia intrahospitalaria y el importante descenso de niveles de hemoglobina en los 30 días de internación ya que el motivo de consulta más frecuente (25%) fue la alteración del estado de conciencia. Esto podría explicarse si consideramos la importante dependencia funcional de este tipo de pacientes, lo que implica un aporte nutricional disminuido, por vía nasogástrica.
Las debilidades de esta investigación fueron la falta de recursos y medios para estudiar más exhaustivamente los tipos de anemia encontrados y otros factores que podrían influir en los valores de hemoglobina de los pacientes internados como la hidratación parenteral (anemia dilucional), las comorbilidades preexistentes que inducen a un estado inflamatorio sistémico y fármacos que podrían influir en la eritropoyesis.
Se sugiere para próximos estudios para los que el presente trabajo servirá como base, ampliar el espectro de estudio de los factores desencadenantes de la anemia intrahospitalaria y asociar con posibles causas para poder evitarlas o corregirlas prematuramente.
