INTRODUCCIÓN

Uno de los factores conocidos y ampliamente estudiados es la relación existente entre el consumo de sal con la presión arterial por encima de los valores considerados normales¹, una dieta elevada en sodio tiene pocos efectos a corto plazo sobre la presión arterial en las personas no hipertensas, pero, por razones poco claras, su consumo prolongado se asocia con hipertensión arterial y este fenómeno estaría relacionado con las lesiones a nivel endotelial^2,3.

Al considerar la patogénesis de la hipertensión, la dieta rica en “sal” por bastante tiempo ha sido señalado como un importante factor ambiental que contribuye para su desarrollo, por ejemplo uno de los más grandes estudios para demostrarlo hasta la fecha fue el denominado INTERSALT⁴, un estudio observacional donde se demostró una asociación entre la ingestión de sal, su excreción en la orina y la presión arterial; aquellos individuos con mayor ingesta de sal, recíprocamente también tenían mayor eliminación del sodio en la orina y estos eran más frecuentes en los pacientes con valores de presión arterial por encima de los considerados normales⁵.

Sabemos que la hipertensión arterial es una de las enfermedades más prevalentes a nivel mundial y uno de los factores de riesgo cardiovascular bien establecidos, se estima que contribuyen al 49% de todas las enfermedades coronarias y al 62% de todos los eventos cerebrovasculares^6,7. Los datos estadísticos encontrados actualmente arrojan valores aproximados que oscilan de entre un 25,9% (rango entre 24,6 a 27,1%) en los grupos de adultos de ≥ 20 años de edad hasta el año 2000; y desde esa fecha hasta el 2010 se ha observado un aumento en la prevalencia de la hipertensión arterial con aproximadamente el 5,2% en un periodo de diez años⁸, así es bien reconocido su implicancia como uno de los causantes de mayor muerte prematura y discapacidad prevenibles⁹.

Está claro que las respuestas de la presión arterial a la ingesta de sal varían entre los distintos individuos de diferentes características demográficas, y el grado de estas respuestas se podrían categorizar en personas con sensibilidad y/o resistencia a la sal respectivamente¹⁰.

La estrecha relación entre el sodio y la presión arterial se aprecian en algunas poblaciones, por ejemplo en la población australiana de adultos mayores, los resultados sugieren que una reducción de la ingesta de sodio en toda la población podría ser efectiva para reducir la presión arterial¹¹.

Algunos estudios demuestran que la ingesta alta de sodio se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y muerte en las poblaciones hipertensas⁶; pero por motivos aun no conocidos con exactitud incluso algunos de los efectos nocivos puede ocurrir en individuos normotensos, y estas estarían asociadas con un deterioro de la función endotelial¹².

Los diferentes estudios realizados en humanos como en los animales han demostrado de forma clara que la ingesta de sodio a corto plazo se asocia con disfunción endotelial que se perpetua en el tiempo, hasta llegar a un punto de no retorno donde son las anormalidades en dichas estructuras las que conllevan a la disfunción de los distintos órganos y sistemas implicados^13,14.

Cada año, la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), en conjunto con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y los Institutos Nacionales de Salud reúnen datos estadísticos actualizados sobre enfermedades del corazón, apoplejía, otras enfermedades vasculares, y sus factores de riesgo, y los presenta en su Actualización Estadística de Enfermedades Cardíacas y Accidentes Cerebrovasculares para un mejor control de los mismos. Las estimaciones informadas por los citados grupos indican que entre 2007 al 2010, el 33% de todos los adultos de 20 años o más de edad en los Estados Unidos tenían hipertensión, la prevalencia de hipertensión por género son comparables entre hombres y mujeres, con mayor incidencia entre la población afroamericana (44%), y tan solo el 53% de todos los hipertensos tienen bajo control la enfermedad¹⁵.

En América Latina desafortunadamente la mayoría de los datos publicados sobre la hipertensión arterial fueron autodeclarados, no contándose con estudios de gran alcance para determinar su prevalencia real. Uno de los pocos fue la evaluación múltiple de factor de riesgo cardiovascular en el estudio de América Latina (CARMELA) que informó una prevalencia de la hipertensión que varió de 9% a 29% entre la población general de 25 a 64 años en el Sur y en 7 ciudades norteamericanas entre 2003 y 2005^16,17.

El estudio del Centro de Excelencia en Salud Cardiovascular para América del Sur (CESCAS) I publicado en 2016 cuyo objetivo fue examinar la ECV y los factores de riesgo en la población general de 4 ciudades representativas del Cono Sur de América Latina. El objetivo fue proporcionar datos actuales y confiables sobre la prevalencia, la conciencia, el tratamiento y el control de la hipertensión en la población adulta en general en esta región¹⁸.

Se realizó una encuesta transversal en 7,524 mujeres y hombres de 35-74 años de muestras seleccionadas al azar en 4 ciudades (Bariloche y Marcos Paz, Argentina, Temuco, Chile y Pando-Barros Blancos, Uruguay) en 2010-2011 y los datos obtenidos fueron que la prevalencia de hipertensión es alta (46.6% de los hombres y 38.7% de las mujeres), mientras que la conciencia, el tratamiento y el control están muy por debajo de los objetivos muy bien estandarizados.

La reducción en la ingesta de sodio tendría resultados favorables como medida de prevención en aquellos con factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardio-cerebro-vasculares; también se traduce en una significativa reducción de los valores de presión arterial principalmente sistólica, como lo demuestra el estudio DASH¹⁹.

En general, determinar de forma precisa el contenido de sodio en la dieta es difícil, con una función renal normal, se excreta 90-95% del consumo de sal como sodio en la orina al ser filtrada; por lo tanto, en el individuo con una dieta estable, la excreción urinaria de sodio de 24hs básicamente refleja el nivel de ingesta del sodio, excepto en aquellos en los que pueda ser modificada con medicaciones y/o enfermedades que podrían interferir en el manejo del sodio por los riñones²⁰.

La relación de sodio-creatinina urinaria en muestras de orina al azar puede usarse como método alternativo para estimar los niveles de excreción urinaria de sodio en 24 hs como lo demuestran algunos estudios²¹, utilizando la fórmula propuesta por Tanaka y colaboradores esto facilita el manejo de las muestras y se evita sesgos mayores por manipulación errónea y mala técnica de recolección del materia acumulado en el caso de la orina de 24 hs.

Se ha demostrado que la reducción de la ingesta de sodio en la dieta disminuye los niveles de presión arterial, y que los cambios vasculares pueden ocurrir antes de la aparición de la enfermedad cardio-cerebro-vascular siendo predictores independientes de la aparición y el pronóstico de estas enfermedades²³.

Más del 80% del sodio consumido proviene de los alimentos procesados²⁴, esto sugiere también su relación a favor de las alteraciones metabólicas como el sobrepeso y la obesidad favoreciendo de forma exponencial las alteraciones que ellas conllevan. Estudios en animales han demostrado que una dieta alta en sodio aumenta la masa del tejido adiposo y el tamaño de los adipocitos como también la producción de leptina^25,26.

En los seres humanos, un mayor consumo de sodio se ha relacionado con un mayor peso corporal^27,28posiblemente debido al efecto del sodio provocando una mayor ingesta de líquidos debido a que un alto consumo de sodio suele ir acompañado de un alto consumo de alimentos ricos en energía y refrescos azucarados^29,30, como así también se asoció de manera positiva e independiente con tendencia al desarrollo de adiposidad por una mayor resistencia a la leptina y con facilidad para inducir un estado proinflamatorio al estimular el TNF-α principalmente³¹ y desencadenar una cascada de reacciones que determinan la lesión endotelial observada en estos individuos.

El objetivo de la investigación fue determinar la correlación entre la excreción urinaria de sodio con la presión arterial y el IMC en los adultos-jóvenes del Hospital Nacional de Itauguá.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño metodológico: estudio observacional descriptivo prospectivo con componentes analíticos.

Población de estudio: adultos-Jóvenes internados y personales de blanco del Servicio de Clínica Médica del Hospital Nacional de Itaugua entre febrero y octubre del 2018.

Criterio de inclusión: pacientes de ambos sexos adultos-jóvenes encontrados en salas de Clínica Médica o personal de blanco de dicho servicio.

Criterios de exclusión: jóvenes, adultos mayores y ancianos, infección de vías urinarias, diabetes descompensada, insuficiencia cardiaca descompensada, enfermedad renal crónica (ERC), embarazo, hemorragia subaracnoidea, uso de diuréticos en la última semana.

Muestreo: no probabilístico por conveniencia.

Variables: natriuria (por Fórmula de Tanaka-Okamura²² para 24 hs UNa (sodio urinario) mmol/día = (1,2929 x [SUNa/SUCr x (-2,04 x edad + 14,89 x peso (kg) + 16,14 x altura (cm) - 2244,45)/88]), presión arterial, edad, sexo, enfermedad coronaria, diabetes, accidente cerebrovascular, historia familiar de hipertensión, tabaquismo y etilismo.

Gestión de datos: las variables fueron registradas en fichas técnicas y transcriptas a planilla electrónica. Se realizó la estadística descriptiva con el programa informático Epi Info 2007^©. Se realizó cruce de las variables natriuria (variable independiente) con la presión arterial y el IMC (variable dependiente) utilizando la prueba de correlación de Pearson con el programa Excel Windows 2007^©.

Aspectos éticos: Se respetaron los Principios de la Bioética, se entregó una hoja de información a los pacientes y firmaron el consentimiento informado. El protocolo fue sometido a evaluación y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa.

Conflictos de interés: los autores declaran que no existe conflicto de interés comercial relacionado a empresas farmacéuticas.

RESULTADOS

Predomino el género femenino con un 62% (101) (n=162); la edad media hallada fue 35 años (DE: ±11 años), los límites de edad estaban comprendidos entre los 25 y 59 años, con una moda de 25 años.

De acuerdo con la complexión corporal de los sujetos, el IMC promedio encontrado fue de 27 kg/m² (DE ±6 kg/m²), con limites comprendidos entre 16 y 55 kg/m², con una moda de 27 kg/m².

Entre los hábitos tóxicos, el etilismo se observó en un 43% (69) y el tabaquismo tan solo en el 17% (27) de los sujetos estudiados. La hipertensión arterial se detectó en 50% (Gráfico 1) y en 97% de los familiares (Tabla 1).

*ACV: accidente cerebro vascular; *DM2: diabetes mellitus tipo 2; *HTA: hipertensión arterial.

Gráfico 1. Antecedentes patológicos personales de adultos-jóvenes del Servicio de Clínica Médica del Hospital Nacional de Itauguá en el año 2018 (n=162). 

La media de la presión sistólica fue de 134 mmhg (DE: ±21 mm Hg), el menor de 88 mm Hg y el máximo fue de 173 mm Hg, con una moda de 100 mm Hg.

La media de presión diastólica fue de 85 mm Hg (DE: ±13 mm Hg), el mínimo valor hallado fue de 50 mmhg y el valor máximo fue de 116 mm Hg, con una moda de 60 mm Hg.(Tabla 2)

La presión arterial media promedio fue de 102 mm Hg (DE: ±16 mm Hg), con un límite inferior de 67 mm Hg, el máximo encontrado fue de 134 mm Hg y el valor más repetido fue de 73 mm Hg.

La incidencia de la hipertensión arterial fue del 66%, correspondiente a un 50% ya en conocimiento del diagnóstico de su estado patológico, y un 15% en quienes se encontraron valores de presión arterial elevada.

Se estableció que el promedio de la excreción urinaria de sodio en orina al azar en nuestro grupo fue 8,8gr/día (DE: ±0,8 gr/día), la menor excreción fue de 7 gr/día y la mayor de 10,7 gr/día, con una moda de 8,8 gr/día.

Se realizó correlación entre la natriuria y los parámetros clínicos encontrándose correlaciones positivas con una p <0,01; a continuación, se representan en la siguiente tabla y gráficos respectivamente.(Gráfico 2 - 3 -4)

Grafico 2. Correlación natriuria con la presión arterial sistólica en adultos-jóvenes del Servicio de Clínica Médica del Hospital Nacional de Itauguá en el año 2018 (n=162). 

Grafico 3. Correlación Natriuria con la presión arterial diastólica en adultos-jóvenes del Servicio de Clínica Médica del Hospital Nacional de Itauguá en el año 2018 (n=162). 

Grafico 4. Correlación Natriuria con el IMC en adultos-jóvenes del Servicio de Clínica Médica del Hospital Nacional de Itauguá en el año 2018 (n=162). 

DISCUSIÓN

Presentamos una serie prospectiva de 162 sujetos del Servicio de Clínica Médica de un hospital de 4^to nivel de complejidad, no existe registro anterior a este trabajo respecto a la relación de la excreción urinaria de sodio con parámetros clínicos como la presión arterial o el IMC en el hospital u otros hospitales de nuestro país, mismo así con una búsqueda ardua fueron pocos también los estudios encontrados en Sudamérica^32,33 que investiguen sobre el tema, los datos hallados corresponden en su mayoría de estudios realizados en grupos poblacionales de países desarrollados^1,4,19,34,35.

De los pocos estudios encontrados en América del Sur, uno fue el realizado en nuestro país por Campagnoli y colaboradores³³ en el año 2012, donde se encontró un promedio de ingesta de sal de 9,4gr/día vs los 8,8gr/día de nuestro grupo de sujetos lo que supone una ligera variación por el probable cambio de la dieta habitual de los individuos de nuestra serie al estar internados en el servicio de Clínica Médica. Otro estudio en una población urbana de Vitoria del Brasil³², la ingesta media diaria de sal fue de 10,3±4,1gr/día que en contraste con nuestro grupo esto pudiera deberse en parte a la dieta restringida por su estadía hospitalaria y por otra a los hábitos dietéticos con mayor tendencia de ingesta de alimentos ricos en sal en la región del Brasil estudiado; al compararla con los valores observados en otros países donde la ingesta diaria promedio varía entre 9-12 gr/día³⁶, estos datos nos orienta a que la dieta alta en sal está muy arraigada en todo el mundo con variaciones dependiendo de cada región. En cuanto a las recomendaciones de ingesta adecuada socializada por la OMS³⁷ que suponen valores hasta 5 gr/día, comprobamos que el 100% de los individuos de nuestro estudio no las cumplió, siendo el valor más bajo encontrado de 7gr/día de ingesta de sal y esto pudiera deberse a la cantidad no muy representativa de sujetos que incluimos en el estudio comparándola con la población de Vitoria en Brasil donde un 10% solamente cumplieron con dicha recomendación, y en el grupo de Campagnoli donde menos del 7% cumplían con una ingesta adecuada, además el 10% tenían una ingesta tan alta como 14 gr/día muy superior a los hallados en nuestra serie.

En cuanto a la hipertensión arterial observamos que el 66% de los sujetos participantes tenían valores en rangos de hipertensión arterial cuya prevalencia es mucho mayor según el último informe de Encuesta Nacional realizado en el 2011³⁸ (45,8%) y esto se debería a la limitada cantidad de sujetos y que la gran mayoría se encontraban en el recinto hospitalario donde la población sana es muy limitada, el 50% del total ya conocía su estado de enfermedad, mientras que el 9% lo desconocía.

Determinamos una relación positiva (p<0,01) entre la natriuria con los parámetros estudiados; con la presión arterial (r = 0,34) fue similar a otros estudios^39,40, y estaría basada en la capacidad renal de responder rápidamente con la llamada “natriuresis de presión” produciendo un rápido incremento en la excreción urinaria de sodio en respuesta a elevaciones de la presión arterial, proporcionando de esta manera un mecanismo importante para reducir la volemia y reestablecer las presiones sistémicas a los valores de normalidad⁴¹; en cuanto a su relación con el IMC (r = 0,60), un valor más significativa que el parámetro anterior, y esto también se evidencia en un estudio donde se informó que la ingesta de sodio se asoció positivamente con el aumento del índice de masa corporal (IMC)^31,42 como así otros estudios tanto en animales y seres humanos que también han demostrado dicha asociación^25-30.

Cabe destacar como debilidad del estudio que no se contó con una muestra representativa de la población para determinar una real prevalencia actual tanto de la natriuria como de la hipertensión arterial, y al ser la mayoría de los individuos incluidos los pacientes internados en sala de clínica médica la ingesta de sal diaria determinada no sería la real habitual por la nutrición restringida en sal proporcionada en el nosocomio, aun así proporciona una visión de la magnitud del problema en particular y con la que se debiera lidiar para mejorar la calidad y estilo de vida de las personas de nuestra región.

CONCLUSIÓN

Pudimos observar la dieta elevada en sal de nuestra población en particular y la elevada incidencia de hipertensión, sobrepeso y obesidad en una población mixta pero relativamente joven.