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INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune, inflamatoria, crónica que se asocia con un proceso de aterogénesis acelerado1-5 La enfermedad cardiovascular (ECV) es 1.5 veces mayor en la artritis reumatoide (AR), debido a la aterosclerosis subclínica que se desarrolla antes del diagnóstico de la AR5-10.
Los pacientes con AR tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular prematura con una capacidad reducida para modificar los factores de riesgo tradicionales, por una menor movilidad y actividad física reducida, relacionada con una sinovitis activa. La AR se asocia con un patrón anormal de lipoproteínas, predominantemente niveles bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) 11-15. Estos pacientes a parte de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, presentan un estado de aterogenesis aumentado relacionado con el proceso inflamatorio crónico (16-17. Se ha observado que en los pacientes con AR con sinovitis activa los niveles de colesterol total, colesterol de alta densidad LDL-c, colesterol de alta densidad HDL-c se encuentran disminuidos, por el contrario, la disminución de la inflamación puede cursar con aumentos en los valores de lípidos séricos2,3.
Los eventos cardiovasculares constituyen la causa más frecuente de muerte en estos pacientes, aproximadamente un 40 % de las mismas atribuidas a enfermedad coronaria3-7.
Los pacientes con actividad de la enfermedad muestran un perfil aterogénico aumentado comparado con la población sin AR. Simultáneamente los fármacos utilizados para controlar la actividad de la enfermedad producen una alteración del metabolismo de los lípidos, sobre todo secundario al uso de corticoides6-15.
Los pacientes con AR activa o no, tienen un patrón caracterizado por HDL bajo8.
La carga inflamatoria en la AR se asocia con cambios cualitativos y cuantitativos en las lipoproteínas. La lipoproteína de alta densidad (HDL) tiene numerosas funciones antiinflamatorias y ateroprotectoras, promoviendo el transporte inverso del colesterol desde la circulación al hígado y previniendo la oxidación de las LDL. Esta función protectora puede verse afectada durante los procesos patológicos que aceleran los eventos CV en los pacientes con AR17.
El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de dislipidemia y otros factores de riesgo cardiovascular tradicionales y asociados con la enfermedad en pacientes con artritis reumatoide que consultan el Hospital Día del Hospital Nacional de Itauguá en el periodo enero- marzo 2018.
MATERIAL Y MÉTODOS
El diseño del estudio fue de tipo observacional, descriptivo, de corte trasverso con componente analítico. El universo estuvo conformado por pacientes con el diagnóstico de AR que consultaron en forma regular en Hospital Día del Hospital Nacional de Itauguá en el periodo enero 2018-marzo 2018.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con edad mayor de 18 años, con diagnóstico de AR según los criterios de la American Collage of Rheumatology (ACR) (8.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con dislipidemia primarias, pacientes con otras enfermedades reumatológicas diferentes a la AR, pacientes con diabetes mellitus tipo 2, historias clínicas incompletas, que no tenían el dosaje de perfil lipídico y los que presentaban un evento cardiovascular previo.
Las variables analizadas fueron la edad, sexo, índice de masa corporal, presencia o ausencia de hipertensión arterial, antecedente de sedentarismo, el tabaquismo, la actividad de la enfermedad y la duración de la AR en meses o años, eritrosedimentación, proteína C reactiva, uso de prednisona y dosis de la misma. Las variables laboratoriales fueron glicemia, perfil lipídico (CT, HDLc, LDLc, triglicéridos). Se consideró hipercolesterolemia a los valores de colesterol total ≥200 mg/dL, HDLc ≤40 mg/dL en varones y ≤50 mg/dL en mujeres, LDLc ≥100 mg/dL. Se consideró hipertrigliceridemia a triglicéridos ≥ 150 mg/dL como se establece en el reporte modificado en el 2004 del tercer panel del tratamiento del adulto (ATP III) (8. Los valores de glicemia entre 100 y 125 mg/dL se asumieron como glucosa en ayunas alterado.
Estimación del tamaño de la muestra: se esperó una proporción de dislipidemia de 75% 9, una amplitud de 0,10 (precisión), nivel de confianza 95% lo que arroja un tamaño mínimo de 72 pacientes, por lo que este estudio es un reporte preliminar.
Análisis de los datos:
Los datos fueron ingresados en una planilla electrónica Microsoft Excel©, posteriormente analizadas con Epi Info 2007© utilizando estadística descriptiva. Los resultados se expresaron en forma de proporciones para las variables cualitativas y como media y desviación estándar para las variables continuas. Se utilizaron tablas para la presentación de las características clínicas y laboratoriales de los pacientes que conformaron la muestra. Para establecer relaciones entre las variables se utilizaron tablas de contingencias y la prueba de chi cuadrado para variables cualitativas, se consideró una p<0,05 como significativa.
RESULTADOS
Fueron estudiados 45 pacientes: mujeres 36 (80%) y varones 9 (20%), la edad media fue 48,6± 14,2 años, el IMC medio fue 27 ± 6,2 k/m2. Todos los pacientes estaban bajo tratamiento con metotrexate, ácido fólico, hidroxicloroquina como tratamiento de la enfermedad.
La dislipidemia fue el factor de riesgo cardiovascular más frecuente (38%) (Tabla 1). La glicemia media fue 95±0,16 mg/dL.
Tabla 1 Frecuencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales en pacientes con artritis reumatoide (n 45)
| Factores de riesgo | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Hipercolesterolemia | 16 | 35,5 |
| Hipertrigliceridemia | 11 | 25 |
| HDL-c bajo | 18 | 40 |
| LDL-c >100 | 9 | 20,9 |
| Hipertensión arterial | 11 | 24 |
| Dislipidemia | 17 | 37,7 |
| Sobrepeso | 13 | 28,8 |
| Obesidad tipo I | 4 | 8,8 |
| Obesidad tipo II | 5 | 11,1 |
| Obesidad tipo III | 1 | 2,2 |
| Sedentarismo | 28 | 62,2 |
| Tabaquismo | 9 | 19 |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 2 | 4,4 |
El sobrepeso, hipercolesterolemia y hipertrigliceridemia fueron los factores de riesgo tradicionales más comunes en las mujeres mientras que los varones fueron más sedentarios, hipertensos, con HDL-c bajo y fumadores (Tabla 2).
Tabla 2 Frecuencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales en pacientes con artritis reumatoide según sexo (n 45)
| Factores de riesgo | Varones n = 9 | Mujeres n = 36 |
|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 3 (33,3%) | 8 (22,2%) |
| Sedentarismo | 7 (77,7%) | 21 (58,3%) |
| Colesterol total > 200 | 3 (33,3%) | 13 (36,1%) |
| Triglicéridos ≥ 150 | 1 (11,1%) | 10 (28,5%) |
| HDL-c bajo | 4 (44,4%) | 14 (38,8%) |
| LDL-c > 100 | 3 (33,3%) | 6 (17,6%) |
| Dislipidemia | 3 (33,3%) | 14 (38,8%) |
| Sobrepeso | 2 (9%) | 11 (30,5%) |
| Obesidad tipo I Obesidad tipo II Obesidad tipo III | 1 (11,1%) - - | 3 (8,3%) 5 (13,8%) 1 (2,7%) |
| Tabaquismo | 6 (66,6%) | 2 (5,5%) |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 1 (11,1%) | 1 (2,7%) |
Los pacientes presentaron una enfermedad activa en 40%, el 55,9% usaba prednisona y el tiempo de enfermedad promedio fue más de cuatro años (Tabla 3).
Tabla 3 Frecuencia de factores de riesgo cardiovascular asociados con la enfermedad
| Factor de riesgo | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Actividad de la enfermedad | 18 | 40 |
| Uso de prednisona | 24 | 55,9 |
| Dosis media de prednisona | 10 | |
| Tiempo de enfermedad en meses | 54±6 | |
| Eritrosedimentación >20 mm 1° h | 9 | 20,9 |
| Proteína C reactiva >1 | 12 | 26,6 |
| Tiempo de enfermedad >1 año | 29 | 64,4 |
Cuando se analizaron los factores relacionados con la aparición de dislipidemia, el presentar una eritrosedimentación acelerada fue estadísticamente significativo con la presentación de dislipidemia (p 0,02) (Tabla 4).
Tabla 4 Factores relacionados con la aparición de dislipidemia y HDL bajo en pacientes con artritis reumatoide
| Factores | n | Dislipidemia | Valor p |
|---|---|---|---|
| Actividad de la enfermedad | 11 | 7 | 0,9 |
| Uso de prednisona | 15 | 9 | 0, 7 |
| Hipercolesterolemia | 12 | 6 | 0,7 |
| Hipertrigliceridemia | 16 | 2 | 0,07 |
| HDL-c bajo | |||
| LDL-c > 100 | |||
| Eritrosedimentación >20 mm 1° h | 18 | 5 | 0,02 |
| Proteína C reactiva >1 | 9 | 3 | 0,4 |
| Sedentarismo | 17 | 11 | 0,6 |
| Tiempo de enfermedad >1 año | 18 | 11 | 0,9 |
| n | HDL-c Bajo | Valor p | |
| Actividad de la enfermedad | 11 | 7 | 0,9 |
| Sedentarismo | 18 | 10 | 0,4 |
| Eritrosedimentación >20 mm 1° h | 12 | 11 | 0,2 |
DISCUSIÓN
Este estudio detectó que la frecuencia de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales: el sedentarismo, el sobrepeso junto con la obesidad, la hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemia y el HDL bajo, fueron los principales factores de riesgo tradicionales observados, de los cuales, los factores de riesgo modificables fueron los más frecuentes. Estos deberían combatirse en forma enérgica con un plan de alimentación, seguimiento con nutricionistas, y fomentar en este grupo de pacientes la actividad física siempre que la enfermedad se encuentre controlada. La actividad física y el ejercicio programado son notablemente eficaces para prevenir la discapacidad, recuperar la función, con un equipo multidisciplinario que incluya nutricionistas, deportólogos para lograr la reducción de peso lo cual mejoraría la condición de estos pacientes. Se debe alentar el aumento del ejercicio para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, apoyar los programas de ejercicio cuando la enfermedad está controlada, es probable que mejore la captación y el mantenimiento del ejercicio, lo que redundará en beneficios adicionales para la salud cardiovascular y el bienestar de las personas con AR19,20 .
La frecuencia de dislipidemia fue más frecuente en las mujeres, algunos autores, sin embargo, han reportado en la literatura que la dislipidemia se presentó igual en mujeres como en varones7. La hipertriglicerdemia fue observada en 25% y fue más frecuente en las mujeres, similar a la informada por García et al (27,7%) (10. Se ha reportado en la literatura los efectos de las citoquinas en el tejido adiposo, liberando más ácidos grasos libres (AGL); en el hígado, incrementando la síntesis de AGL y triglicéridos; y en el endotelio vascular, reduciendo la actividad de la lipasa lipoproteína, principal enzima catabólica de los lípidos ricos en triglicéridos, responsable de la hipertrigliceridemia en los pacientes con AR17,18).
En nuestro estudio hubo predomino el sexo femenino. Esto se explica por la mayor prevalencia de AR en mujeres15. Ell HDL-c bajo se observó tanto en mujeres como varones. El sexo masculino estuvo poco representado en esta muestra, pero se pudo observar que los varones presentaron menor frecuencia de dislipidemia, sobrepeso yo/obesidad y fueron menos sedentarios pero fueron más hipertensos y fumaban más.
Los factores de riesgo cardiovascular tradicionales contribuyen con el aumento del riesgo de mortalidad en los pacientes con AR, pero no sería la única explicación. La alta carga inflamatoria sistémica asociada con la AR parece ser un factor clave para aumentar el riesgo cardiovascular1)(6. Este estado inflamatorio en la AR estaría relacionado con la aterosclerosis acelerada, responsable de la paradoja de los lípidos1-5.
La relación entre los lípidos y el riesgo cardiovascular en la AR parece ser más compleja que en la población general, y la inflamación sistémica contribuye a los cambios en el perfil lipídico. Varios autores observaron que los pacientes con AR activa sin tratar tienen niveles reducidos de colesterol total, colesterol de baja densidad (LDL) y colesterol de alta densidad (HDL). Por el contrario, la disminución de la inflamación puede coincidir con aumentos en los valores de los lípidos en suero1-5.
La disfunción endotelial y las anomalías de los vasos estructurales inducen otros factores de riesgo cardiovascular, como cambios en los niveles de lípidos, resistencia a la insulina y estrés oxidativo. En la AR, muchos estudios han demostrado una asociación significativa entre los indicadores de actividad inflamatoria, especialmente la VSG y el riesgo de enfermedades cardiovasculares16,17.
La inflamación contribuye al desarrollo de la aterosclerosis, desde la formación de la placa hasta su inestabilidad y rotura. La aterosclerosis y la AR comparten muchas vías inflamatorias comunes y los mecanismos que conducen a la inflamación sinovial son similares a los encontrados en la placa aterosclerótica inestable. Se ha demostrado que la IL-6 está significativamente asociada con la aterosclerosis en pacientes con AR, independientemente de los factores de riesgo conocidos de enfermedad cardiovascular tradicionales16,17.
En el presente estudio el 40% de los pacientes no tenían la enfermedad controlada a pesar de los fármacos modificadores de la enfermedad empleados, ya que todos los pacientes recibían metotrexate asociado a hidroxicloroquina. La inflamación no controlada podría explicar en parte este fenómeno, porque muchos de los pacientes recibían corticoides con una dosis promedio de 10 mg/día, ninguno de ellos había recibido agentes biológicos.
En nuestro estudio, las variables inflamatorias, como la eritrosedimentación acelerada fue significativa con el desarrollo de dislipidemia (p=0,02), no así con el nivel de PCR y la duración de la enfermedad. Esto podría deberse al tamaño de la muestra, se necesitaría un mayor número de pacientes para evaluar estas variables, lo cual constituye una limitante de nuestro estudio.
Según González Gay et al, la reducción de la actividad de la enfermedad gracias al tratamiento inmunomodulador se acompaña de un aumento de los niveles de colesterol y de sus fracciones LDL y HDL. Este aumento del colesterol total no se acompaña de eventos cardiovasculares porque el HDL-c recupera su acción antiaterogénica, función perdida como consecuencia del proceso inflamatorio9.
En nuestro estudio, los pacientes con AR activos presentaron una frecuencia más baja de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y HDL-c bajo que los pacientes con AR inactivos, lo cual coincide con lo reportado en la literatura10-16.
En nuestro estudio no hubo diferencias significativas al comparar el sexo, el índice de masa corporal, la actividad de la enfermedad, el sedentarismo, la proteína C reactiva elevada con la aparición dislipidemia (p>0,05).
Las limitaciones de nuestro estudio se deben al pequeño número de pacientes, se necesita un mayor número de pacientes para hallar diferencias significativas.
CONCLUSIÓN
Nuestra investigación demuestra como la dislipidemia es frecuente en pacientes con AR, tanto los factores de riesgo cardiovascular tradicionales como los relacionados con la actividad de la enfermedad, lo cual que incrementa el riesgo cardiovascular en estos pacientes de ahí que debería optimizarse el control de la enfermedad, combatir los factores de riesgo tradicionales modificables. Para ello se requiere de un equipo multidisciplinario, cualquier esfuerzo para disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes con AR disminuirá la morbimortalidad de causa cardiovascular. La magnitud de este riesgo es comparable con el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2, lo que indica que las estrategias de prevención cardiovascular primaria en la AR no solo deberían apuntar a los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, sino también a la carga inflamatoria en la AR16.
