INTRODUCCIÓN

La satisfacción con los servicios sanitarios es un concepto complejo que está relacionado con una gran variedad de factores como las experiencias previas, el estilo de vida, las expectativas y los valores del usuario y de la sociedad¹.

La frecuencia de insatisfacción es muy variable. En España oscila entre 53,2% en consultas externas y 47,1% en salas de emergencias² aunque un estudio realizado sólo en el Servicio de Medicina Interna halló 9,9% de insatisfacción³. En Pakistán fue 58,3% en hospitales públicos⁴. En el Perú, estos valores fueron 53,2% y 75%⁵. En un hospital privado de Brasil, la insatisfacción fue tan baja como 5%⁶.

La calidad de la atención en los hospitales puede evaluarse de diversas formas⁷. Los métodos cualitativos suelen ser costosos, subjetivos y difíciles de generalizar⁸. Los cuantitativos son más utilizados, están estandarizados, pueden generalizarse, son objetivos y rápidos de aplicar⁹.

El SERVQUAL es uno de los cuestionarios más utilizados en los centros sanitarios, conocido internacionalmente y aplicable a cualquier tipo de servicios en salud^6,9. Consta de 22 preguntas estandarizadas que miden varias dimensiones^2,10. Las cinco dimensiones que los usuarios utilizan para evaluar a un prestador, incluyendo a un servicio de la salud, son: tangibilidad, fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad y empatía. Todas estas dimensiones se traducen en varias preguntas de autorrespuesta usando la escala de Likert: desde el más bajo para una percepción o expectativa muy baja para el servicio hasta el mayor número para una percepción o expectativa muy elevada. Pueden usarse escalas de 5 o 6 puntos, pero es preferible la de números pares para evitar valores intermedios^2,8,11-14.

La calidad de un servicio de salud se puede definir como el grado de discrepancia entre las expectativas del paciente y su percepción del desempeño del servicio^2,15. Dicho de otra manera, la satisfacción del paciente está en relación a la calidad percibida^13,16. Esta evaluación se conoce como la teoría de la disconfirmación de las expectativas^11,12.

La satisfacción de los usuarios de un centro sanitario está afectada por múltiples factores: factores psicológicos, nivel social, educación, información recibida, la salud previa, los valores y necesidades personales, el contexto del servicio de salud y el tratamiento aplicado^17-19. Los usuarios con mayores ingresos económicos y mejor nivel educativo suelen ser más exigentes y, por lo tanto, menos satisfechos con la atención recibida²⁰. Los sujetos jóvenes y con mayor formación académica tienden a ser también menos satisfechos con la atención sanitaria^3,7,21. No obstante, cada población, con su propia cultura y costumbres, tiene sus propias expectativas por lo que los datos de satisfacción de los pacientes de un país no puede extrapolarse a otros similares.

La satisfacción de los pacientes se correlaciona con la calidad de atención hospitalaria, logra mayor cumplimiento del tratamiento, genera disminución de las quejas contra el servicio de salud, hasta produce mejoría de la moral y bienestar laboral del personal de salud^16,22. Actualmente, todos los servicios de salud deberían evaluar permanentemente la calidad de su atención^8,10. Este hábito es inusual a nivel de la Salud Pública del Paraguay y no fue aún desarrollado en el Hospital Nacional (Itauguá).

Con esta investigación se pretende indagar la calidad funcional, no la técnica, de los servicios prestados por el Departamento de Gineco-Obstetricia de un hospital de alta complejidad, del área de la salud pública. Se ha optado por aplicar el cuestionario SERVQUAL por ser uno de los más utilizados y aceptados en investigación sanitaria^11,15,19.

Los objetivos del estudio fueron hallar el nivel de satisfacción de las pacientes egresadas del Departamento de Gineco-Obstetricia del Hospital Nacional en 2018, describir las características demográficas (edad, procedencia, independencia económica), calcular la frecuencia de satisfacción con el cuestionario SERVQUAL y analizar los factores de riesgo de insatisfacción.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se utilizó un diseño observacional, descriptivo, prospectivo, con componentes analíticos. La población de estudio estuvo compuesta por mujeres, adolescentes y adultas, dadas de alta del Departamento de Gineco-Obstetricia del Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay) en el periodo agosto-octubre 2018.

Los criterios de inclusión fueron: mujeres con capacidad de comunicarse en forma oral y escrita e internadas al menos 3 días en el Departamento de Gineco-Obstetricia. Fueron excluidas los reingresos en el mismo mes, las funcionarias del Hospital Nacional y las encuestas incompletas. El muestreo fue por conveniencia.

Se midieron las sgtes. variables: demográficas (edad, procedencia, escolaridad, independencia económica), los resultados del cuestionario SERVQUAL y los factores de riesgo de insatisfacción: tiempo de internación, falta de acompañamiento de familiar, mala experiencia en internación previa, cirugía durante esta internación.

Los instrumentos de medición fueron la encuesta con datos personales (excepto el nombre) y las preguntas del cuestionario SERVQUAL. Este cuestionario incluye cinco dimensiones que miden la satisfacción de los pacientes:

Para el reclutamiento se solicitó permiso de las autoridades del Hospital Nacional. El día del alta, los autores contactaron a las pacientes y les leyeron la Hoja de información y consentimiento informado. Si la paciente aceptaba participar, era seleccionada para completar la encuesta de datos demográficos y clínicos. Las pacientes con problemas en el idioma español fueron ayudadas para el efecto. Una vez llenado, los autores las recogían y las compilaban en un bibliorato.

Gestión de datos: las variables fueron transcriptas a una planilla electrónica y sometidas a estadística descriptiva con el programa estadístico Epi Info 7^©. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes mientras que las cuantitativas en medias y desvío estándar. Se calcularon los percentiles de cada variable del cuestionario SERVQUAL aplicando los siguientes parámetros: p0-p20: satisfacción muy baja, p21-p40: satisfacción baja, p41-p60: satisfacción media, p61-p80: satisfacción alta y p81-p100: satisfacción muy alta^23-25. Finalmente, se dicotomizó la muestra en el percentil 60 de modo a agrupar a la muestra en satisfechas e insatisfechas^25-28. Se aplicó la prueba chi cuadrado a las variables nominales con el programa estadístico Epi Info 7^© para calcular RR con IC 95% y valor p. Los resultados significativos fueron sometidos a análisis multivariado. Las variables cuantitativas fueron analizadas con la prueba t de Student. La hipótesis fue que existe relación estadísticamente significativa entre los factores de riesgo y la insatisfacción. Al final del cuestionario se dio oportunidad a las pacientes de expresarse libremente sobre quejas, sugerencias y agradecimientos puntuales, que fueron descritos por frecuencias.

Para el cálculo de tamaño de muestra se utilizó el programa estadístico Epi Info 7^©. Para calcular la frecuencia de satisfacción, como no existen estudios previos en el país, se esperó una proporción del 50%. Según datos estadísticos de altas diarias del Departamento de Gineco-Obstetricia se esperaba un universo de 300 altas potenciales en el periodo de estudio. Utilizando una precisión 5%, IC 95%, el tamaño mínimo calculado fue 168 encuestas.

Aspectos éticos: se respetaron los Principios de la Declaración de Helsinki de estudios en seres humanos. No se discriminó a las pacientes por ninguna condición. No se sacó provecho de sujetos vulnerables o dependientes. Se respetó la confidencialidad de los datos personales y no se divulgaron las encuestas. Esta investigación no implicó daño a las encuestadas ni tuvo costo para las mismas. Todas las encuestadas fueron explicadas en su lengua materna respecto a los objetivos de esta investigación, de que su participación era voluntaria y que podían negarse a participar sin que ello repercuta en su atención. Los autores declaran que no reciben financiación externa ni tienen conflictos de interés comercial. El protocolo fue evaluado por el Comité de Investigación y el Comité de Ética de de la Universidad Privada del Este.

RESULTADOS

Fueron contactadas 212 mujeres pero 9 se rehusaron a participar quedando la muestra constituida por 203 pacientes. La edad media fue 31±11 años (rango 15-70 años). Las características sociodemográficas se detallan en la Tabla 1.

Tabla 1 Características sociodemográficas de las pacientes del Dpto. de Gineco-Obstetricia (n 203) 

La mediana del tiempo de internación fue 6 días (rango 2-29 días). Durante el mismo, sólo 21 mujeres (10%) no tuvieron acompañamiento de algún familiar. En 5 casos (2%) se refirió antecedente de mala experiencia previa en el hospital. En 75 usuarias (37%) hubo cirugía durante esta internación.

La media del cuestionario SERVQUAL fue 5,3±0,5 (rango 2,9-6). Aplicando el percentil 60 se halló un valor de 5,63 puntos lo que permitió clasificar a las pacientes en satisfechas (n 82 = 40%) e insatisfechas (n 121 = 60%).

Al describir la media y DE de las preguntas de la encuesta SERVQUAL se detectó que los puntos fuertes del Dpto. de Gineco-Obstetricia fueron las dimensiones capacidad de respuesta y seguridad mientras que el punto más débil fue la dimensión tangibilidad (Tabla 2).

Tabla 2 Resultados de la encuesta SERVQUAL (n 203) 

Se agrupó a las encuestadas utilizando el percentil 60 en insatisfechas (P<60) y en satisfechas (P>60) para realizar análisis bivariado y calcular los factores de riesgo de insatisfacción (Tabla 3).

Tabla 3 Análisis bivariado de los factores de riesgo de insatisfacción de pacientes internadas en Dpto. de Gineco-Obstetricia (n 203) 

Las cinco pacientes con mala experiencia previa tuvieron insatisfacción según el cuestionario SERVQUAL. La mediana de los días de internación entre las usuarias satisfechas e insatisfechas no fue diferente en forma estadísticamente significativa: 4 días (rango 2-16) vs. 5 días (rango 2-29), respectivamente.

Los comentarios desfavorables escritos por los pacientes al final de la encuesta se registraron en 18 (9%) de las mismas mientras que los comentarios favorables fueron dejados por 31 (15%).

Los comentarios favorables fueron predominantemente de satisfacción con la atención de médicos y enfermeras (Tabla 4).

Tabla 4 Comentarios favorables de las pacientes encuestadas en el Dpto. de Gineco-Obstetricia 

Los comentarios desfavorables se referían sobre todo a la limpieza de las salas y baños (Tabla 5).

Tabla 5 Comentarios desfavorables de las pacientes encuestadas en el Dpto. de Gineco-Obstetricia 

DISCUSIÓN

La frecuencia de satisfacción detectada en esta investigación (40%) coincide con los reportes de otros autores. La satisfacción de las usuarias de consultorios de Ginecología y Obstetricia se evaluó en México. Se halló 25% de satisfacción elevada y 75% de satisfacción moderada y baja. La mayor insatisfacción se obtuvo en el servicio de ecografía ginecológica y 12% informó mala comunicación médico-paciente. El 97% estuvo satisfecho con la limpieza de los consultorios. También puntuaron bien el cumplimento de la confidencialidad y la privacidad durante la atención²⁹.

En un estudio realizado en España se incluyó a gestantes autóctonas e inmigrantes. El grado de satisfacción con los servicios obstétricos fue muy buena (61,7%) en el primer grupo mientras que en el segundo fue algo menor (59,4%). Esa diferencia se atribuyó a que las inmigrantes son más jóvenes, tienen menor instrucción, carecen de pareja estable, su nivel económico es más desfavorecido y acuden menos a los controles prenatales. Esto sugiere que las expectativas de las inmigrantes pudieran ser menores que las de las autóctonas. De ahí que las percepciones subjetivas acompañadas de las expectativas previas configuran la expresión de la calidad de un servicio³⁰.

En México, la satisfacción de las pacientes de los consultorios de prenatal está relacionada con el trato recibido y el tiempo de espera. No se relacionó con la capacidad de resolución clínica del Obstetra, ni con su edad o género. Se detectó que las usuarias más pobres reciben peor trato³¹.

En Colombia, la insatisfacción se asoció a los gastos de traslado, incomodidades derivadas de la atención y de las instalaciones. Se recomendó mejorar el buen trato, respeto, empatía con las gestantes para mejorar la calidad de atención³².

Entre las causas de insatisfacción detectadas en un hospital público en Sudáfrica se destacaron: angustia con la mala calidad de la atención intraparto, mal relacionamiento con el personal de blanco, falta de información, y ausencia de acompañamiento durante el trabajo de parto³³. Algunos de estos aspectos no son evaluados por el cuestionario SERVQUAL por lo que el Dpto. de Gineco-Obstetricia debería implementar más estudios sobre el tema incluyendo los diseños cualitativos.

Durante el control prenatal en Atención Primaria de Salamanca, España, se obtuvo elevada satisfacción de las usuarias (93%), sobre todo la dimensión “competencia profesional”. El peor valorado fue la accesibilidad. Se halló que a mayor edad, menor satisfacción. Esto se explicaría porque a mayor edad aumentan las complicaciones obstétricas³⁴. Otro estudio cualitativo similar detectó en las primíparas que el temor a las contracciones uterinas, la dilatación y el parto fueron las experiencias más negativas de su gestación y que requieren mejor comunicación con sus obstetras³⁵. En Colombia, el nivel de satisfacción en los controles prenatales fue 85%. Una causa de insatisfacción fue el largo tiempo de espera para ser atendidas³⁶.

La preparación prenatal intensiva y multidisciplinaria ha demostrado en Turquía una elevada satisfacción de las puérperas pues se redujo el nivel del dolor y mejoró la comunicación durante el parto, independientemente del nivel sociocultural de las gestantes³⁷. El servicio de triage al ingreso al Servicio de Obstetricia también favorece la satisfacción de las usuarias³⁸. Las mujeres aprecian un enfoque cariñoso de las enfermeras de durante el triage al estar informadas sobre el bienestar de sí mismas y sus fetos, siendo monitoreadas de cerca y observando el trabajo en equipo³⁸.

Las encuestadas ponderaron muy bien la información recibida y el consentimiento informado. Es sabido que el conocimiento detallado y la comprensión de las pacientes sobre el consentimiento informado de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos son componentes importantes de la satisfacción de las mismas. La discusión de los detalles con los Ginecólogos permite gestionar mejor las expectativas preoperatorias y aumentar la satisfacción de las pacientes, independientemente de su nivel socioeconómico y cultural³⁹.

El género del Gineco-Obstetra influye en la decisión de las pacientes pues prefieren a las profesionales del sexo femenino según una revisión. La experiencia y la competencia clínica también influyen en esa elección. Pero el factor más importante es el grado de comunicación que se pueda establecer entre ambos^40,41. Este tema no fue abordado en esta investigación y sería interesante conocer la preferencia de las pacientes paraguayas.

Con relación a la participación de estudiantes en las prácticas gineco-obstétricas, un estudio de satisfacción realizado en Arizona, Estados Unidos, demostró que las pacientes reconocen y aprecian a los médicos que tienen la responsabilidad de educar a los estudiantes y residentes. Por otro lado, los instructores pueden subestimar la aceptación de las pacientes y el valor de los estudiantes como parte de su equipo de salud. Este sesgo puede innecesariamente limitar la exposición de los estudiantes a las oportunidades de aprendizaje clínico⁴². La influencia de los estudiantes de medicina y de Enfermería en la satisfacción de las usuarias del Dpto. de Gineceo-Obstetricia es otra veta a investigar a futuro.

La calidad es función principal de la relación que existe entre el prestador y el usuario o paciente. Su determinación recae en el usuario. La percepción sobre el trato recibido, la oportunidad de la atención, servicios accesibles y el respeto a la privacidad del mismo dependerá la sensación final de una atención satisfactoria. Sólo cuando las expectativas de los usuarios sobrepasen la percepción de los servicios recibido estarán plenamente satisfechos con la atención recibida¹⁸.

El cuestionario SERVQUAL tiene muchas ventajas: se adapta a todos los servicios, está basado en preguntas fáciles de responder, puede ser aplicado en varias ocasiones para detectar cambios en el servicio, permite comparaciones en varias instituciones y en un mismo servicio en varios momentos. Además, es un instrumento con enfoque de proceso y no de resultado^12,15,19,43. Su desventaja es que los usuarios no evalúan la calidad de un servicio en función de la brecha entre percepciones y expectativas. Esto es cuestionable pues muchos autores se oponen a la evaluación de las expectativas pues los pacientes tienden a marcarse altos estándares respecto a los servicios que demandan lo que lleva a que sus percepciones sobre los mismos raramente exceden de sus expectativas previas. Por ello, lo ideal es que los gerentes de los servicios definan la calidad de lo que ofrecen en forma eficiente y fiable en base a sus percepciones⁴⁴.

El parto agradable y humano es el deseo de toda madre. Las mujeres que reciben atención prenatal estandarizada modificada por el parto amigable durante la atención prenatal requirieron menos anestesia epidural, menos medicación de inducción, mejor puntuación de satisfacción y resultados adecuados del embarazo referentes a la edad gestacional, el peso al nacer y a la tasa de infección de la herida operatoria⁴⁵. La misma OMS propone este tipo de atención que puede mejorar la satisfacción de las gestantes.

El control obstétrico conducido por matronas en Suiza ha demostrado óptima satisfacción general por parte de las embarazadas: 84% vs 55%. Se tuvieron tasas de anestesia epidural significativamente más bajas. Durante el puerperio la satisfacción con las matronas fue 70% vs 42% con el plantel médico. No hubo mayor cantidad de complicaciones obstétricas ni neonatales comparadas con las gestantes atendidas por el plantel médico tradicional. Este estudio se realizó con embarazadas de bajo riesgo⁴⁶. resultados similares se obtuvieron en Dinamarca⁴⁷.

Con el acceso a la información por internet, las gestantes acuden a los hospitales con más conocimientos y deseos de participar en las decisiones médicas. Se está evolucionando del paternalismo médico a la participativa. La autonomía de decisión es importante para la relación ginecólogo-paciente así como el respeto a los derechos de las pacientes. Su implementación requiere una actitud abierta de los ginecólogos que muchas veces es difícil implementar pero que afecta a la satisfacción de muchas mujeres que así lo demandan^48,49.

Entre las habilidades comunicacionales entre médicos y puérperas un estudio en Texas, Estados Unidos, evaluó la satisfacción con hora de inicio de las recorridas médicas. Se halló mayor satisfacción cuando las recorridas no se realizaban muy temprano en la mañana, facilitando el descanso de las puérperas. No obstante, esta táctica no fue práctica para los Obstetras quienes deben tomar decisiones con antelación⁵⁰. El ingreso de una gestante pero el egreso de dos sujetos (madre e hijo) resultan momentos muy delicados que requieren lo mejor de la comunicación entre estos actores y el personal de blanco³³.

Las debilidades de esta investigación fueron: no se evaluó la presencia y el efecto de las comorbilidades, el estado de ánimo ni la personalidad de las usuarias, tampoco hubo un seguimiento para determinar cambio de parecer con el tiempo. Sería interesante comparar estos hallazgos con los de otros hospitales, públicos y privados.

CONCLUSIÓN

La frecuencia de satisfacción se observó en 40%. Los puntos fuertes del Dpto. de Gineco-Obstetricia fueron las dimensiones capacidad de respuesta y seguridad mientras que el punto más débil fue la dimensión tangibilidad (aspectos de las salas, señalizaciones y comidas servidas). No se detectó ningún factor de riesgo asociado significativamente a la insatisfacción.