INTRODUCCIÓN

La ingestión de cuerpos extraños (CE) es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias hospitalarios. Afortunadamente, la mayor parte pasan al tracto digestivo sin producir síntomas ni requerir tratamiento, pero en algunos casos se debe recurrir a su extracción mediante endoscopia o cirugía indicada en casos de abdomen agudo. Sólo el 10-20% requerirán de extracción endoscópica y, menos del 1%, cirugía¹. La perforación es la complicación más temida, ocurre hasta en 1% de los casos de ingestión accidental, mientras que el porcentaje se eleva a 5-6% cuando la ingesta es deliberada².

La ingesta de cuerpos extraños es un problema clínico común. Puede ocurrir de manera accidental o voluntaria. En 80-90% de los casos se ingiere el cuerpo extraño de forma desapercibida y transita por el tubo digestivo sin generar síntomas y/o complicaciones. Los objetos extraños que permanezcan en el tracto gastrointestinal pueden causar necrosis por presión (por ejemplo, los imanes), vólvulos, obstrucción, infección, perforación, hemorragia y/o formación de fístulas y abscesos^3,4,5.

El tipo de CE más común varía según el grupo etario. En niños son más frecuentes los CE inorgánicos y de estos los redondos o romos (monedas, botones, pilas, objetos de plástico, piezas de juguetes, magnetos), más que los puntiagudos. En cambio, en adultos, los CE orgánicos son los más frecuentes (bolos alimentarios mal masticados, huesos, espinas de pescado), prótesis dentaria. Hay un grupo especial a tener en consideración que son los presidiarios y pacientes siquiátricos, quienes tienden a ingerir objetos extraños⁶.

CUADRO CLÍNICO

Mujer de 71 años de edad derivada de otro centro asistencial por cuadro de dolor abdominal de 24 hs de evolución. Refiere dolor de tipo cólico que inició en región periumbilical para luego localizarse en fosa iliaca derecha e hipogastrio, acompañándose de náuseas y vómitos en varias oportunidades, sensación de distención abdominal con falta de eliminación de gases y heces.

Como dato de valor la paciente refiere ser portadora de prótesis dentaria, conocida hipertensa tratada en forma regular y antecedentes de ingestión de pollo 5 días antes del ingreso.

Al examen físico se constata signos vitales dentro de parámentos normales, obesidad grado III, con un abdomen en delantal con hernia umbilical no complicada. A la palpación profunda se aprecia defensa y irritación peritoneal en fosa iliaca derecha y hipogastrio, ruidos hidroaéreos presentes y normales, al tacto rectal y vaginal no se hallan datos de valor.

Laboratorio: leucocitos con neutrofilia, PCR elevada, amilasa y resto de rutina prequirúrgica dentro de rangos normales.

Radiografía tórax sin neumoperitoneo. Ecografía abdominal, sin líquido en cavidad, abundante meteorismo que dificulta el estudio. La tomografía no se realiza por cuestión de sobrepeso para el tomógrafo con el que cuenta el Servicio.

En base a la anamnesis, examen físico y métodos auxiliares de diagnóstico se decide cirugía de urgencia en un paciente hemodinámicamente estable. La vía de abordaje que se ofrece es laparoscópica, con la introducción del primer trocar de 10 mm en región umbilical por técnica abierta a través del orificio herniario y luego colocación de dos trocares de 10 y 5 mm buscando triangular la región afecta.

Hallazgo operatorio: fibrina sobre colon sigmoides y presencia de hueso de pollo tipo curvo en cavidad abdominal y parte del mismo atravesando la pared del colon sigmoides en su porción antecólica (Fig. 1).

El tratamiento quirúrgico realizado consistió en la extracción del cuerpo extraño. Al no presentar una peritonitis ni salida de materia fecal y una perforación puntiforme se decide realizar sutura primaria con polyglactin 00 a puntos separados en dos planos y drenaje de cavidad (Fig. 2).

Evolución: la paciente pasa a sala extubada. A las 48 hs de su post operatorio se inicia prueba de tolerancia vía oral con éxito. Es dada de alta hospitalaria al quinto día postoperatorio.

Fig. 1: Hueso de pollo y perforación puntiforme de colon sigmoides con fibrina 

Fig. 2: Sutura primaria de la perforación colónica 

DISCUSIÓN

Las perforaciones gastrointestinales por cuerpo extraño ocurren con mayor frecuencia en los ángulos y estrecheces anatómicas como el píloro, íleon distal, la válvula ileocecal o en la unión recto sigmoidea. El 45% de las perforaciones intestinales son debidas a objetos metálicos, 40% a pequeños huesos y 5% por mondadientes o astillas³.

Los cuerpos extraños estrechos y alargados son especialmente peligrosos, ya que pasan con dificultad a través de las curvaturas que hace el intestino, pudiéndose impactar, por lo que aumenta la probabilidad de perforación.

El 75-83% de las perforaciones intestinales ocurren en el área ileocecal, seguido del colon sigmoides en 23,8%. Los objetos más frecuentemente implicados en la patogenia de la perforación intestinal son aquellos de gran tamaño, afilados y puntiagudos como ocurre en los casos de ingestión de huesos de pollo, espinas de pescado, palillos de dientes o blíster^7,8.

La presentación clínica es variada y dependerá del sitio anatómico de la lesión, del compromiso de los órganos adyacentes y del tiempo de evolución. Las perforaciones intestinales por cuerpo extraño a menudo imitan otras causas de abdomen agudo. Debido a la gran variedad de síntomas, el diagnóstico se vuelve difícil. La mayoría de los pacientes no suelen relacionar sus síntomas con la ingestión de cuerpos extraños.

Por lo general, el tiempo desde la ingestión hasta la aparición de los síntomas los pacientes recibe diversos diagnósticos iniciales como peritonitis aguda localizada o generalizada, secundaria a procesos como apendicitis o diverticulitis aguda, absceso intraabdominal o tumor de la pared abdominal^9,10,11.

El diagnóstico se establece en caso de niños mayores y adultos no discapacitados a través del interrogatorio ya que pueden identificar en algunos casos el material ingerido y localización de malestar. Sin embargo, el área de la incomodidad a menudo no se correlaciona con el sitio de la impactación. En niños pequeños, adultos con discapacidad mental y aquellos con enfermedad psiquiátrica pueden presentarse con asfixia, negativa a comer, vómitos, babeo, sibilancias, saliva manchada de sangre o dificultad respiratoria. La perforación esofágica y orofaríngea puede causar hinchazón del cuello, eritema, sensibilidad o crepitaciones. En el abdomen puede haber signos de peritonitis o de obstrucción intestinal¹².

Las radiografías pueden identificar cuerpo extraños, huesos de carne, aire libre mediastinal o peritoneal, puede confirmar la ubicación, el tamaño, la forma y el número de cuerpos extraños ingeridos y ayudar a excluir objetos aspirados. Sin embargo, los huesos de pescado o pollo, madera, plástico, vidrio y objetos metálicos delgados no se ven fácilmente por lo que aunque algunos autores plantean la realización de una tomografía de entrada pues permite identificar la presencia, el sitio y la causa de la perforación intestinal¹². Los signos directos que sugieren perforación intestinal son extravasación del medio de contraste oral y engrosamiento de la pared intestinal. Los signos indirectos son infiltración de grasa, absceso o flemón subyacente al intestino y obstrucción intestinal. El ultrasonido puede identificar objetos radiolúcidos, así como abscesos por perforación¹². Respecto al neumoperitoneo, en 30% de los casos la radiografía de tórax puede evidenciar neumoperitoneo, mientras que la tomografía demuestra aire libre en 100% de los casos^13,14.

Los estudios de imagen pueden llevar a un diagnóstico correcto; sin embargo, en la mayoría de los pacientes, el diagnóstico no está confirmado hasta que se realiza una exploración quirúrgica.

Tratamiento: la ingestión de cuerpos extraños requiere sólo una actitud conservadora debido a que 80-90% de los cuerpos extraños deglutidos progresan espontáneamente a través del tubo digestivo en los siguientes ocho días¹⁵. La cirugía de entrada sólo se reserva para aquellos casos en los que parece complicación: dolor abdominal recurrente, obstrucción intestinal, hemorragia, signos de perforación o peritonitis^16,17,18.

Se presenta este caso para tener en cuenta la ingestión de cuerpo extraño en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo. Es importante la anamnesis, el examen físico y un estudio radiológico simple inicial. La cirugía por ingestión de cuerpos extraños se reserva para aquellos casos en los que aparece alguna complicación. La laparoscopía puede ser resolutiva en gran parte de los casos y es de utilidad cuando hay duda diagnóstica.