INTRODUCCIÓN

La infección del tracto urinario (IU) se define como la invasión microbiana del riñón y la vía urinaria, que lleva a una reacción inflamatoria, produciéndose en consecuencia alteraciones morfológicas y funcionales¹. Es frecuente en lactantes y niños, con una prevalencia estimada de 2 a 5%². El diagnóstico temprano y el abordaje terapéutico correcto son de fundamental importancia a fin de evitar la formación de cicatrices en el parénquima renal. Entre las secuelas tardías relacionadas con las cicatrices renales figuran: hipertensión arterial, proteinuria, lesión renal e incluso insuficiencia renal crónica hasta 1% de los casos, con necesidad de tratamiento con diálisis en un número importante de adultos³.

La bacteria más frecuentemente involucrada es Escherichia coli en 70% de los casos, pero puede ser causada también por otros gérmenes como Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus del grupo B (principalmente en neonatos), Proteus mirabilis y estafilococo coagulasa negativo. También pueden estar involucrados hongos como Candida albicans o virus como el adenovirus y el virus BK^4-6.

El tratamiento antibiótico empírico inicial está indicado en las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad hasta obtener el resultado del urocultivo, lo que permitirá adecuar el tratamiento según el patrón de sensibilidad. La elección del tipo de antibiótico a ser utilizado varía de acuerdo a la edad y sexo del paciente, a las infecciones asociadas, al microorganismo involucrado y al sitio anatómico comprometido. Para que un antibiótico pueda ser utilizado en forma inicial no debe tener una tasa de resistencia superior a 10-20%⁶.

La resistencia bacteriana ha ido en aumento por el uso continuo e inapropiado de antibióticos de amplio espectro que conlleva el aumento de la flora multirresistente, cuya emergencia se considera un problema de salud pública^5,6. Diversos autores reportan sensibilidades diversas a los antibióticos. Así tenemos que la sensibilidad a los aminoglucósidos varía de 77,5% a 99,5%^7,8.

La clave para el éxito del tratamiento consistiría en la selección adecuada de la antibióticoterapia empírica inicial, basada en el conocimiento de la prevalencia de los gérmenes y su susceptibilidad antimicrobiana, dado que éstos pueden variar regionalmente y entre diferentes servicios hospitalarios⁹.

Este estudio busca conocer la sensibilidad de los uropatógenos causantes de infección de vías urinarias adquiridas en la comunidad en niños menores de 24 meses en un Hospital de referencia del Paraguay, de manera a ayudar a la correcta elección del tratamiento empírico inicial, para facilitar la evolución favorable del paciente y prevenir la resistencia microbiana.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transverso. Muestra: lactantes menores de 24 meses con diagnóstico de IU adquirida en la comunidad, que se internaron en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional en el periodo comprendido entre enero 2012 a diciembre de 2015. Se utilizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos.

Los urocultivos fueron tomados por cateterismo vesical, manteniendo los estándares de asepsia y antisepsia, remitiendo las muestras en frascos estériles para su procesamiento inmediato.

RESULTADOS

De 132 pacientes con diagnóstico de IU, fueron ingresados al estudio 70 lactantes menores de 24 meses que tuvieron la infección adquirida en la comunidad: 41/70 fueron de sexo femenino (58,5%) y 29/70 (41,4%)de sexo masculino. La edad media fue 7,5 meses (rango 0-24 meses)

Los uropatógenos más frecuentemente obtenidos fueron: Escherichia coli (67,6%), seguido de Klebsiella pneumoniae (18,3%), Enterobacter cloacae (8,4%), Pseudomonas aeruginosa (2,8%) y otros (2,9%).

La sensibilidad de E. coli a la ciprofloxacina, a las cefalosporinas y aminoglucósidos fue alta (Tabla 1).

El 14,6 % de E. coli fueron productoras de betalactamasa de espectro extendido (BLEE).

El 100% de las cepas de Klebsiella pneumoniae fueron sensibles para amikacina, ciprofloxacina y acidonalidíxico (Tabla 2).

DISCUSIÓN

El diagnóstico correcto y el tratamiento precoz de las infecciones urinarias es importante para controlar el cuadro agudo y prevenir complicaciones secundarias.

El espectro clínico de las IU es muy amplio, y depende de la edad del paciente. En los menores de 3 meses, los síntomas pueden ser inespecíficos e incluyen fiebre, hipotermia, diarrea, dificultad, para alimentarse, vómitos, presencia de orina fétida, irritabilidad y falla de crecimiento. Posteriormente, pueden manifestarse como orina turbia, fétida y hematuria. Sin embargo, en muchos casos, la manifestación clínica es fiebre sin foco⁴. También puede acompañarse de un pseudo hipoaldosteronismo transitorio con hiponatremia, con o sin hiperkalemia¹². Estos datos no fueron objeto de esta investigación.

Dado que el urocultivo tarda de 48 a 72 horas en ser informado, se recomienda iniciar un tratamiento empírico cuando el paciente cuente con un examen general de orina sugestivo de IU. Dicho tratamiento debe realizarse en base al conocimiento de los agentes etiológicos más frecuentes en la región donde se encuentra el paciente^13,14.

En nuestra población, el germen más frecuente es E.Coli, como se reporta en la literatura, seguido de la Klebsiella pneumoniae, con sensibilidades altas para amino glucósidos⁸.

En este estudio se ha observado una mayor sensibilidad de E. coli a la amikacina y a la cefalexina, lo que contrasta con un estudio previo realizado en nuestro Hospital en el año 1998⁷ (Tabla 3). Como se puede observar, en nuestro estudio existe un franco aumento de la sensibilidad de la E. coli a ambos antibióticos en el lapso de 20 años. Por otro lado, la sensibilidad a la gentamicina ha experimentado un descenso de 10%, mientras que la sensibilidad al trimetoprim-sulfametoxazol se ha mantenido constante lo cual no sabemos a ciencia cierta a qué puede ser atribuido. La causa de estas variaciones en las sensibilidades podría deberse a los cambios de elección de uso de aminiglucósidos en los diferentes centros, a través de los años, lo que podría haber permitido una reemergencia de la sensibilidad de los gérmenes a los citados antibióticos, aunque esto no puede afirmarse con total seguridad porque no contamos con datos que avalen esta aseveración.

Tabla 3 Comparación de la sensibilidad de E. coli a los antibióticos. 

En nuestra población, 14,5% de las cepas de E. coli aisladas eran productoras de betalactamasa de espectro extendido (BLEE). Existen reportes de la existencia de E. coli BLEE en niños provenientes de la comunidad. En un estudio hecho en Turquía, 49% de los niños menores de un año tenían IU a E. coli BLEE⁸. Aparentemente, según estos mismos autores, no existe variación en la evolución de los pacientes si se elige una terapia empírica inadecuada.

Es importante que el Pediatra indague sobre el uso de antibióticos previos, dado que según estudios realizados por Paschke y colaboradores en 533 pacientes con primer episodio de IU, el uso de los mismos en los 60 días anteriores al episodio puede limitar el uso de algunos antibióticos de primera línea en el tratamiento de la IU⁷. Otros estudios hablan de que el uso rutinario de antibióticos en la atención primaria contribuye a la resistencia microbiana, que puede persistir hasta 6 meses después del tratamiento^15,16. En base a los hallazgos bacteriológicos, estos investigadores sugieren que los menores de 24 meses con infecciones de vías urinarias pueden beneficiarse de una terapia empírica inicial que contenga la combinación de cefazolina más amikacina.

Como debilidades del estudio podemos citar que, al ser un reporte retrospectivo, no podemos medir sensibilidades y resistencias a otras opciones terapéuticas actuales tales como carbapenémicos u otros.

CONCLUSIONES

El germen más frecuentemente encontrado fue E. coli, seguido de Klebsiella pneumoniae, siendo el tratamiento de elección la combinación de cefalospinas de primera generación asociado a aminoglucósidos, ya que con este esquema se cubrirá más del 95% de los uropatógenos causantes de IU de la comunidad. Los gérmenes productores de IU atípica deberán ser investigados.