ARTÍCULO ORIGINAL

 

Efecto de la Arginina Sobre el Sistema Inmunológico y Parametros Nutricionales en Pacientes con Cirugías Abdominales Complicadas

 

 

Efecto of Arginine on the Immune System and Nutritional Parameters in Patients with Complicated Abdominal Surgery

 

 

*Benítez S.

Departamento de Nutrición, Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay)

 

---

RESUMEN

La suplementación de la nutrición enteral con –arginina a dosis mínima (6 g./día) desde el primer día de alimentación posterior a una cirugía abdominal complicada tendría efectos sobre la respuesta inmunológica y de los niveles de proteínas plasmáticas.

OBJETIVOS: Investigar el efecto de la arginina en el recuento total de glóbulos Blancos, porcentaje de neutrófilos y linfocitos, niveles de proteína C reactiva, Albúmina, Transferrina, Proteínas Totales y Recuento Total de Linfocitos.

Material y Métodos: Estudio experimental en pacientes adultos internados en Departamento de Cirugía del Hospital nacional de Itauguá, de agosto de 2008 a febrero de 2009. Fueron aleatorizados para recibir 6 g/día de Arginina y comparados con un grupo placebo.

Resultados: Se encontró un aumento significativo del Recuento Total de Linfocitos y de los niveles de transferrina en el grupo que recibió la Arginina. Las demás variables no tuvieron una variación significativa.

Conclusión: La Arginina a dosis mínima mejoró el Recuento Total de Linfocitos y de los niveles de transferrina en los sujetos que fueron intervenidos quirúrgicamente. Se sugiere dar continuidad con dosis media de Arginina.

Palabras clave: Arginina, Terapia Nutricional, cirugía/complicaciones postoperatorias

---

ABSTRACT

Supplementation of enteral nutrition with arginine in minimum dose (6 g/day) from the first day of feeding alter a complicated abdominal surgery would have effects on the immune response and plasma proteína levels.

Objetives: Investigate the effect of arginine in the total WBC count, percentage of neutrophils and lymhocytes, levels of C Reactive Protein, Albumin, Transferrin, total protein and total lymphocyte count.

Methodology: Experimental study in adult patients hospitalized in the Departament of Surgery, National Hospital of Itauguá, during August to February 2009. The patients were randomized to receive 6g/day of Arginine and compared with a placebo group.

Result: A significantly increase in the total lymphocyte count and in the levels of transferrin were found in the group who receives arginine. The other variables had no significant variations.

Conclusion: The minimum dose Arginine improved the total lymphocyte count and transferrin levels in subjects who had surgery. It is suggested to continue with average dose of Arginine.

Keywords: Arginine, Nutrition Therapy, surgery/postoperative complications

---

 

 

INTRODUCCIÓN

Teniendo en cuenta las informaciones difundidas constantemente en el área de nutrición clínica, referente a la inmunonutrición en la cual se emplean nutrientes con propiedades terapéuticas en pacientes críticos, y sin contar con evidencias científicas de las mismas a nivel país, resulto interesante realizar éste estudio y demostrar los efectos.

Uno de éstos nutrientes referidos como inmunomodulador es la Arginina a la cual se le atribuye beneficios muy amplios en diversos órganos y sistemas del organismo. En esta oportunidad resulta interesante examinar las propiedades que pueda ejercer la Arginina en pacientes que han recibido intervención quirúrgica abdominal, pues corresponden al grupo de pacientes considerados críticos. Por lo general éstos pacientes se caracterizan por el hipercatabolismo, inmunosupresión, insulinorresistencia e hipoalbuminemia. Ante estas circunstancias el médico cirujano solicita la intervención de una nutricionista de manera a corregir principalmente los niveles plasmáticos de proteínas, como la albúmina por considerarlos indispensables para la cicatrización de las heridas y la homeostasia. La sepsis es una de las causas de mortalidad en pacientes con cirugía mayor. Se ha demostrado que afecta adversamente la barrera intestinal y las funciones metabólicas, así como reducción del flujo sanguíneo del mesenterio y daños histológicos.

Si la arginina es considerado inmunomodulador, la acción será múltiple y complementaria, pues al mejorar el sistema inmunológico disminuye el estado catabólico, disminuyen los requerimientos de nutrientes y la recuperación del paciente se realiza en un menor tiempo.

El propósito de éste estudio fue determinar los efectos de la terapéutica nutricional mediante el uso de la arginina a dosis mínima como inmunonutriente en pacientes con cirugía abdominal complicada en forma de suplemento de una dieta enteral isocalórica, normoproteica administrada durante un promedio de 5 días posteriores a la cirugía y de inicio en una media de 4 días. Se determinaron los efectos sobre el sistema inmunológico e insulinorresistencia; y el estado nutricional sobre los niveles de proteínas plasmáticas. En base a las revisiones de investigaciones científicas realizadas en otros países la dosis mínima recomendada de arginina como inmunonutriente es de 6 g/día.

 

Objetivo General

Investigar el efecto de la arginina sobre los parámetros inmunológicos y nutricionales en pacientes con cirugía abdominal complicada

Objetivos Específicos

1. Investigar el efecto de la arginina en el recuento total de glóbulos blancos(G.B.), porcentaje de neutrófilos (N) y linfocitos (L), y niveles de Proteína C Reactiva (PCR)

2. Investigar el efecto de la arginina en los niveles de albúmina, transferrina, proteínas totales y Recuento total de linfocitos (RTL)

3. Determinar el efecto de la ingesta de arginina en los niveles de glicemia

 

Metodología: Diseño experimental aleatorizado de doble ciego controlado con placebo.

Población: Mujeres y varones mayores de 18 años (distribuidos aleatoriamente en dos grupos) que fueron intervenidos quirúrgicamente de patologías abdominales en el Hospital Nacional desde el mes de agosto de 2008 hasta el mes de febrero de 2009

Criterios de Inclusión: Se incluyeron a pacientes con cirugías abdominales que hayan presentado complicaciones postquirúrgicas; con antibioticoterapia, hipoalbuminemia o resistencia a la insulina

Criterios de Exclusión: Pacientes con inestabilidad hemodinámica y metabólica que determinen un alto índice de mortalidad, alta antes de los 5 días, celiacos, embarazadas, diabéticos, pacientes con hiperémesis, insuficiencia renal aguda sin diálisis, los que se rehusan a participar de dicho estudio, los requieran de nutrición parenteral total, con VIH positivo, con diagnostico de Cáncer, los que recibieran transfusión sanguínea durante o posterior a la cirugía y albúmina plasmática posterior a la cirugía.

Pacientes con shock séptico

Muestreo: Probabilístico. Aleatorio Simple. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos.

Instrumentos de Medición: Ficha de recolección de datos, equipo: Autoanalizador de Beckman para la determinación de Transferrina, Proteínas totales, Albúmina, Glicemia, Urea y PCR. Equipo semi automático Impedancia Corriente para el conteo de leucocitos. Microscopia para la discriminación de Linfocitos y Neutrófilos.

Cálculo Tamaño de Muestra: Para poner a prueba el efecto de la arginina como inmunonutriente a dosis mínima, se considera su eficacia en relación al aumento de los niveles de albúmina del grupo control de 0,5 g/dL respecto al grupo placebo. Estudios previos determinaron que la desviación típica de la albúmina es de 0,74 g/dL se acepta un error de 0,05 y un nivel de confianza de 95% para detectar diferencias si es que existen.

Según los resultados se precisan 14 sujetos en cada grupo y aplicando el cálculo de tamaño de muestra ajustado a la pérdida de un 50%, se precisan 20 pacientes en cada grupo.

Gestión de Datos: Los datos fueron registrados en fichas individuales para cada paciente

La carga de datos se efectuó en una planilla Excel, luego transferido al programa informático SPSS y sometidos a los análisis estadísticos.

Para determinar las medias con las desviaciones correspondientes de las variables cuantitativas edad, estadía hospitalaria, número de complicaciones, período entre el primer análisis laboratorial posterior a la cirugía, intervalo de días entre los dos análisis laboratoriales, período de inicio de la nutrición enteral, aporte de calorías y aporte de proteínas se empleo la estadística descriptiva.

Las comparaciones entre los grupos control y placebo de las medias de las siguientes variables edad, estadía hospitalaria, número de complicaciones, período entre el primer análisis laboratorial posterior a la cirugía, intervalo de días entre los dos análisis laboratoriales, período de inicio de la nutrición enteral, aporte de calorías y aporte de proteínas se analizaron con la prueba t para dos muestras suponiendo varianzas iguales.

Las comparaciones entre los grupos control y placebo de las medias de las siguientes variables; niveles de leucocitos, neutrófilos, linfocitos, PCR, RTL, glicemia, urea, transferrina, albúmina y proteínas totales se analizaron con la prueba t para muestras emparejadas.

Los gráficos se realizaron con el programa Excel 2003

Control de Calidad: Los análisis se realizaron en los Laboratorios de Hematología y Química del Hospital Nacional por los bioquímicos correspondientes a cada servicio.

Las muestras sanguíneas fueron analizadas el mismo día de extracción en horas de la mañana, habiendo sido identificadas y codificadas las mismas en la recepción de laboratorios, y posteriormente registradas en las planillas en cada servicio.

Asuntos éticos: El presente estudio se llevó a cabo en base a los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos establecidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Se mantuve la confidencialidad de los datos.

El interés de ésta investigación se centró en mejorar el procedimiento terapéutico nutricional en pacientes con intervenciones quirúrgicas abdominales complicadas.

Las personas involucradas fueron personales calificados del área de salud bajo la supervisión del Departamento de Docencia e Investigación.

Todos los sujetos que fueron seleccionados para participar en el estudio otorgaron su consentimiento por escrito con previa información suficiente referente al estudio (Anexo 10.2)

Conflicto de Interés: El presente trabajo recibió el apoyo de un laboratorio farmacéutico, consistente en la donación de las ampollas bebibles de aspartato de arginina, que fueron utilizadas en los pacientes del grupo 1.

 

RESULTADOS

El presente estudio se realizó sobre un total de 57 pacientes distribuidos en dos grupos; 26 en el grupo 1 que recibió arginina (45,61%) y 31 en el grupo 2 que no recibió arginina (54,39%), en su mayoría provenientes del Departamento Central y con una distribución por sexo para el grupo 1 de 5 mujeres (19,23%) y 21 varones (80,77%), y en el grupo 2 de 10 mujeres (32,26%) y 21 varones (67,74%). En relación a la edad media del grupo 1, fue 49±17 años y en el grupo 2, 50±15 años sin diferencias estadísticamente.

El estado nutricional de los pacientes en estudio, para el grupo 1 esta discriminado con un mayor porcentaje a los desnutridos 15 (57,69%), y en el grupo 2 corresponden a los eutróficos 19 (61,29%)

Las complicaciones quirúrgicas previa intervención nutricional fue mayor en número en el grupo 1 con una media de 1,6±0,8 y en el grupo una media de 1,3±0,6 con diferencia muy significativa. En cuanto a la gravedad de las complicaciones se consideró una escala, donde las leves fueron aquellas cuya recuperación se lograba con tratamiento farmacológico, las moderadas requerían de una nueva intervención quirúrgica y las graves aquellas complicaciones con gran compromiso vital (mayor riesgo de mortalidad). Los del grupo 1 presentaron 16% de complicaciones graves, mientras que los del grupo 2 un 12%. El inicio del soporte nutricional postoperatorio en ambos grupos se realizó con un promedio de 4±2 días (p0,05), con aporte de 1542,85±332,15 Kcal. con 92±12 g de proteínas en el grupo 1; y 1507,14±404,71 Kcal. con 78±14 g de proteínas en el grupo 2 sin diferencias estadísticamente significativas. La vía de administración más empleada fue la vía oral en ambos grupos; en el grupo 1; 14 (53,85%) y en el grupo 2; 24 (77,42%) (p0,05). La estadía hospitalaria posterior a la cirugía fue mayor en el grupo 1 con una media de 22±8 días en comparación al grupo 2 de 17±9 días (p<0,05). La media de días de extracción de sangre post operatoria en ambos grupos fue de 4±3 días y el intervalo de la segunda toma de muestra sanguínea fue de 10±2 días en el grupo 1 y 8±2 días en el grupo 2, sin llegar a observarse diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos. (Ver tabla 1)

 

 

Para el inicio del soporte nutricional se procedió al análisis laboratorial de muestras de sangre de los pacientes cuyos resultados (tabla 2) determinan un aumento en los niveles de transferrina y recuento total de linfocitos (p<0,01). Los parámetros inmunológicos, no presentaron diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos (p0,05)

Los niveles de proteínas plasmáticas; albúmina y proteínas totales presentaron un aumento estadísticamente muy significativo en ambos grupos

 

 

DISCUSIÓN

En el presente estudio el mayor número de pacientes con desnutrición prequirúrgica y las cirugías realizadas con mayor complejidad en el grupo control fue debido a la aleatorización del muestreo, pudiendo ser considerados factores desencadenantes para el aumento del número de complicaciones, gravedad y estadía hospitalaria posterior a la cirugía.

El soporte nutricional empleado en los pacientes de ambos grupos fue isocalórica y normoproteica, no pudiendo cubrir los requerimientos nutricionales óptimos por falta de recursos económicos, pudiendo haberse obtenido mejores resultados con el aporte de una dieta hipercalórica e hiperproteica.

Los efectos de la arginina a dosis mínima (6 g) en la regulación del sistema inmunológico demostró cambios estadísticamente muy significativos en la serie linfocitaria de ambos grupos; con incremento del 10,10% al 20,38% en el grupo 1 y 12,23 al 16,16% en el grupo 2, sin embargo el primer grupo presento mayor significancia estadística y una media de valor menor que el grupo placebo antes de la intervención nutricional.

El RTL es un indicador del estado de depleción nutricional y resulta del producto entre células leucocitarias/mm³ y el % de linfocitos, cuyos resultados indicaron un aumento muy significativo en el grupo 1 con lo cual el estado nutricional de los pacientes de éste grupo pasaron de depleción grave a moderada, sin embargo no se observo los mismos resultados en el grupo 2. Estos resultados coinciden con las referencias consultadas donde se establece el aumento del peso del timo, aumento de la celularidad en el timo y aumento de la blastogénesis de las células T con la suplementación de arginina²

Los parámetros inmunológicos: neutrófilos (%), PCR (mg/dL) y leucocitos (x10³/uL) en ambos grupos no alcanzaron un descenso estadísticamente significativo, probablemente la dosis de arginina no fue suficiente.

La arginina mejora la sensibilidad de la insulina con los receptores, lo que indicaría un descenso en los niveles de glicemia en pacientes con estrés quirúrgico posterior a una intervención, lo cual no pudo ser observado en los pacientes del grupo control del presente estudio donde en lugar de descender se puede apreciar un aumento estadísticamente significativo (p>0,05) con una media de 97,82 a 107,17 mg/dL, en tanto que en el grupo placebo los niveles de glicemia descendieron sin alcanzar significancia estadística.

El descenso de proteínas plasmáticas en un paciente post operado resulta relevante, principalmente los niveles de albúmina considerando que es la proteína plasmática más abundante; su incremento fue observado en ambos grupos al igual que los niveles de proteínas totales; no así el de la transferrina cuyos niveles en el grupo 1 aumento de 111,1 a 139,8 mg/dL (p<0,05)

La producción de urea fue mayor en el grupo 1de 23,13 a 32,55 mg/dL (p<0,05) respaldando la teoría de mayor producción de urea con la ingesta de arginina, en éste caso a dosis mínima.

Los pacientes del grupo 1, seleccionados al azar presentaron mayor desnutrición prequirúrgica y fueron sometidos a cirugías más complejas y consecuente complicaciones de mayor número y gravedad comparado con el grupo 2, sin embargo los efectos de la arginina a dosis mínima (6g/día) fueron beneficiosos a pesar de la diferencia mencionada, tal como se demuestra por el aumento en los niveles de transferrina y RTL principalmente.

 

CONCLUSIONES

La ingesta de suplemento de arginina a dosis mínima (6g/día) comparado con el grupo placebo sobre los parámetros inmunológicos han demostrado un aumento estadísticamente muy significativo en el porcentaje de linfocitos de ambos grupos, y una disminución del porcentaje de neutrófilos y niveles de glóbulos blancos y Proteína C Reactiva en ambos grupos no llegando a ser estadísticamente significativa. Con los resultados mencionados se aprueba la hipótesis nula, en la cual se estableció que no existe relación estadísticamente significativa entre la ingesta de 6 g/día de arginina y el porcentaje de linfocitos en pacientes post operados abdominales complicados.

En referencia a los parámetros nutricionales, la suplementación con arginina a dosis mínima demostró un aumento estadísticamente muy significativo en los niveles de albúmina y proteínas totales, al igual que el grupo placebo; mientras que en los niveles de transferrina y recuento total de linfocitos se encontró un aumento estadísticamente muy significativo en el grupo suplementado con arginina. Con estos datos se prueba la hipótesis alternativa en la cual se planteó que existiría un aumento estadísticamente significativo de los niveles de proteínas plasmáticas, en especial la transferrina en pacientes post operados abdominales complicados con suplemento de arginina a dosis mínima diaria.

Los niveles de glicemia demostraron un aumento estadísticamente significativo en el grupo que recibió arginina a dosis mínima, mientras que en el grupo placebo los niveles de glicemia disminuyeron, pero sin alcanzar la significancia estadística. Por lo que se prueba la hipótesis alternativa en donde se estableció que la ingesta de 6 g/día de arginina se relaciona con el aumento estadísticamente significativo en los niveles de glicemia en pacientes post operados abdominales complicados.

 

RECOMENDACIONES

En base a las conclusiones, es conveniente complementar esta investigación con otras en las que se utilice dosis medias y altas de arginina junto con un mayor aporte de calorías y proteínas con el fin de registrar diferencias estadísticamente más significativas en los niveles de albúmina, proteínas totales y linfocitos, además de la disminución de los parámetros inmunológicos.

Emplear suplementos de arginina en los pacientes con cirugías abdominales complicadas a dosis mínima en espera de nuevas investigaciones a dosis media.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Planas M. "Importancia de la nutrición en el perioperatorio" Institutos Novartis de Investigación Biomédica, Barcelona. [Junio 2008] URL disponible en: http://www.nutrinfo.com.ar/pagina/e-books/perioperatorio_nutricion.pdf         [ Links ]
2. Culebras J, Paz R, Jorquera F, García A. "Nutrición en el paciente quirúrgico: Inmunonutrición". Nutr. Hosp. 2001; 12(3):67-77[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
3. Duarte J. et al. "Inmunonutrición: Logros y promesas" Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Critica y Terapia Intensiva. 2005; 19(5-6):183-193[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
4. Tardencilla A. "Factores de riesgo asociados a Complicaciones Post Quirúrgicas más frecuentes en el Servicio de Cirugía General, Hospital Escuela Dr Roberto Calderón Gutiérrez" [Tesis doctoral]. Nicaragua 2001. URL disponible en: http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/Full_text/cirugia_general/Factores%20de%20riesgo%20asociados%20a%20complicaciones%20Post%20Quirurgica.PDF[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
5. Temprano J, Bretón I, De la Cuerda C, Camblor M, Zugasti A, García P. "Síndrome de realimentación" Rev Clin Esp 2005; 205(2):79-86[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
6. Plank LD, Hill GL. "Energy balance in critical illness". Proc Nutr Soc. 2003; 62(2): 545-552
7. Leandro V, Díez R, Braga J. "Atención nutricional convencional en pacientes quirúrgicos" Nutr. Hosp. 2007; 22 (4):447-454[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
8. Pérez de la Cruz A, Lobo G, Orduña R, Mellado C, Aguayo E, Ruiz M. "Desnutrición en pacientes hospitalizados: prevalencia e impacto" Med. Clin. (Barc) 2004; 123(6):201-206[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
9. Klasing K,Leshchinsky T. (2000) En: "Nutrition and Immunology: Principles and Practice" Gershwin M ,German J, Keen C. Elsevier. pp: 363-373.         [ Links ]
10. Sanz A, Celaya S, Gracia P, Gracia M, Albero R. "Inmunonutrición" Endocrinol Nutr 2004; 51 (4):202-217[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
11. Dorado C, Vargas C, Rivas Selva. "Estrés oxidativo y neurodegeneración". Rev Fac Med UNAM. 2003; 46 (6):230-235[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
12. Morris S.M. "Enzimas del metabolismo de la arginina" Rev. Europea Nutr. Clin. 2004; 134 (10):2743-2747[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
13. Hicks J, Torres Y, Sierra M. "Estrés oxidante. Concepto. Clasificación". Revista de endocrinología y nutrición. 2006; 14 (4):223-226[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
14. Olivares I, Medina R, Torres Y, Montes D. "Daño a proteínas por estrés oxidante: Lipoproteína de baja densidad e insulina" Revista de Endocrinología y Nutrición. 2006; 14(4):237-240.         [ Links ]
15. Obled C. "Necesidades de aminoácidos en estados inflamatorios". XIX Congreso de especialización de la Fundación española para el desarrollo de la nutrición animal. Unidad de Nutrición del Metabolismo Proteico. Madrid, España. 2003. URL disponible en: http://www.etsia.upm.es/fedna/capitulos/03CAP_IV.pdf[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
16. Bengmark Stig. Regulación de la respuesta de fase aguda y de las funciones inmunitarias mediante nutrición enteral. Nutr. Hosp.  [periódico en la Internet]. 2003  Feb [citado 2009  Abr  12] ;  18(1): 1-5. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-
17. Moncada S, Bolaños J. "Óxido nitrico y respiración celular: Fisiología y fisiopatología" Rev. Hematología (ed. esp.) 2003; 87 (6):95-96[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
18. Salas E, Badimón L. "Líneas de investigación en el tratamiento en el uso terapéutico de oxido nítrico". Rev Esp Cardiol. 2006; 6:51-58[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
19. Centelles J, Esteban C, Imperial S. "Oxido Nitrico". OFFARM 2004; 23(11):96-102[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
20. Paddon D, Borsheim J. "Potential effects of arginine and creatine supplementation". Am. Soc for Nutri. Sc. Oct. 2004. [Junio 2008] URL disponible en: http://www.powergym.net/img/publicacions/articles/Arginina%20Malato%20%20Informe%20Técnico.pdf
21. Martínez A, Sánchez F. "Arginina, oxido nítrico y función endotelial". Departamento de Bioquímica y Biología Molecular de la Universidad de Granada. España. Ars. Pharm. 2004; 45(4):303-317[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
22. Moncada S. "Papel del oxido nítrico en la respiración celular". Conferencia. XIV Reunión interamericana de hipertensión Medwave. 2001. [Agosto 2008] URL disponible en: http://www.medwave.cl/congresos/interamericanohipertension2/1.act[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
23. Ceballos R, Ramírez I, Calzada C, Olivares I. "Disfución endotelial y estrés oxidativo". Revista de endocrinología y nutición. 2006; 14(4):223-236[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
24. Berrazueta J. "El Nobel para el óxido nitrico. La injusta exclusión del Dr. Salvador Moncada" Rev Esp Cardiol 1999; 52: 221-226[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
25. Guzmán A, Velázquez A, Sierra M. "Oxido nítrico, estrés nitrosante y función mitocondrial". Revista de endocrinología y nutrición. 2002; 14 (4):227-232[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
26. Jover J. "Los cuidados intensivos quirúrgicos y el cirujano" Cir Esp 2002; 72(2):55-57[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
27. De Luis D, Aller R, Culebras J. "Recomendación para el soporte nutricional artificial del paciente critico". Med. Clin. (Barcelona) 2006; 127(6):232-236. Localizador en la web articulo 141.699[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
28. Seller G, Herrera M, Lebrón M, Toro-Peinado I, Martín-Hita L, Porras J. "Valor de la determinación de la proteína c reactiva como marcador pronóstico y de infección en pacientes criticos" Med. Clin. (Barcelona) 2005; 125(20):761-765 Localizado en la web artículo 111.502[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
29. García A. "Proteínas en nutrición artificial. Situación de agresión aguda" Publicación acreditada por la Sociedad Española de Nutrición Enteral y Parenteral. Madrid, España. EDIKAMED SL. 2005 [Octubre 2008]         [ Links ]
30. Loinaz C., Ochando F. "Manejo nutricional del paciente postcirugía de vías biliares y páncreas " Nut Hosp 2008; 23(2):41-51[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
31. García-Caballero M. et al. "Guías para la reposición de las pérdidas sanguíneas en cirugía abdominal de urgencia" Cir. Esp. 2003; 74(2):62-8 Localizado en la web artículo 52.125[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
32. Zago L. et al. "Estado nutricional de pacientes quirúrgicos sin aparente compromiso nutricional" Archivos Latinoamericaos de Nutrición. 1999; 49(1);1-7.         [ Links ]
33. García Salas A, Alvarez M, Arias Hernández R, Marin M. "Estrés quirúrgico y atención de enfermería. Experiencia en el hospital universitario Calixto García Iñiguez" Rev. Cubana Enfermer. 1999; 15 (3):159-163.         [ Links ]
34. Juvani R, Mercadal R, Jodar R. "Manejo perioperatorio de la medicación crónica no relacionada con la cirugía" An. Med. Interna (Madrid) 2004; 21 (6);291-300.         [ Links ]
35. Hernández W, Rittoles A; González A, Joanes J, Amador A. "Catabolismo Proteico en el paciente politraumatizado" Rev. Cubana Med Milit. 2000; 29(3):157-161[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
36. Díaz L, Suarez S, López V, Alvarez A, Arias M, Alvarez F. "Identificación de individuos con resistencia a la insulina mediante mediciones clínicas y marcadores bioquímicos de rutina. Construcción de un índice de riesgo nutricional" Rev. Clin. Esp. 2007; 207 (6):271-277[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
37. Vargas V. "Resistencia a la insulina. Causa o consecuencia de la enfermedad hepática". Gastroenterolgía, hepatología 2004; 27 (9):552-557. Localizador en la web articulo 91.096[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
38. Ampudia F. "Fallo celular beta y progresión de la diabetes mellitas tipo 2" Endocrinol. Nutr 2003; 50(7):274-279. Localizador en la web articulo 86.503[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
39. García A, Longarela A, Olarra J, Suarez L, Rodríguez J. "Hiperglucemia postagresión quirúrgica. Fisiopatología y prevención" Cir. Esp. 2004; 75(4):167-170 Localizado en la web artículo 61.287[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
40. Ricart W. "Enfermedad aguda crítica e hiperglucemia" Endocrinol Nutr 2003; 50(7):266-273. Localizador en la web articulo 86.731[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
41. Iñigo J. et al. "Aislamiento de candida en la infección de sitio quirúrgico en un servicio de cirugia general" Cir. Esp. 2002; 72(4):192-5 Localizado en la web artículo 45.515[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
42. Frantz R. "Identificar la infección de las heridas crónicas" Nursing 2006; 24(7)         [ Links ]
43. Ayello E, Baranoski S, Salati D. "Estudio sobre el cuidado de las heridas". Nursing 2006; 24(5) URL consultado en: http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7006[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
44. Bielsa I. "Proceso de cicatrización de las heridas" Piel. 2006; 21(4):207-212 Localizado en la web artículo 149.959[         [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
45. Castellanos G, Piñero A, Fernández J. "La hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal: ¿Qué debe saber y cómo debe tratarlo el cirujano?" Cir Esp.2007; 81(1):4-11        [ Links ]

 

*Correo electrónico: hn.biblioteca@gmail.com