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INTRODUCCIÓN
La peritonitis constituye una de las principales causas de emergencia quirúrgica en pacientes pediátricos y representan un grupo heterogéneo de patologías inflamatorias e infecciosas que pueden limitarse a un órgano o extenderse a la cavidad abdominal1,2,3. En niños la incidencia varía dependiendo de factores geográficos y demográficos, siendo mayor entre los 6 y 12 años4.
De acuerdo a la presentación clínica se clasifica en primarias, secundarias y terciarias. La forma de presentación más frecuente es la secundaria, de resolución médico-quirúrgica, en la que la infección se produce por la ruptura de la barrera anatomo-funcional de la pared del tracto gastrointestinal o glándulas anexas, con pasaje de contenido séptico o ulteriormente infectado hacia la cavidad peritoneal5.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se apoya, si es necesario, con pruebas complementarias (leucograma, proteína C reactiva, ecografía, tomografía computarizada). Con un diagnóstico precoz y una apendicectomía oportuna, el pronóstico es favorable6,7 Sin embargo, la demora en la cirugía conlleva a complicaciones como la peritonitis generalizada y formación de abscesos7,8.
El tratamiento fundamental de la peritonitis bacteriana secundaria es la intervención quirúrgica, que debe ejecutarse una vez hecho el diagnóstico. Existen varios principios terapéuticos críticos, de obligatorio cumplimiento: el control de la fuente infecciosa, el lavado de la cavidad peritoneal y el uso de antibióticos9, el primero de los cuales constituye la parte esencial del quehacer quirúrgico y la principal medida para controlar la afección.
Se realiza este análisis con el fin de entender la epidemiología local y las características clínicas de estas infecciones para evaluar la calidad de la atención médica y proponer intervenciones que mejoren los resultados clínicos y reduzcan el impacto económico en los sistemas de salud. El objetivo del presente estudio fue analizar la evolución de las peritonitis apendiculares en pacientes pediátricos internados en el Hospital de Clínicas en el período 2021-2023, considerando sus características sociodemográficas, presentación clínica y hallazgos ecográficos más frecuentes.
METODOLOGÍA
Diseño y población de estudio
Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, retrospectivo. Fueron elegibles pacientes menores de 18 años con peritonitis de origen apendicular que acuden al servicio de Pediatría del Hospital de Clínicas, hospitalizados entre desde enero de 2021 a diciembre de 2023.
Variables
Se recopilaron datos demográficos: edad, sexo y procedencia, síntomas, días de evolución de la enfermedad antes del ingreso al hospital, número de consultas previas, tiempo entre el ingreso hospitalario hasta la cirugía, tiempo de hospitalización, antimicrobianos utilizados, evolución.
Definición de caso de Peritonitis: La peritonitis es la inflamación del peritoneo, la membrana serosa que recubre la cavidad abdominal y los órganos intraabdominales. Puede ser de origen bacteriano, químico o traumático, y se clasifica generalmente en peritonitis primaria (espontánea, sin foco intraabdominal) y peritonitis secundaria (debida a perforación de vísceras, apendicitis, diverticulitis, traumatismos, etc.) ()
Aspectos estadísticos
Tamaño de la muestra
Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico peritonitis de origen apendicular que acuden al servicio de Pediatría del Hospital de Clínicas, hospitalizados entre desde enero de 2021 a diciembre de 2023.
Procesamiento y análisis de datos
Los datos fueron obtenidos de los expedientes clínicos y registrados en una planilla de Excel elaborada para el efecto. Las variables cuantitativas se expresaron como medias con desvío estándar. Las variables cualitativas se describieron mediante porcentajes. La asociación de variables cualitativas, mediante la prueba de chi cuadrado.
Aspectos éticos
Durante la realización del presente estudio se respetaron los principios de bioética. Los datos fueron manejados en forma confidencial, sin revelar la identidad de los pacientes. El fin de este estudio es netamente académico, aporta datos epidemiológicos útiles para nuevos estudios con beneficio directo a los pacientes.
RESULTADOS
El presente estudio incluyó 85 pacientes internados por peritonitis apendicular en el Hospital de Clínicas en el período 2021-2023. El rango de edad más frecuente al momento del diagnóstico fue de 10 a 14 años (42,35%); lo que coloca a la mayoría de los pacientes en la adolescencia temprana. En cuanto al género se observó una predominancia del sexo masculino (68,24%). Con respecto a la procedencia, el 63,53% de los pacientes provienen del Departamento Central, un total de 54 casos. (Tabla 1).
Tabla 1: Características demográficas de pacientes hospitalizados con diagnóstico de Peritonitis de origen apendicular. N=85
| Variables | N = 85 | % |
|---|---|---|
| Edad (años ±DE) | 10,25 ± 3,95 | -- |
| Grupos de edad (años) | ||
| ≤4 | 8 | 9,41 |
| 5 - 9 | 27 | 31,76 |
| 10 - 14 | 36 | 42,35 |
| ≥15 | 14 | 16,47 |
| Sexo | ||
| Masculino | 58 | 68,24 |
| Femenino | 27 | 31,76 |
| Procedencia | ||
| Central | 54 | 63,53 |
| Asunción | 17 | 20,00 |
| Cordillera | 7 | 8,24 |
| Presidente Hayes | 2 | 2,35 |
| Alto Paraguay | 1 | 1,18 |
| Caaguazú | 1 | 1,18 |
| Caazapá | 1 | 1,18 |
| Canindeyú | 1 | 1,18 |
| San Pedro | 1 | 1,18 |
En cuanto al motivo de consulta, el síntoma predominante es el dolor abdominal, presente en 83 pacientes (97,65% de los casos). Los vómitos son el segundo motivo de consulta más común, reportados en 65 pacientes (76,47%). La fiebre ocupa el tercer lugar en frecuencia, se presentó en 46 pacientes (54,12%). Con respecto al tiempo de evolución, la mayoría de los pacientes (55,29%) acudió a la consulta dentro de las 24 horas de inicio de los síntomas; un 23,53% de los casos fueron captados dentro de las 48 horas; el resto de la población acudió en etapas más tardías. (Tabla 2).
Tabla 2: Síntomas y tiempo de evolución en pacientes hospitalizados con diagnóstico de Peritonitis de origen apendicular. N=85
| Variables | N=85 | % |
|---|---|---|
| Síntomas | ||
| Dolor abdominal | 83 | 97,65 |
| Vómitos | 65 | 76,47 |
| Fiebre | 46 | 54,12 |
| Diarrea | 19 | 22,35 |
| Inapetencia | 8 | 9,41 |
| Náuseas | 1 | 1,18 |
| Tiempo de evolución (horas ± DE) | 43,0 ± 39,18 | |
| ≤ 24 | 47 | 55,29 |
| 25 - 48 | 20 | 23,53 |
| 49 - 72 | 8 | 9,41 |
| 73 - 144 | 7 | 8,24 |
| ≥7 | 3 | 3,53 |
El tratamiento antibiótico de elección fue la combinación de una cefalosporina de 3° generación más un nitroimidazol, en asociación o no de un aminoglucósido (85,88% y 11,76% de los casos respectivamente). En cuanto a las complicaciones, se presentaron en 12 pacientes (14,12%), siendo la sepsis la más frecuente (7,06%) seguida de neumonía por contigüidad (5,88%) y colección postquirúrgica (1,18%). Con respecto al requerimiento de cuidados críticos, un total de 3 pacientes (3.53%) fueron ingresados a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. La estancia hospitalaria promedio fue de 7,9 días ±3,43 DE. (Tabla 3).
Tabla 3: Antibioticoterapia instaurada, complicaciones, requerimiento de UCIP y estancia hospitalaria en pacientes hospitalizados con diagnóstico de Peritonitis de origen apendicular.
| Variable | N=85 | % |
|---|---|---|
| Antibiótico | ||
| Cefotaxima + Metronidazol + Amikacina | 73 | 85,88 |
| Cefotaxima + Metronidazol | 10 | 11,76 |
| Amoxicilina + Amikacina | 2 | 2,35 |
| Se roto ATB | 6 | 7,06 |
| Complicaciones | 12 | 14,12 |
| Sepsis | 6 | 7,06 |
| Neumonía por contigüidad | 5 | 5,88 |
| Colección post-quirúrgica | 1 | 1,18 |
| Ingreso a UCIP | 3 | 3,53 |
| Días de Internación (días ± DE) | 7,9±3,43 | -- |
No se observó asociación entre el lugar de residencia y las complicaciones, así como tampoco se observó complicaciones asociadas a consulta previa antes del ingreso al Servicio y Cátedra de Pediatría. Sin embargo, el tiempo de evolución de la enfermedad antes del ingreso, se asoció significativamente con la frecuencia de complicaciones (p<0,0001. OR=103,5. IC95%= 11,6 ±927,1). (Tabla 4).
Tabla 4: Factores asociados a complicaciones en pacientes hospitalizados con diagnóstico de Peritonitis de origen apendicular. N=85
| Variables | N=72 | % | N=13 | % | p | OR | IC95% |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Según residencia | |||||||
| Central y Asunción | 71 | 83,53 | 10 | 76,92 | 0,39 | 0,5 | 0,1 ± 2,3 |
| Otros Departamentos | 14 | 16,47 | 3 | 23,08 | |||
| Consulta previa | |||||||
| Si | 64 | 75,29 | 13 | 100,00 | 0,37 | 4,60 | 0,6 ± 37,8 |
| Horas de evolución | |||||||
| ≤48 h | 67 | 78,82 | 1 | 7,69 | <0.0001 | 103,5 | 11,6 ± 927.1 |
| >48 h | 18 | 21,18 | 12 | 92,31 |
En cuanto a estudios complementarios de imagen, un total de 60 pacientes (60%) portaban ecografía abdominal con hallazgo sugerente de proceso inflamatorio apendicular agudo.
DISCUSIÓN
Este estudio describe la evolución de pacientes pediátricos hospitalizados con peritonitis de origen apendicular, considerando sus características sociodemográficas, presentación clínica y hallazgos ecográficos más frecuentes.
Con respecto al grupo etario y género de presentación, en este estudio se observó predominancia del sexo masculino y en cuanto a la edad, la mayoría de los casos correspondía a pacientes de 10 a 14 años. Estos resultados no difieren mucho con respecto a estudios previos; por ejemplo, en la revisión de Flores-Nava et al4 la edad de los pacientes fue de 10 ± 2 años (media ± desviación estándar), mientras que Abad González y colaboradores13 encontraron predominancia en pacientes entre 6 y 11 años de edad (media 9.9 años). Ambas literaturas coinciden en una mayor predisposición del sexo masculino.
Entre la sintomatología desarrollada por los pacientes, de mayor a menor frecuencia, se citan el dolor abdominal, vómitos y fiebre; lo cual reproduce exactamente lo expuesto por Flores-Nava et al4) en cuya revisión se encontró que los principales signos y síntomas fueron: dolor abdominal en el 100% de los pacientes, vómitos en el 81.3%, y fiebre en el 57.5%).
El diagnóstico del abdomen agudo quirúrgico se basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen físico, pero a pesar de ello se sigue recurriendo a estudios complementarios de imagen, esta casuística encontró que el 60% de los pacientes contaban con ecografía abdominal con informe de proceso inflamatorio agudo al igual que lo expuesto en la revisión hecha por Abad González y colaboradores13 en la cual el estudio ecográfico resultó positivo en un 55.69%. Por otro lado, la diferenciación preoperatoria entre apendicitis complicada y no complicada puede resultar difícil, salvo en presencia de signos claros de irritación peritoneal o mediante la utilización de estudios de imagen, como la ecografía o la tomografía computarizada, que pueden evidenciar complicaciones como abscesos intraabdominales, neumoperitoneo o líquido libre. No obstante, estos estudios no son imprescindibles ni se emplean de manera rutinaria para el diagnóstico de apendicitis aguda, el cual se basa principalmente en la evaluación clínica14,15. Aunque la clasificación en complicada o no complicada no modifica el manejo terapéutico, proporciona al cirujano información sobre la gravedad del cuadro y la urgencia con la que debe intervenir.
Con respecto a las complicaciones asociadas, las mismas se presentaron en el 14,12% de los pacientes, siendo las más frecuentes sepsis, neumonía por contigüidad y colección postquirúrgica; las cuales coinciden con el trabajo realizado por Abad González y colaboradores13 en el que se evidenciaron las mismas complicaciones en un 8,69% (3). Este estudio demostró que las complicaciones, estuvieron asociadas al tiempo de evolución de la enfermedad antes del ingreso; este hecho fue también fue descrito por Ribeiro AM y col8 que reportan que los pacientes con una afección más grave tardaron más en buscar atención médica, con una duración significativamente mayor de los síntomas (2 días), en comparación con los pacientes con apendicitis sin complicaciones. La incidencia de perforación contenida o libre asociada a la apendicitis es mayor cuando existe un retraso en su diagnóstico, ya sea relacionado con el paciente o con el médico, hallazgos confirmados por estudios previos8.
En cuanto al tratamiento, se basa en el uso de antibióticos de amplio espectro dirigidos contra los patógenos más comunes. En el presente estudio se observó la combinación de una cefalosporina de 3° generación más un nitroimidazol, esquema que se ajusta a las guías de manejo antimicrobiano16.
CONCLUSIONES
La peritonitis de origen apendicular se presentó con mayor frecuencia en varones de 10 a 14 años, especialmente procedentes del departamento Central. Los síntomas más habituales al momento de la consulta fueron dolor abdominal, vómitos y fiebre, siendo la ecografía el método diagnóstico más utilizado en más de la mitad de los casos. El tratamiento antibiótico predominante consistió en la combinación de Cefotaxima, Metronidazol y Amikacina, empleada en más de un tercio de los pacientes. Las complicaciones postquirúrgicas ocurrieron en aproximadamente una décima parte de los pacientes, destacándose la sepsis, la neumonía por contigüidad y la colección postquirúrgica, mientras que los ingresos a unidades de cuidados intensivos fueron poco frecuentes. Finalmente, se identificó que un tiempo de evolución igual o superior a 48 horas constituyó un factor de riesgo importante para el desarrollo de complicaciones.
