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INTRODUCCIÓN
La infección por Toxoplasma gondii en el ser humano y en los animales se encuentra ampliamente distribuida. Se estima que el 60% de la población humana mundial presenta títulos de anticuerpos contra T. gondii. En Estados Unidos y Gran Bretaña se estima una seroprevalencia entre 16 y 40% y en Europa y Latinoamérica entre 50 a 80%1.
Entre el 10-50% de los pacientes infectados con el VIH y con serología positiva para Toxoplasma desarrollan encefalitis toxoplásmica (ET), con casi un 50% de secuelas neurológicas y cuya mortalidad se acerca al 20%. Estos porcentajes la convierten en la segunda infección oportunista más común que afecta el sistema nervioso central (SNC) en pacientes VIH positivos2.
La epidemia asociada a infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es uno de los principales problemas de salud pública en el mundo, cerca de un millón de personas fallecieron a consecuencia de la infección por causas relacionadas a la misma; acorde a los datos estadísticos de 2016 el número de personas infectadas era de 36,7 millones, 34,5 millones eran adultos y 2,1 millones niños (menores de 15 años), se calculaba para 2016 que hubo cerca de 1,8 millones de nuevas infecciones por VIH. La encefalitis por toxoplasma (ET) es una zoonosis de distribución global, es una de las enfermedades oportunistas más frecuentes en pacientes con inmunosupresión por VIH. El Toxoplasma gondii es un protozoario, que infecta al ser humano por medio de la ingesta de carne cruda o mal cocida.
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) provoca que los linfocitos T CD4+ vayan disminuyendo lentamente lo que causa deterioro progresivo del sistema inmunológico, que a su vez predispone la presencia de infecciones oportunistas. La toxoplasmosis es generalmente una complicación tardía en los pacientes infectados con este virus y usualmente ocurre en pacientes con menos de 200 células T CD4 cel/μl3.
El daño producido por T. gondii depende del número de taquizoitos que proliferan en las células y de la virulencia de las cepas; este parasito penetra en la pared intestinal y sigue la vía linfática o hemática para diseminarse a una gran variedad de tejidos, después penetra las células, de forma activa, gracias a sus movimientos y a la producción de lisozimas y hialuronidasa; estos se reproducen por endodiogénesis y pasan de célula a célula causándoles la muerte; esta proliferación constituye la forma activa de toxoplasmosis4.
Los pacientes con VIH que presentan un sistema inmune competente la infección por T. gondii permanece latente, reactivándose cuando presentan una alteración a nivel inmunológico y se hace evidente la infección cuando un número suficiente de quistes se rompen y liberan bradizoítos, esta reactivación puede ser localizada o generalizada dependiendo de, en donde se hayan ubicado previamente los quistes5,6.
Después de la ingestión de alimentos contaminados, los taquizoitos se diseminan por todo el cuerpo e infectan a todas las células nucleadas, lo que lleva a la producción de un foco necrótico rodeado de inflamación. Como resultado los taquizoitos se transforman en quistes tisulares que resultan en una infección de por vida7.
En la infección por VIH debida a la inmunosupresión, la infección oportunista con T. gondii se produce debido al agotamiento de las células T CD4, la producción alterada de IL-12 e INF gamma y la actividad de los linfocitos T citotóxicos alterada. Hay una producción in vitro disminuida de IL-12, INF gamma y una menor expresión de CD154 en respuesta a T. gondii (7). Los linfocitos (Ls) son las células encargadas de la respuesta inmune adquirida o específica. Se originan en la médula ósea, se subdividen en dos grupos principales, los LsB que van al bazo para su maduración definitiva, y los LsT que necesitan pasar por el timo para iniciar su maduración que termina en el torrente circulatorio8.
El VIH infecta las células CD4. Cuanto más bajo sea el recuento de células CD4, más posibilidades hay de que la persona adquiera enfermedades oportunistas9.
El 80% y 90% de las personas infectadas se presentan de forma asintomática. Las manifestaciones clínicas que se presentan en su mayoría son leves o con síntomas no específicos, de los que predominan: adenopatías 12 cervicales bilaterales, no mayores de 3 cm y no fluctuantes. Las formas clínicas de la enfermedad son: Toxoplasmosis aguda sintomática: es la forma febril exantemática, rara, se presenta después del tiempo de incubación de 5 a 18 días, como un síndrome febril de tipo séptico, con fiebre alta, escalofríos, diaforesis, cefalea, astenia y anorexia, rara vez exantema, dolor faríngeo, tos y expectoración. En los casos más graves hay alteraciones gastrointestinales, como dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea o constipación. Se presenta compromiso de los ganglios mesentéricos, los cuales aumentan de tamaño. Toxoplasmosis ganglionar o linfática: esta es la presentación más común; se presenta durante su período de incubación que varía de dos semanas o dos meses10. Se manifiesta como un cuadro febril similar a la forma aguda, con predominio de las poliadenopatías principalmente cervicales, suboccipitales, cadena espinal los cuales son de gran tamaño, consistencia dura y dolorosa, la evolución es benigna después de algunas semanas o meses, desaparece el cuadro y persiste la astenia y las adenopatías10.
La toxoplasmosis cerebral es la infección cerebral focal más común en pacientes con inmunosupresión. Su incidencia en autopsias depende de la seroprevalencia local y se ha reportado entre 6 y 47%. Puede ser la manifestación inicial de SIDA o señalar hacia este padecimiento en enfermos con factores de riesgo o cuadro clínico previos negados o no reconocidos. La toxoplasmosis del sistema nervioso central comúnmente es consecuencia de reactivación de la infección adquirida previa, la cual se mantuvo latente por bradizoítos enquistados en el encéfalo u otros órganos hasta la inmunosupresión. La enfermedad establecida sin tratamiento adecuado es rápidamente fatal, por lo que el reconocimiento clínico y laboratorial en estos pacientes de forma precoz es de suma relevancia.
A pesar de la elevada presentación de infección por T. gondii en pacientes con VIH no se cuenta con estudios que reporten estos casos, por lo que se presenta la siguiente investigación, cuyo objetivo fue describir las características clínico-epidemiológicas y evolución de la toxoplasmosis en pacientes portadores de VIH atendidos en el Instituto de Medicina Tropical de enero a diciembre del 2023.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal. La población estuvo constituída por pacientes con diagnóstico de infección por Toxoplasma gondii, portadores de VIH, atendidos en el Instituto de Medicina Tropical de enero a diciembre del 2023. Criterios de inclusión: Pacientes con confirmación serológica laboratorial de infección por VIH; pacientes mayores de 18 años; sospecha clínica de infección en el sistema nervioso central por Toxoplasmas gondii; fichas clínicas completas. Criterios de exclusión: Pacientes tratados en otra Institución; Pacientes con otros tipos de afección diferente a la neurológica; pacientes no portadores de VIH; fichas clínicas incompletas.
Para la selección de los casos se incluyeron a todos los pacientes portadores de VIH sospecha clínica de infección en el sistema nervioso central por Toxoplasmas gondii que fueron tratados en el Instituto de Medicina Tropical en el periodo de estudio establecido, y cumplían los criterios de inclusión.
Para recolección de los datos se elaboró una ficha con las variables de interés: sociodemográficas: edad, sexo, procedencia; laboratoriales: carga viral de VIH, recuento de linfocitos tCD4; variables clínicas: signos y síntomas asociados, enfermedad neuro meníngea asociada, evolución clínica, estado de desenlace.
Para la recolección de la información de solicitó autorización al jefe de departamento de Infectología y al Director del Instituto de Medicina Tropical.
Los datos fueron procesados en Excel 2010; las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas, y las cuantitativas en medias.
En todo momento se mantuvo la confidencialidad de los datos por parte del investigador. El protocolo de estudio fue previamente aprobado por el equipo de tutores temáticos de Educación Médica y Dirección de Posgrado.
El presente trabajo de investigación se realizó manteniendo los principios bioéticos establecidos por la asociación médica Mundial de la Declaración de Helsinki del año 1964. El código Núremberg en los cuales se establecen que el deber medico es de la de proteger la vida la salud la Dignidad integridad derecho de la autonomía la no maleficencia y la justicia de las personas que participan en la investigación. Se respetaron los principios de autonomía, principio de beneficencia; principio de justicia.
RESULTADOS
Fueron incluidos 44 pacientes adultos con diagnóstico de infección por Toxoplasma gondii, portadores de VIH, ingresados al Instituto de Medicina Tropical de enero a diciembre 2023.
La edad media de los pacientes en estudio fue de 38 años, con mín:18, máx:66. Según franja etaria cinco pacientes (11%) tuvieron entre 18 y 29 años; 16 (36%) de 30 a 39 años; diez (23%) de 40 a 49 años, 12 (27%) de 50 a 59 años, y solo un paciente más de 60 años. El 66% correspondieron al sexo masculino. Ver Tabla 1.
Tabla 1: Características sociodemográficas de pacientes con diagnóstico de infección por Toxoplasma gondii, portadores de VIH. Instituto de Medicina Tropical. Enero a diciembre 2023. (n= 44).
| Características generales | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Edad (años) | 38a | Mín:18, máx:66. (30-45) b |
| 18-29 | 5 | 11 |
| 30-39 | 16 | 36 |
| 40-49 | 10 | 23 |
| 50-59 | 12 | 27 |
| ˃60 | 1 | 2 |
| Sexo | ||
| Masculino | 29 | 66 |
| Femenino | 15 | 34 |
| Procedencia | ||
| Central | 21 | 48 |
| Capital | 15 | 34 |
| Interior del País | 8 | 18 |
| Manifestaciones clínicas | ||
| Cefalea | 19 | 43 |
| Fiebre | 2 | 5 |
| Convulsiones | 15 | 34 |
| Focalizacion | 15 | 34 |
(a: Mediana; b: Rango Intercuartílico).
El 48% de los casos fueron procedentes del Departamento Central, 34% procedentes de la Capital del país, y 18% de otros departamentos.
En cuanto a las manifestaciones clínicas se encontró que la cefalea fue el síntoma más frecuente: 19 pacientes (43%), seguido de las convulsiones en 15 (34%) al igual que las focalizaciones neurológicas (paresia fasciobraquiocrural, hemiparesia, disartria, alteración de la agudeza visual); en menor frecuencia se observó la fiebre como síntoma inicial, en dos pacientes (5%).
La media del recuento de linfocitos tCD4 fue de 79 cel./UL(min: 3, máx:334; RIC:27-104). Se encontró en 41 pacientes (93%) un conteo linfocitario menor a 200 cel/mm3, y en sólo tres pacientes (7%) más de 200 cel/ mm3. La media de CV fue de 421865 copias/mL.
En el 95,6% de los casos los pacientes recibieron tratamiento médico con trimetoprima sulfametoxazol.
En referencia a los métodos diagnósticos por imágenes se encontró en el 40,9% hipodensidad en dedo de guante por tomografía axial computarizada, 2,2% presentó proceso expansivo por el mismo método y 6,8% presentaron hipo densidad en resonancia magnética.
En el 90,9% fueron dados de alta médica, mientras el 9,1% fueron fallecidos.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio fueron incluidos 44 pacientes adultos con diagnóstico de infección por Toxoplasma gondii, portadores de VIH, ingresados al Instituto de Medicina Tropical de enero a diciembre 2023. La edad media de los pacientes en estudio fue de 38 años. Según franja etaria cinco pacientes (11%) tuvieron entre 18 y 29 años; 16 (36%) de 30 a 39 años; diez (23%) de 40 a 49 años, 12 (27%) de 50 a 59 años, y solo un paciente más de 60 años. El 66% correspondieron al sexo masculino. En un estudio publicado por Alanoca et al. (11) en un análisis de distribución de casos positivos de toxoplasmosis por grupos etarios en pacientes portadores de VIH, se observan más casos positivos (50%) en el grupo etario (≥ a 50) años, disminuyendo los porcentajes de casos positivos entre las edades de 35-44, 25-34, ≤ 24 años con 46,1%, 34,4% y 30,7% respectivamente. La infección crónica por T. gondii no se asoció significativamente (p>0,05) con el género de las personas en este estudio.
En nuestra casuística La media del recuento de linfocitos tCD4 fue de 79 cel./UL. Se encontró en 41 pacientes (93%) un conteo linfocitario menor a 200 cel/mm3, y en sólo tres pacientes (7%) más de 200 cel/ mm3. La media de CV fue de 421865 copias/mL. En el estudio realizado por Yohanes et al. (12) el 45,6% de pacientes portadores de VIH con resultado positivo para toxoplasmosis presentaron un recuento de linfocitos T CD4+ ≤ 200 cel/ml.
En nuestro estudio 95,6% de los casos los pacientes recibieron trimetoprim sulfametoxazol como tratamiento, en cuanto a los sintomas manifestado por los pacientes 43% refirió cefalea, 29% convulsiones, 23% hemiparesia y 5% fiebre, de los antecedentes de enfermedad neuromeningea en estos pacientes, 59,0% tuvieron toxoplasmosis, 2,2% toxoplasmosis cerebral, 2,2% candidiasis y 2,2% meningitis por criptococo. En cuanto a los métodos diagnósticos por imagen se encontró en el 40,9% hipodensidad en dedo de guante en tomografía computarizada, 2,2% presentó proceso expansivo por el mismo método y 6,8% presentaron hipodensidad en resonancia magnética. En el 90,9% fueron dados de alta médica, mientras el 9,1% fueron fallecidos. Oconor Romero et al13 efectuaron un estudio observacional, descriptivo y transversal de 18 pacientes con sida, quienes recibieron diagnóstico clínico y microbiológico de neurotoxoplasmosis, caracterizados según hallazgos en la resonancia magnética por imágenes antes y después del tratamiento, desde enero de 2017 hasta diciembre de 2019, en la investigación primaron el sexo masculino, las edades de 34 o menos años (66,7 %) y las manifestaciones clínicas de fiebre (100,0
%) y cefalea (88,9 %). La localización más habitual de las lesiones fue en la unión cortico-subcortical (66,1 %). Resultaron más frecuentes las imágenes hipointensas en T1 y en recuperación de la inversión atenuada de fluido y las imágenes hiperintensas en T2; se destacaron las lesiones múltiples (66,7 %), de pequeño tamaño (50,0 %) y los contornos irregulares (88,9 %). Antes del tratamiento tuvieron mayor frecuencia el realce de tipo anular (72,2 %) y el edema vasogénico de grado 2 (50,0 %); después de este, 55,6 % de los afectados presentaron calcificaciones y 72,2 % hemorragia intralesional. Se evidenció que 77,8 % tuvieron mejoría con respecto al edema cerebral.
CONCLUSIÓN
En pacientes HIV/SIDA la infección por Toxoplasma gondii es la causa más común de lesión ocupante de espacio (LOE). Un cuadro clínico de encefalitis con disfunción neurológica, sumado a estudios complementarios imagenológicos y serología positiva, es altamente sugestivo de una reactivación de esta infección. La efectividad del tratamiento empírico valida el diagnóstico, incluso sin la confirmación de su presencia en el tejido cerebral. La detección temprana y el tratamiento médico adecuado mejorarían la respuesta clínica, reduciendo las complicaciones neurológicas e incluso previniendo desenlaces fatales.
