INTRODUCCIÓN

La magnitud e intensidad de la transmisión de Chikungunya (CHIKV) en áreas urbanas o rurales, depende de factores ambientales como cambios de temperatura y precipitaciones pluviales fuera de temporada¹. La clínica de la CHIKV aparece 2-12 días tras la picadura; suele cursar de manera leve, incluso inadvertida en ocasiones. Su clínica se caracteriza por la aparición súbita de fiebre elevada (típicamente>39°C) y artralgias o artritis simétricas graves o invalidantes, fundamentalmente en manos y pies. Entre 2-5 días tras el inicio de la fiebre,alrededor del 50% de los pacientes presenta una erupción maculopapulosa en el tronco y extremidades; además, de afectar en el rostro, palmas de las manos y plantas del pie². La enfermedad puede llegar a ser incapacitante y generar un amplio espectro de manifestaciones atípicas, como complicaciones cardiovasculares, respiratorias, oculares, renales y dérmicas, entre otras. Cuando el dolor articular persiste por tres o más meses, da lugar a la forma crónica de la enfermedad denominada reumatismo inflamatorio crónico pos chikunguya, el cual es la principal secuela de la enfermedad³.

Según la misma Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades transmitidas por vector (ETV) representan aproximadamente el 17% de los padecimientos infecciosos conocidos que afectan al ser humano, por lo que a nivel mundial se registran cerca de un millón de defunciones por año provocadas por alguno de estos padecimientos. Además, se estima que más de la mitad de la población mundial humana está en riesgo de contraer una enfermedad de este tipo y que en las últimas tres décadas las áreas endémicas, y el número y la frecuencia de los casos se han elevado significativamente⁴.

La fiebre puede ser bifásica. Las poliartralgias son las características primordiales de esta enfermedad y compromete principalmente pequeñas articulaciones como falanges de manos y pies, con 84 y 76,5 %; 81,2% tobillos, y, aunque en menor proporción, están comprometidas grandes articulaciones como rodillas (64,3%), hombros (53,5 %), talones (49,8%) y codos (36,6%). Las artralgias pueden llegar a ser incapacitantes por el dolor que producen. Hay signos dermatológicos que pueden variar entre 28 y 82 %, diferencias que pueden corresponder al número y tipo de pacientes (ambulatorios y hospitalizados)⁵.

En Paraguay se registró un aumento sostenido de casos de CHIKV desde octubre de 2022 y en los primeros tres meses del 2023, donde hubo una mortalidad no vista previamente en los brotes localizados de 2015 y 2018. Las complicaciones neurológicas sobre todo encefalitis en recién nacidos, entre otras formas llamadas atípicas requirieron un enfoque multidisciplinario para establecer un diagnóstico y tratamiento oportuno y eficaz⁶. El objetivo general del presente trabajo fue determinar características clínicas y epidemiológicas de los casos de CHIKV en docentes de educación superior, en la ciudad de San Lorenzo-Paraguay, 2023.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo descriptivo de corte transversal, enfoque cuantitativo. La población de estudio estuvo constituida por docentes con síntomas de fiebre por CHIKV. El muestreo fue no probabilístico por conveniencia. Como instrumento de investigación se utilizó un cuestionario estructurado conforme a las variables de la investigación para la recolección de los datos. La carga y tabulación de los datos obtenidos fueron almacenados en una planilla electrónica de los programas Microsoft Excel, y EPIINFO versión 7.2.2.16, como también el programa IBM SPSS Statistics 22 para el análisis e interpretación de la estadística descriptiva. Se aplicó estadística descriptiva; las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencia absoluta y porcentual, con intervalos de confianza. Se mantuvo la confidencialidad de datos personales. Se respetaron los Principios de la Bioética.

RESULTADOS

Fueron incluidos un total de 72 personas. La edad media fue de 39.86 años (DE ±12); 54% del sexo femenino; 29% procedente de Asunción, 26% San Lorenzo y 45% de otras ciudades aledañas del departamento Central.

Con respecto a la profesión: 26% fueron obstetras, 36% enfermera, 11% de otras profesiones y 15% con más de una profesión; en tanto que, la experiencia docente ≥ 5 años: 15%, 6 - 10 años: 38%, 11-15 años: 19%, 16 -20 años: 14%; experiencia laboral de 21 años o más: 14%; categoría docente: 43% docente técnico, 18% coordinador, 17% docente catedrático, 21% con más de una categoría, 1% director; 12% profesor asistente; 42% del departamento enfermería, 40% obstetricia, 18% en ambos departamentos; 52% de sede Central y 45% filiales. 38% de los pacientes requirieron hospitalización.

Los síntomas más frecuentes fueron: 100% debilidad, 81% disgeusia y artralgias, 78% mialgias, 72% dolor ocular o retroocular, 67% cefalea, 65% dolor lumbar, 60% poliartritis, 55% rash/exantema, 54% insomnio. Síntomas menos frecuentes fueron: 35% depresión, 25% conjuntivitis, 49% náuseas y/o vómitos.

En la Tabla se puede apreciar la duración en el tiempo (días) de los síntomas, como también de la incapacidad registrada por los pacientes.

Cabe resaltar que entre las comorbilidades o enfermedades preexistentes: el 30% de los pacientes eran portadores de hipertensión arterial, 54% conocidos portadores de Diabetes Mellitus II, ningún paciente afecto de CHIKV era portador de enfermedad neoplásica.

El tratamiento más indicado para la enfermedad fue: 37% paracetamol 1 gr c/8h, 25% dipirona, 24% paracetamol 1g más dipirona, 8% otros e 6% hidratación.

DISCUSIÓN

La edad media corresponde a 39.86 con una DE ±12; 38% corresponde a 26 a 30, 17% 31 a 35, 12% 45 a 50, 8% 50 a 55, 15% 56 años o más, 6% 41 a 45 y 4% 36 a 40; 54% del sexo femenino y 46% del sexo masculino; 29% viven en Asunción, 26% San Lorenzo y 45% de otras ciudades aledañas del departamento Central. Se enrolaron 21 pacientes, 16 pacientes resultaron positivos para CHIKV, dos pacientes positivos para DENV y tres pacientes negativos para ambos virus. El análisis a continuación corresponde sólo a los pacientes con diagnóstico confirmado de CHIK. Todos los casos fueron importados. De los 16 pacientes, 12 fueron mujeres (75%), la edad promedio fue de 39 años (27-52 años)⁷. El grupo de edades más afectado fue el de 20 a 49 años del sexo femenino con 55.7%⁸. 87% de los casos procedieron en su mayoría del medio urbano y, en particular, de la ciudad capital⁹.

Con respecto a la profesión: 26% son obstetras y/o enfermera/obstetra, 36% enfermera, 11% de otras profesiones y 15% con más de una profesión; en tanto que, la experiencia docente; ≥ 5 15%, 6 - 10 38%, 11-15 19%, 16 -20 14%, 14% experiencia laboral de 21 años o más; categoría docente: 43% docente técnico, 18% coordinador, 17% docente catedrático, 21% con más de una categoría, 1% director; 12% profesor asistente; 42% del departamento enfermería, 40% obstetricia, 18% en ambos departamentos; 52% de sede Central y 45% filiales.

Características clínicas y epidemiológicas 38% si hospitalizaron, 62% no; 32 zona rural, 54% urbana, 14% sin datos; 24/ domiciliaria, 60% trabajo, 16% otros; entre las formas clínicas: 50% leve, 26% grave, 24% crónico. Se presentaron complicaciones; como artralgias prolongadas por un período mayor a un mes, con una duración promedio de 108 días (28-240 días), artralgias por 70 y 180 días; artritis por más de tres semanas (21 a 60 días). El 89,4% (269/301), recibió tratamiento y seguimiento ambulatoriamente, el 10,6% (32/301) de los pacientes fue hospitalizado¹⁰. Se requirieron hospitalización: se presentó hepatitis leve y pielonefritis aguda, sospecha de encefalitis dada la presencia de cefalea y vómitos profusos, pero fue descartada. Todos los pacientes se recuperaron satisfactoriamente⁷. De los 803 pacientes atendidos, 672 (83,7%) recibieron atención ambulatoria y no se registraron complicaciones en sus visitas subsecuentes, mientras los 131 restantes fueron ingresados en los servicios hospitalarios correspondientes según su edad y casuística. El único fallecimiento se produjo en el grupo de edad de < 1 año (10).

Los síntomas fueron: 67% cefalea, 81% artralgias, 78% mialgias, 65% dolor lumbar, 54% insomnio, 60% poliartritis, 72% dolor ocular o retroocular, 90% adinamia, 100% debilidad, 81% disgeusia, 35% depresión, 54% astenia, 100% malestar general y fiebre, 74% escalofríos, 25% conjuntivitis o purulenta, 55% rash/exantema, 60% edema, 94% prurito, 100% astenia, 49% náuseas/vómitos. Los síntomas comenzaron durante el viaje en nueve pacientes (56%), con una mediana de cinco días y promedio 22 días antes del regreso. En este subgrupo de pacientes la duración promedio de su viaje fue de 105 días (7-297 días) con una mediana de 59 días. En siete pacientes (44%), los síntomas aparecieron luego del retorno, con un promedio de 2,5 días posterior al regreso. En este subgrupo de pacientes la duración del viaje fue en promedio ocho días (5-16 días)⁷. Los síntomas más frecuentes fueron, fiebre 96% (289/301), artralgias 75% (226/301), mialgias 73% (220/301), cefalea 56% (169/301), exantema 52% (157/301), nauseas 32% (96/301) y vómitos 21% (63/301)¹⁰.

Cabe considerar que los signos fueron: 95% dificultad de agarre, 60% edema, 94% prurito, 100 % astenia y 51% no presentaron náuseas/vómitos. Reyes y colaboradores mencionan que los signos clínicos de la infección inicial no son enteramente específicos y pueden variar de acuerdo cada persona; fiebre y artralgias siempre están presentes en 100%, cefalea 70%, mialgia 60%, exantema 40%, astenia-fatiga 70%. Un número pequeño pero significante de personas, entre el 5% y 18%, presentan una forma asintomática de la infección. En tanto que, la forma asintomática es más frecuente en personas jóvenes, menores de 25 años¹.

De esta manera las manifestaciones dermatológicas presentadas, como: Rash cutánea fue, 64% generalizada, 17% en piernas, 8% espalda y brazos y 3% torso; por otra parte, edema se presentó 61% tobillo, 16% rodilla, 14% mano, 6% pie y 3% muñeca. Algunas de las manifestaciones reumatológicas: artralgia, 61% fue en pie, 39% en manos; en el caso de tipos de artralgias fue, 84% poliartralgias y 16% monoartralgia; en tanto que, las deformidades fueron: 48% mano y 52% pies. Entre las manifestaciones dermatológicas, aparecen hasta un 50% de los casos, las más frecuentemente son exantema, que aparece entre dos a cinco días después del inicio de la fiebre y puede acompañarse de edema y prurito¹¹. La poliartralgia fue el síntoma inicial en 10 pacientes (63%), mientras que sólo dos pacientes comenzaron con fiebre. Todos los pacientes presentaron malestar general y mialgias; artralgias y fiebre se presentaron en 15 pacientes (94%). El 75% presentó artritis y 63% exantema; en tanto que, los pacientes con artralgias en promedio, presentaron compromiso de siete articulaciones (3-10 articulaciones), las más frecuentemente fueron tobillos, articulaciones de las manos y muñecas (93%)⁷. Esta se manifiesta en forma de poliartritis/poliartralgia persistente, acompañada de rigidez matutina y astenia, que permanece incluso a los 3 años del comienzo¹².

Duración de la fiebre: 1 día 6%, 2 días 17%, 3 días 37%, 4 días 32%, más de 5 días 8%; días de evolución: 1-3 días 8%, 4-8 días 49%, 9-15 días 11%, más de 15 días 32%; días de incapacidad: 1-3 días 27%, 4-8 días 44%, 9-15 días 10%, más de 15 días 19%; duración del dolor: menos de 5 días 13%, 6 a 10 días 26%, 11 a 15 días 61%. La fiebre fue el síntoma más señalado (139; 26,8%), seguido por artralgia (130; 25%) y rash (104; 20%). Otros síntomas fueron: vómitos, diarrea, prurito, inapetencia, fotofobia, edema, entumecimiento, dolor en los huesos, tos, sudoración e inflamación en los ganglios y en las articulaciones. Adicionalmente, 74 estudiantes (51%) mencionaron la triada fiebre-artralgiarash como manifestación principal de la enfermedad¹³. La fase aguda dura de 3-10 días, se caracteriza por la presencia de fiebre alta (39-40 °C) cíclica, cefalea, mialgias y artralgia¹⁴. La temperatura máxima fue 39°C en promedio (37- 40°C) y 10 pacientes (63%) presentaron temperaturas sobre 39°C; 87% el dolor fue invalidante, con impotencia funcional. La intensidad promedio del dolor fue 8, en una escala de 1 a 10 según autoreporte. Las articulaciones más comprometidas fueron tobillos, manos y muñecas⁷.

En el caso de sitio de inicio y lugar de dispersión: dedos de las manos a toda la mano con 41%, rodilla 56%, muñeca 4%; de rodilla a la mano un 9%, pie 17%, tobillo 74%; sitio de inicio de Tobillo, 27% el lugar de dispersión fue los pies, 73% rodilla; dedos de los pies 22% mano, 37% pie, 41% rodilla; de muñeca a 31% mano, 15% tobillo, 54% rodilla; codo 27% muñeca, 73% rodilla; y de hombro a mano un 31%, 15% pie, 54% rodilla. Las manifestaciones artrálgicas son simétricas y se presentan en las articulaciones de las manos, pies y tobillos, aunque también pueden afectar a las rodillas, hombros, talones, codos, cadera y columna (15). Dolor articular se focalizó en carpos, pequeñas articulaciones de las manos, tobillos y pies, con rigidez matutina articular de más de 1h¹⁶. Las articulaciones que presentaban dolor en la fase subaguda y crónica de la enfermedad fueron las de manos (84,2 %), rodillas (72,8 %) y tobillos (69,3 %); además de las articulaciones, la planta de los pies fue el sitio en el que más frecuentemente se presentó dolor (48,8 %)¹⁷. En caso de inflamaciones articulares severas se presenta enrojecimiento, hinchazón, tenosinovitis y limitación de movimiento, la cual puede llegar a ser incapacitante temporalmente¹⁵.

Cabe resaltar que para las comorbilidad o enfermedades preexistentes: 70% no contaban con hipertensión arterial, 54% contaba con diabetes mellitus II, 100% no contaba con cáncer, 75% otras enfermedades. El tratamiento más indicado para la enfermedad fue: 37% paracetamol 1 gr c/8h, 25% dipirona, 24% paracetamol 1g más dipirona, 8% otros e 6% hidratación. Con respecto a los fármacos adecuados para tratar la enfermedad, 127 (87,5%). Los estudiantes señalaron acetaminofén como el fármaco de elección para el tratamiento de la FCHIK, 14 (9,7%) estudiantes incluyeron combinaciones de acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y esteroides; cuatro (2,8%) mencionaron no saber cuál era el fármaco adecuado para tratar la FCHIK¹². Se menciona que no existe ningún antivírico específico para tratar la fiebre de chikungunya. El tratamiento consiste específicamente en aliviar los síntomas, entre ellos el dolor articular, con analgésicos antipiréticos. No hay comercializada ninguna vacuna contra el virus de la chikungunya (OMS). En oportunidades los esteroides sistémicos contribuyen en aliviar la sintomatología inflamatoria articular¹⁸. El tratamiento para el control de esta artropatía post chikungunya es complejo, contemplando la intervención de reumatólogo y el uso de medicamentos como cloroquina y metotrexato¹⁹. Hasta la fecha no existen drogas o medicamentos específicos que actúen contra el CHIKV. Los pacientes suelen ser tratados para aliviar los síntomas con drogas antiinflamatorias no esteroideas, o medicamentos para disminuir la fiebre y el dolor, como: ibuprofeno, naproxeno, acetaminofén o paracetamol. La ribavirina, 2 veces al día y por largos periodos, para los pacientes crónicos, parece ser marginalmente efectiva, y promueve una mejoría más rápida en las manifestaciones articulares¹⁵.

No se encontró asociación significativa entre sexo y las siguientes categorías de análisis: como fiebre (p=0,1587), zona de infección (p=0,897), días de evolución de la enfermedad (p=0,151), edema (p=0,101); sin embargo, se encontró asociación significativa entre días de evolución de la enfermedad y tratamiento para FCHIK (p<0,0001); como así también entre edad y sexo (p<0,013); duración del dolor y sexo ((p<0,001). No mostró asociación significativa entre las categorías de calificaciones ajustadas y el sexo de los encuestados (p=0,1808), lugar de origen de los encuestados (p=0,1854), y la disposición a participar en actividades de prevención de la enfermedad (p=0,3101) (13). La duración promedio de la artritis en mujeres fue 13,2 días y en hombres fue 49,3 días (p < 0,001)⁶. La diferencia entre sexos no fue significativa⁸.

El dolor articular en manos (p=0,017) y tobillos (p=0,001) y el dolor en la planta de los pies (p=0,002) fueron significativos en las mujeres¹⁷.

CONCLUSIÓN

Las características clínicas en los docentes generaron predisposición muy bien caracterizado e importantes consecuencias funcionales. Se observó con mayor predominio en el sexo femenino; comprometiendo principalmente grandes y pequeñas articulaciones de miembros inferiores. Sin embargo, los resultados muestran un compromiso funcional y de afectación en la calidad de vida, por lo que se requiere un enfoque terapéutico no solo farmacológica, sino también desde el punto de vista de rehabilitación y soporte social.

El diseño de nuestro estudio no permitió realizar inferencia en cuanto a la tasa de persistencia de síntomas articulares, sin embargo, permitió definir ciertas características clínicas y epidemiológicas por CHICV en la población docente.

Las limitaciones del estudio radican en su carácter transversal que no permitieron el seguimiento temporal. A pesar de las limitaciones de esta investigación logra describir las características clínicas, de compromiso funcional y de calidad de vida que sugieren que la evaluación de los sujetos de estudio y su enfoque terapéutico requiere un manejo multidisciplinario sino para el enfoque de rehabilitación física, laboral y de soporte social y familiar.

Con esta investigación también buscó cumplir con el tercer Objetivo de Desarrollo Sostenible donde la salud es esencial para el desarrollo; por ello, garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos es indispensable para que la población se encuentre sana para que funcione. Además, se pretendió llegar a la meta 3.3 para poder reducir la carga de las enfermedades transmisibles y especialmente en eliminar las enfermedades desatendidas; esto será posible gracias a los datos obtenidos de la investigación para ofrecer medidas preventivas al área de estudio para luego fomentar a la toda la sociedad. La enfermedad produce un fuerte impacto económico en gastos hospitalarios por tratamientos y requerimiento terapéutico, desarrollo de discapacidad por dolores persistentes en todas las articulaciones e inflamación crónica posterior a CHIK; y sobre todo trae consigo ausentismo laboral.

Se concluye que las características clínicas y epidemiológicas de los casos de chikungunya en docentes de educación superior fueron identificados como dolorosa, invalidante y que no existe tratamiento para paliar del dolor.