INTRODUCCION

El cáncer de páncreas es una enfermedad maligna letal que contribuye a más de 331.000 muertes al año¹. El adenocarcinoma ductal representa aproximadamente el 85% de las neoplasias malignas pancreáticas².

Por muchos años, la duodenopancreatectomía cefálica o cirugía de Whipple, ha sido el procedimiento quirúrgico electivo como tratamiento de los tumores del confluente bilioduodeno-pancreático y la patología benigna³, conllevando una importante morbilidad post operatoria asociada.

Se ha convertido en un método terapéutico preferido para tratar diversos tipos de enfermedades benignas y malignas de la región y la cabeza periampular del páncreas. Sin embargo, este procedimiento sigue siendo técnicamente difícil y se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad^4).

En nuestro país, existen reportes de duodenopancreatectomías cefálicas, realizadas años previos, en centros de referencia hospitalarios, con cifras de mortalidad entre 18,5% (5) y el 51,6%⁶.

Desafortunadamente, debido a la presentación tardía de la enfermedad, sólo entre el 15 y el 20 por ciento de los pacientes son candidatos para la pancreatectomía. El pronóstico del cáncer de páncreas es malo y, a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y la terapia adyuvante, los resultados a largo plazo son similares a la de otros cánceres comunes.

La mortalidad operatoria ha disminuido en los últimos años, llegando al 5%, e inclusive se han publicado series significativas con 0% de mortalidad en centros de referencia; sin embargo, la tasa de morbilidad continúa elevada oscilando entre 30 % y 50 % en algunas publicaciones⁷⁾ .

La complicación más frecuente como principal causa de morbimortalidad postoperatoria continúa siendo la fístula pancreática postoperatoria, con una tasa que se reporta entre el 5 y 40% seguido de la infección del sitio quirúrgico secundaria a abscesos intraabdominales y hemorragia.

Otras causas son la disrupción de la pancreatoyeyunostomía con la generación de colecciones o fístulas pancreáticas⁸.

La adquisición de infecciones nosocomiales, en especial aquellas relacionadas con la propia intervención quirúrgica, desencadenan una respuesta sistémica en ocasiones grave (sepsis grave, shock séptico), con el subsecuente fallo progresivo de órganos, constituyendo así, una de las principales causas de muerte en la unidad de cuidados críticos.

El objetivo del presente trabajo es describir las características clínicas de los pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica, e identificar los factores asociados a la mortalidad post operatoria en una unidad de Cuidados Intensivos, a fin de proponer estrategias de prevención de complicaciones de tipo quirúrgico y médico, con la consecuente reducción de la estancia hospitalaria y la tasa de mortalidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio analítico, retrospectivo, de corte transversal, de pacientes postoperados de duodenopancreatectomía cefálica, de ambos sexos, mayores de 18 años, ingresados a una unidad de Cuidados Intensivos, durante los meses de enero de 2022 a julio de 2023. Fueron incluidos todos los pacientes con diagnóstico enfermedad neoplásica pancreática, que hayan sido sometidos a cirugía de duodenopancreatectomía cefálica, y que en su post operatorio inmediato hayan ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos; fueron excluidos aquellos con fichas incompletas, y pacientes sometidos a otros tipos de cirugía. Los datos fueron recolectados a partir de las historias clínicas electrónicas de los pacientes; se utilizó un cuestionario formulado para tal fin, y los datos fueron trascriptos a una planilla Excel y posteriormente analizados con EPIINFO 7.0. Se utilizó estadística descriptiva y analítica. Las variables cualitativas fueron expresadas como frecuencias absolutas y porcentuales; y las cuantitativas como media y desvío estándar. Se utilizaron las pruebas de chi-cuadrado y la prueba U de Mann-Whitney para analizar las características de los participantes, y sus asociaciones correspondientes. Se consideró significativo un valor p≤ 0.05. El estudio se realizó respetando los principios éticos en investigación: beneficencia, no maleficencia, justicia y respeto a la autonomía. Entre las variables evaluadas se describen las características sociodemográficas (edad, sexo); el perfil clínico y los antecedentes patológicos personales (comorbilidades asociadas); variables de interés en UCI (SOFA, APACHE, días de internación en UTI, días de internación hospitalaria, requerimiento de Intubación orotraqueal IOT, dias de IOT, requerimiento de vasopresores), desenlace en UTI. Variables de interés quirúrgico: duración de la cirugía, complicaciones quirúrgicas (dehiscencia, sangrado, fistulas, infecciones del sitio quirúrgico); complicaciones clínicas (infecciones intrahospitalarias, sepsis, afectación renal).

RESULTADOS

Fueron incluidos 24 pacientes. La media de edad fue de 66 años (mín:35; Máx: 85; RIC: 59-77); 14 (58%) del sexo femenino, 10 (42%) del sexo masculino. Entre las comorbilidades, fueron más frecuentes: Hipertensión arterial 17 (71%), Diabetes Mellitus 26 (25%), Cardiopatía 3 (13%), y en menor medida enfermedades de próstata y tiroideas 2 (8%). Ocho (33%) pacientes eran conocidos portadores de tumores pancreáticos, y sólo uno (4%) portador de cáncer de colon. No se recogieron datos de pacientes portadores de EPOC, tabaquistas, obesidad, dislipidemias.

Entre las variables clínicas de interés en cuidados intensivos, la medición de SOFA al ingreso arrojó una media de 4; (mín:1; Máx: 11; DS:3); APACHE al ingreso: media de 15; (mín:6; Máx: 24; DS: 4). La media de internación en UTI fue de 6 días; (mín:1; Máx: 68; DS: 14), estancia hospitalaria (previo al ingreso en UCI) media de 28, (mín:5; Máx: 87; DS: 18).

No requirieron IOT 11 pacientes (45,83%), contrario a 13 pacientes que si lo hicieron; de entre ellos, la media de duración de IOT fue de 5 días; (mín:1; Máx: 18; DS:5).

De 16 pacientes no se registraron datos referentes a la duración de la cirugía; sin embargo, en los 8 restantes la duración media de la cirugía fue de 208 minutos (mín:125; Máx: 330; DS: 77).

En cuanto al desenlace, fueron dados de alta 19 (79%) pacientes, y se constataron 5 (21%) óbitos en forma mediata posterior a la cirugía.

La mayoría de los pacientes no presentaron complicaciones quirúrgicas significativas, sin embargo, entre las observadas se mencionan las infecciones del sitio quirúrgico en siete (29%) pacientes; un paciente presentó fistula pancreática; sólo uno requirió reintervención quirúrgica. No se objetivaron complicaciones como sangrado ni dehiscencia. Entre las complicaciones clínicas asociadas, diez pacientes presentaron procesos infecciosos, y de éstos, 5 representaban infecciones intrahospitalarias clínicas; ocho pacientes con diagnóstico de sepsis, entre los cuales fueron sin germen aislado cinco (45%) y con germen aislado tres (27%); con aislamiento de multirresistentes en todos los casos, uno de ellos además con aislamiento de funguemia a Cándida tropicalis. La mayoría no presento afectación renal; seis pacientes presentaron insuficiencia renal (cuatro de resorte médico, y dos con terapia de sustitución renal). No fue necesario el uso de vasopresores en forma inmediata posterior a la cirugía en la mayoría de los casos 14 (58,33%).

Realizando el análisis de los factores relacionados a la mortalidad, se encuentran asociados de forma significativa el uso de vasopresores (p=0,013), la insuficiencia renal aguda (p=0,009), la infección del sitio quirúrgico (p=0,023), y una media de SOFA estimada en 9 (p=0,0012).

DISCUSION

Se han observado un total de 24 pacientes sometidos a duodenopancreatectomia cefálica. Nuestros resultados coinciden con otras series, donde se muestra el predominio ligero del sexo femenino (58% en nuestro reporte) y una media de edad de 66 años^5,6,9.

Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial (71%), Diabetes Mellitus (25%), y cardiopatía (13%).

La medición de SOFA al ingreso arrojó una media de 4, APACHE al ingreso media de 15; y la media de internación en UTI fue de 6 días. 13 pacientes requirieron intubación orotraqueal y de éstos, la media de duración de IOT fue de 5 días. No se encontraron datos relacionados a mediciones en cuidados intensivos con la duodenopancreatectomia cefalica.

Se constató una mortalidad de 21% en forma mediata posterior a la cirugía. Estas cifras son bastante diferentes a las reportadas a nivel internacional, donde se publican datos con tasas menores al 5% inclusive^7,10. A nivel nacional, sin embargo, las cifras son coincidentes en gran medida con las presentadas en nuestro reporte^5,6,11. Cabe destacar que el presente trabajo reporta la mayor cantidad de procedimientos quirúrgicos en menor tiempo, con similares resultados.

Las complicaciones quirúrgicas no fueron significativas, sin embargo, de entre las observadas se encontraron a las infecciones del sitio quirúrgico como las más frecuentes (29%). Fueron asociados de forma significativa a la mortalidad el uso de vasopresores (p=0,013), la insuficiencia renal aguda (p=0,009), la infección del sitio quirúrgico (p=0,023), y una media de SOFA estimada en 9 (p=0,0012). No encontramos publicaciones a nivel nacional que refieran estas asociaciones, en parte probablemente Estos desenlaces obtenidos obligan a mejorar la técnica quirúrgica, a prevenir complicaciones postoperatorias y, en consecuencia, reducir la mortalidad asociada con el procedimiento.

Entre las debilidades del estudio se mencionan la limitación de pacientes quirúrgicos, por lo que no se pudo realizar el tamaño de muestra, y la recolección por lo tanto fue por casos consecutivos. Se menciona como fortaleza del mismo, que no se encontraron datos publicados a nivel nacional, que evalúen la asociación de los criterios utilizados frecuentemente en UTI como predictores de mortalidad, y otras variables, que arrojaron resultados significativos, en este estudio.

CONCLUSIÓN

Los resultados planteados obligan a mejorar en forma multidisplinaria el manejo de los pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica, siendo fundamental el diagnóstico precoz de pacientes con enfermedades oncológicas, como también la prevención de infecciones del sitio quirúrgico como complicación más frecuentemente asociada a la morbimortalidad.